Do konce roku by měl ministr zdravotnictví Adam Vojtěch předložit návrh zákona o elektronickém zdravotnictví. Česká republika sice v oblasti eHealth značně pokročila zavedením elektronického receptu a lékového záznamu, nicméně na komplexní a systémové řešení eHealth stále čeká. O současném stavu a budoucnosti digitalizace českého zdravotnictví jsme si povídali se senátorem a místopředsedou Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku Peterem Kolibou (nestraník za ANO), který se tématu dlouhodobě věnuje. Došlo však i na další horká témata jako financování českého zdravotnictví, DRG Restart či lékařská selhání.
V minulosti jste se k elektronizaci zdravotnictví v ČR vyjadřoval kriticky. Jak hodnotíte současný stav?
Bylo to hlavně díky negativní zkušenosti s projektem IZIP. Proto jsem k tématu inicioval několik veřejných slyšení a kulatých stolů. Od té doby jde vývoj pozitivním směrem, jak můžeme vidět na příkladu elektronického receptu nebo aktuálně lékového záznamu, který by měl zabránit duplicitám a negativním interakcím léků. To vnímám jako velmi pozitivní krok. A jsem rád, že lékárníkům zůstala možnost nahlížet do preskripce, protože oni o vlastnostech léku a možných vzájemných interakcích a inkompatibilitách ví často daleko více než samotní lékaři.
Co je třeba zlepšit?
Obecně se elektronizace rozvíjí dobře, většina lékařů, ambulancí a také všechny nemocnice již nějaký IT systém používají. Dost ale zaostáváme v oblasti sdílení dat. Podle mne bychom to měli řešit v rámci zdravotnictví samostatně a nečekat na eGoverment a zavedení elektronického občanského průkazu pro všechny občany, což může trvat ještě deset let. Již teď bychom měli zavést elektronickou identifikační kartu zdravotnického pracovníka, kde budou informace o jeho vzdělání, atestacích, specializaci a kompetencích apod. Pacientům by identifikační data, případně aktuální důležité zdravotní záznamy, měla nahrát pojišťovna na jejich průkaz pojištěnce, čímž by se zabránilo například duplicitním laboratorním vyšetřením apod. Někteří, hlavně ti starší, pacienti nejsou schopni dobře popsat svoji anamnézu a léky, které užívají. Takto to úspěšně funguje v Estonsku, Portugalsku či na Taiwanu a dalších zemích.
Ministerstvo zdravotnictví v současné době dokončuje zákon o eHealth. Mělo by si tedy ještě vzít poučení z úspěšného, jak říkáte, fungování e-receptu? Tedy že výměna dat by měla probíhat mezi poskytovateli a nějakou odpovědnou centrální autoritou? A pokud ano, jaká by to měla být – ministerstvo, ÚZIS nebo soukromý správce?
Odpovědnost za správu dokumentace náleží jednoznačně státu. Ten má garantovat, že nebude možné anonymně nahlížet do zdravotního záznamu pacienta a že při centrálním sběru dat týkajících se zdravotního stavu občanů ČR budou údaje anonymizované. To, co se připravuje v zákoně o eHealth, je podle mne přijatelné. A je to nezbytný krok pro další rozvoj systému, který by měl směřovat ke sdílení aktuálních dat – laboratorních, RTG či jiných pomocných vyšetření. Sám teď nedokážu úplně říct, jak by to mělo vypadat, ale je to žádoucí. Zamezilo by to duplicitním vyšetřením, zkvalitnilo péči o pacienta a v konečném důsledku vedlo k značné ekonomické i ekologické úspoře. Dokumentaci by nebylo nutné vést také v písemné podobě, jak je tomu v současnosti. Muselo by se to řádně ukotvit v legislativě, aby nedocházelo ke zneužití dat, i když to riziko je podle mého názoru malé.
Projekt eGovernmentu i digitalizace zdravotnictví mají vlastní harmonogramy. Jsou podle Vás časově přijatelné?
Kroky vládního zmocněnce pro IT a digitalizaci Vladimíra Dzurilly podporuji. Snažil jsem se ho ale přesvědčit, že ve zdravotnictví by mělo postupovat rychleji a že by tomu pomohlo právě zavedení karty elektronické identity zdravotnického pracovníka. Bohužel to nebylo přijato a čeká se, až budou mít všichni e-občanku s čipem.
Česká lékařská komora (ČLK) je zatím k procesu digitalizace spíše vlažná….
ČLK jako stavovská organizace má v systému své nezastupitelné místo a její práce si vážím. Pravdou ovšem také je, že k e-receptu a elektronizaci vůbec se postavila spíše negativně. Dnes však již nelze argumentovat tím, že starší lékaři nemají počítače. Pokud dnes lékař nevyužívá internet, tak to je jako by v podstatě nevykonával povolání lékaře, nedělal by to dobře. Nástup nových informací je tak rychlý, že nestačí vzdělání získané před třiceti nebo čtyřiceti lety. Lékař se musí neustále vzdělávat, k čemuž slouží také internet.
Některé země jako Rakousko, Německo či Švédsko začaly hodně podporovat telemedicínu. Nemohla by to být inspirace i pro ČR? Z hlediska úspory fyzických návštěv u lékaře, peněz zdravotních pojišťoven a také komfortu pacienta?
Telemedicínu určitě vítám. I když lidský prvek je v určitých situacích nenahraditelný. Nicméně zásadní význam má pro země s velkými vzdálenostmi jako Švédsko nebo státy s výškovými rozdíly jako Rakousko. To v ČR zase takový problém není. Také to nepůjde bez větší míry elektronizace, i když určitou formou telemedicíny je v podstatě také e-recept, který může šetřit čas i dopravu. Existují také konzultace přes emaily nebo různé online poradny. Důležitým prvkem je motivace – pro pacienta i lékaře. Nejsem zastáncem třicetikorunového poplatku, který byl nesystémový, ale jako určitý regulační mechanismus fungoval, zejména co se týče návštěv u praktických lékařů.
Připravuje se také oficiální informační portál garantovaný ministerstvem zdravotnictví. Tento portál by měl být informačním kanálem, kde by pacienti mohli v dnešní době fake news filtrovat nepravdivé až škodlivé informace a lépe se zorientovat. Ministerstvo prý již něco takového připravuje. To by byl velice užitečný nástroj.
Ministr Vojtěch postupuje racionálně
Jak hodnotíte situaci kolem nové úhradové vyhlášky? Opravdu je české zdravotnictví na pokraji kolapsu, jak tvrdí krizový štáb?
Ministr Vojtěch k tomu podle mne přistupuje zcela racionálně. Také bych se neklonil k rozpuštění všech rezerv zdravotních pojišťoven. Jakmile ty peníze dáme příští rok, budou se vyžadovat i nadále. V tom je třeba opatrnosti. Nemyslím si, že by peníze skončily někde v černé díře, ale zdravotnictví spotřebuje tolik peněz, kolik dostane. To množství nemůže být nekonečné. A v budoucnu může být financování v daleko větším ohrožení. Teď není dostupnost zdravotní péče v žádném případě ohrožena. Ještě bych rád zdůraznil, že navýšení, ke kterému v poslední době došlo, je tak razantní jako nikdy v minulosti.
Očekáváte, že dojde k zpřehlednění finančních toků ve zdravotnictví po zavedení DRG Restart?
Rozhodně ano. Nové DRG vnímám jako pozitivní a nezbytný krok. Financování podle závažnosti daného výkonu a počtu výkonů se ukazuje jako nejvhodnější, a to nejen u nás. Je to racionálnější než financování podle lůžkodnů, kdy se pacienti uměle drželi na lůžkách, aby oddělení mělo lepší finanční příjem. Ale celá řada původních DRG výkonů se dělala zcela formálně a neodpovídalo to realitě. Nové DRG by mělo přinést pravdivou informaci o skutečných nákladech na daný výkon. Podle mých informací poběží oba DRG systémy příští rok paralelně s tím, že po roce dojde k vyhodnocení. Ukazuje se, že v některých nemocnicích nechybí peníze, ale spíše jejich racionální použití. DRG Restart donutí vedení nemocnic k racionálním opatřením, což ve finále povede ke zkvalitnění zdravotní péče.
Co když DRG Restart přivede některé nemocnice do problémů? Mají pak pro sebe hledat novou roli v rámci systému?
Je trochu problematické, že v ČR máme několik typů nemocnic. Státní, což jsou většinou fakultní nemocnice a ústavy, dále krajské, městské a soukromé nemocnice. Je potřeba, aby spolu lépe komunikovaly a koordinovaly svou činnost v rámci systému. Ale myslím, že ekonomický nástroj jako DRG Restart do určité míry ukáže jejich reálné náklady a efektivitu. A možná se ukáže, že některé soukromé nemocnice jsou efektivnější než třeba ty krajské. Nebo naopak.
V posledních dvou dohodovacích řízeních se prostředky rozdělily víceméně rovnoměrně mezi všechny segmenty péče. Měl by být tento princip spravedlnosti zůstat zachován i nadále?
Určitě ano. Přece jen ale došlo trochu k převážení financování ve prospěch lůžkové péče, což je dáno i tím, že poslední ministři byli ředitelé velkých fakultních nemocnic. Vím, že v celé řadě nemocnic není lůžek dostatek, ale to je pak také otázka racionálního rozdělení na lůžka akutní a následné péče. To bude systém DRG také upravovat, i když jiným způsobem. Teď by se financování mělo více narovnat také ve prospěch ambulantní, a hlavně specializované ambulantní péče. Ale i u ambulantních specialistů je třeba postupy racionalizovat a diferencovat financování nejenom podle počtu výkonů, ale také z hlediska kvality poskytované péče.
Pacient a nemocnice je jako David a Goliáš
Jak by mělo hodnocení kvality probíhat?
Je to velice obtížný proces. Nastavení parametrů, a hlavně způsobů hodnocení jednotlivých zdravotnických zařízení musí být komplexní. Hodnocení by měl být jakýsi audit, jehož součástí by mělo být také hodnocení kvality poskytované péče pacienty. Uvítal bych nezávislého, vysoce profesionálního auditora, který by posuzoval a do určité míry koordinoval akreditaci zdravotnických pracovníků a pracovišť, a to také i z hlediska jejich potřebnosti. Finanční prostředky by se pak rozdělovaly akreditovaným pracovištím. Tím by se do určité míry dosáhla proporcionalita poskytovatelů zdravotní péče v rámci celé ČR. Takhle to funguje například na Taiwanu. Nezávislý auditor se tam vždy vybírá ve výběrovém mezi více organizacemi. I my máme několik auditních organizací, vybrala by se vždy ta nejlepší, která by splnila dané podmínky a zodpovídala by se ministerstvu, pro které by to mohlo být i jakýmsi nástrojem pro koordinaci zdravotní péče. Vždyť v současné době ministerstvo nemá žádný dosah na fungování řady nemocnic, pouze nepřímý vliv. Nemá pak ani možnost přímé intervence v případech nešťastných pochybení jako teď v Pardubicích.
Když už jste zmínil pardubickou nemocnici, jak hodnotíte jako lékař a politik tato pochybení (lékaři nepodali včas novorozenci antibiotika, díky čemuž bude mít trvalé následky, stejně jako chlapec, který v květnu 2017 po operaci mandlí silně krvácel a upadnul do vigilního kómatu – pozn.red.)?
Je to tragédie. Obzvláště u toho staršího případu jsem se ve své profesionální praxi nikdy s ničím s podobným nesetkal. Je to příklad absolutní lidské arogance a lhostejnosti, která je neomluvitelná. Tady nejde jenom o profesionální selhání lékaře, ale o selhání lidskosti a odpovědnosti osob, které se na tom podíleli. Projít kolem krvácejícího dítěte, aniž bych udělal vše pro jeho záchranu, je pro mne nepřijatelné. Je to do určité míry projev snižování etické úrovně, morálky a zodpovědnosti lékařské profese jako takové. Měl by se na to klást velký důraz i na lékařských fakultách. Vysoký společenský kredit lékaře by neměl být znevažován. Bohužel problémy některých lékařských fakult, například aktuálně na Lékařské fakultě v Ostravě (tématu jsme se věnovali v tomto rozhovoru – pozn.red.), k tomu nepřispívají.
Jedná se o osobní pochybení jedince nebo to ukazuje i na chyby v manažerském vedení nemocnice?
Sám jsem se setkal s případy, kdy došlo k pochybení zdravotnického personálu a poškozený pacient nebyl díky šikovným právníkům náležitě odškodněn. To je špatně. Pacient a nemocnice, to je takový David a Goliáš. Pacient musí mít respekt a úctu ze strany lékařů i vedení nemocnice, které však bohužel častěji více zajímá ekonomická stránka. Vedení by ale mělo své zaměstnance vést k tomu, aby na prvním místě byla ta lidská stránka. Pacienti sice někdy sami vytváří konfliktní situace, to však neopravňuje nemocnice k přehlíživému přístupu. Myslím, že vedení pardubické nemocnice k tomu takto od začátku přistupovalo špatně. Bohužel je to běžná praxe i jinde.
Není bagatelizace problému předpokladem pro další selhání?
Je. Neodpustitelné na tom je, že se všemu dalo předejít. A postrádal jsem osobní lítost a jakési morální uvědomění si toho, jakou tragédii ti lékaři a také vedení nemocnice vlastně způsobili.
Pluralita našich zdravotních pojišťoven je trochu iluzorní
Vraťme se zpátky k úhradám a efektivitě systému. Měly by se zohledňovat i takové věci jako prostor pro snižování počtu dní na akutním lůžku a počtu akutních lůžek celkově, větší uplatnění jednodenní chirurgie, větší specializace u těžších případů ambulantní sféry, u privátní péče pak větší kompetence pro praktiky?
Náš systém je dost konzervativní. Zavádění postupů jednodenní chirurgie, případně zkrácené akutní péče a dostupnosti zdravotní péče je velice obtížné diferencovat. V zásadě každý případ, který přijde na pohotovost, může a nemusí být závažný. A je obtížné za to nějakým způsobem postihovat pacienta. Máme vysoký počet návštěv praktických lékařů a hlavně specialistů. To celý systém výrazně prodražuje. Je třeba analyzovat, zda využívání specialistů je záležitostí alibismu praktiků nebo je to skutečně potřeba. Chybí ale nástroje hodnocení poskytované péče.
Měl by praktický lékař hrát v systému větší roli?
Ano, ale je obtížné nastavit hranici. Měli bychom také zvýšit kompetence zdravotnickým pracovníkům – nelékařům, kteří mají vysokoškolské vzdělání. Úprava systému je potřeba, ale za účasti všech, kterých se tento proces týká – ČLK, pacientů, ministerstva a dalších. Modelů je v Evropě více. Národní zdravotnický systém ve Velké Británii ekonomicky sice funguje, ale kvalita péče je problematická. Zajímavé to mají ve Španělsku. Jde o kombinaci státních zařízení, kde se péče hradí z veřejného zdravotního pojištění a bez doplatku pacienta, včetně asistované reprodukce, ale za cenu dlouhých až několikaměsíčních čekacích lhůt na odborné vyšetření, a soukromých zařízení, kde se nečeká, ale péči je třeba zaplatit. V hotovosti nebo ze soukromého připojištění. Některé firmy nabízejí jako benefit právě toto soukromé pojištění. Naše forma veřejného zdravotního pojištění je trochu iluzorní. Máme sice sedm pojišťoven, ale všechny poskytují stejné služby.
Naše zdravotní pojišťovny by určitě uvítaly, kdyby mohly více fungovat na principu různých produktů připojištění, to ale není legislativně možné.
Ani legislativně, ani funkčně.
Protože není politická vůle. Vidíte zde jako politik prostor k nějakému vývoji?
To závisí na dalším politickém směřování. Jestli bude více levicové nebo pravicové. Na druhou stranu veřejnost vždy velice citlivě reaguje na jakékoliv omezování dostupnosti zdravotní péče. Takže všechny politické strany jsou v tomto ohledu velice opatrné.
Jde spíš o to, jak přivést do systému více prostředků. ČR má jeden z nejnižších podílů soukromých peněz ve zdravotnictví. A přitom ve srovnání s ostatními zeměmi dáváme na zdravotnictví méně.
To je pravda. I když jsme měli třicetikorunový poplatek, měli jsme nejnižší spoluúčast pacienta v rámci EU. Větší míra spoluúčasti je podle mne na místě a ekonomická situace by to umožňovala, a to i například formou připojištění. A měla by mít i motivační charakter, zohledňovat, co si pacient způsobí svým špatným životním stylem nebo nedodržením léčebného režimu. Obtížně se to ale definuje. Zásadní také je, že jsme již dříve sami odmítli zdravotní péči rozdělit na standardní a nadstandardní. To si vyžaduje definici zbytné a nezbytné zdravotní péče, a to je problém. Mělo by se to ale udělat. To pomůže zajistit péči pacientům, kteří ji skutečně potřebují, a zabrání jejímu nadužívání či zneužívání.
Na závěr našeho rozhovoru se ještě dotkněme tématu vzdělávání zdravotnických pracovníků, které je v poslední době terčem kritiky. Jak to vnímáte Vy?
Vzdělávání je klíčové. Pregraduální příprava stejně jako výchova lékaře v praxi ještě před atestací. Podle některých by atestace měla být už jen jakýmsi společenským pohovorem a hlavním garantem přípravy lékaře by měl být jeho školitel. Ale já znám pracoviště, kde je 17 neatestovaných lékařů, více než těch atestovaných, takže model, že každý „školenec“ (neatestovaný lékař) by měl mít svého garanta (školitele) je naprosto ignorován. O to větší problém to je na klinice, která je součástí fakultní nemocnice a měla by jít příkladem.
Co s tím?
Systém by se měl změnit směrem k větší angažovanosti školitele i školence. Stejně jako odměňování. Rezidenční místa nefungují. Stává se, že zaměstnavatel vás přijme na méně placené místo neatestovaného lékaře a přidělí vám vedoucího pracoviště, který se ale zcela nezodpovědně vzdálí i na několik měsíců na dlouhodobý zahraniční pobyt. To je neodpustitelné. A bohužel se s tím nic dělá a vědomě se to toleruje. Pak to může vést k tragickým případům jako byl ten v Pardubicích. Chybí osobní odpovědnost a kontinuita ve vzdělávání. To také souvisí i s problémem stárnutí lékařů, brzy budou chybět lékaři se zkušenostmi z dlouholeté praxe. Na to je třeba upozorňovat a hlavně to systémově řešit. Nesmí chybět respekt, úcta a pokora v práci každého lékaře a zdravotnického pracovníka. Je to poslání, ne jenom povolání…
Helena Sedláčková
Docent Peter Koliba vystudoval všeobecné lékařství na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci. V letech 1994-2007 působil jako přednosta Porodnicko-gynekologické kliniky FN v Ostravě. Podílel se na akreditaci tamní Lékařské fakulty, kde byl v letech 2017 – 2019 garantem v oboru porodní asistentka. V současnosti pracuje jako lékař-gynekolog v ambulanci v Ostravě-Porubě. V roce 2014 byl zvolen senátorem za obvod Ostrava-město jako nestraník za ANO, je místopředsedou Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku. Publikoval více než 150 odborných článků a několik monografií.
