Omezit používání restriktivních opatření, zlepšovat prostředí psychiatrických nemocnic včetně zvyšování soukromí pro pacienty či idividualizace poskytované péče – to jsou některé z cílů, které se ministerstvo zdravotnictví snaží prosazovat v rámci reformy péče o duševní zdraví. Letos už proto proběhla školení omezování restriktivních opatření ve vybraných nemocnicích, vzdělávání pracovníků v psychiatrii by měl podpořit také včera spuštěný projekt e-trainingu. Kvalitu ve službách zaměřených na duševní zdraví už také začínají sledovat manažeři kvality, kteří by v nemocnicích měli dohlížet také na dodržování lidských práv. Zároveň ministerstvo zdravotnictví domluvilo s ministerstvem financí, že na humanizaci prostředí psychiatrických nemocnic poputuje sto milionů korun. Segment by navíc v příštím roce měly více podpořit v úhradách i zdravotní pojišťovny.
„Jedním z principů reformy je deinstitucionalizace, tedy přesun těžiště péče z psychiatrických nemocnic do komunitních center. Psychiatrické nemocnice ale stále v systému v následujícím období budou, a my se musíme zaměřit na to, jak kultivovat poskytovanou péči. Víme, že tento segment byl výrazně zanedbán jak z hlediska financování, tak z hlediska personálního. Nemocnice jsou často v ne úplně utěšeném stavu, máme tu nemocnice, kde je osm pacientů na pokoji. To je něco, co chceme změnit,“ uvádí ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.
Zpětnou vazbu v oblasti dodržování lidských práv už 14 let poskytuje kancelář ombudsmana, která systematicky navštěvuje místa, kde lidé bývají omezováni na svobodě. „Cílem monitoringu je prevence špatného zacházení. Můžeme hodnotit období delší než deset let, a když jsme tehdy vkročili do velkých psychiatrických nemocnic, cítili jsme, že lidská práva jsou tu koncept poněkud cizorodý. Před deseti lety se zaváděly akreditační systémy, takže kvalita byla známa, ale lidská práva bylo něco, s čím se příliš nepracovalo. V průběhu deseti let jsme přinášeli případy, kdy byly omezovací prostředky použity v rozporu s předpisy, čas od času konstatujeme špatné zacházení, mapujeme excesy a systémově podmíněné problémy. Téma nemělo mnoho pozornosti, ale v poslední době se to začalo pomalu měnit,“ konstatuje Marie Lukasová z kanceláře ombudsmanky.
Ministerstvo totiž v posledních dvou letech intenzivně spolupracuje se Světovou zdravotnickou organizací (WHO), aby péči zkvalitňovalo a humanizovalo. V psychiatrických nemocnicích tak byla podle metodického nástroje WHO QualityRights toolkit zmapována kvalita péče a také soulad s Úmluvou o právech osob se zdravotním postižením. Zároveň v těchto nemocnicích začali působit manažeři kvality, kteří nyní dostávají do ruky českou verzi metodických materiálů k podpoře implementace změn v této oblasti (v nejbližších dnech by měla být zveřejněna na webu www.reformapsychiatrie.cz).
„Manažeři kvality jsou dnes součástí psychiatrických nemocnic a byli Světovou zdravotnickou organizací vyškoleni k naplňování lidských práv. Další manažeři kvality působí v jednotlivých krajích ČR a zaměřují se na metodickou podporu dalších služeb v oblasti duševního zdraví. Pokud jde o příklady zvyšování kvality péče, které se již dějí v reálné praxi na základě debaty s odborníky z WHO, jde o zavádění krizových plánů při používání deeskalačních technik, tedy řešení krizových situací jinou formou než použitím omezovacího prostředku. Snažíme se zavádět nová pravidla a léčebné řády, abychom co nejméně omezovali pacienty – nově tak například budou moci pacienti používat mobilní telefon v průběhu celého dne, což nebylo běžné. Jsou tam různé plány zotavení, zavádění cvičných bytů či stavebně-technické úpravy na odděleních, kdy chceme snižovat počty lůžek a zvyšovat soukromí,“ načrtává ministr Vojtěch.
Podle něj jde často pouze o jednoduchá opatření, jako jsou zástěny v koupelnách či paravány v ložnicích, která nejsou finančně náročná. Úpravami by mělo projít i pracovní oblečení personálu a v nemocnicích by měly být vyčleněny místnosti, kde se budou moci pacienti v soukromí setkat s rodinou nebo svými právními zástupci.
Menší počet pacientů umožní individuálnější přístup
Dobrou zprávou je, že se s ministerstvem financí povedlo vyjednat sto milionů pro psychiatrické nemocnice právě na humanizaci prostředí. „Podařilo se nám přesvědčit ministerstvo financí, což je trochu průlom, že má smysl dát peníze na psychiatrii. Dohodli jsme se, že bude ze státního rozpočtu sto milionů korun dedikováno na humanizaci psychiatrických nemocnic. Aktuálně probíhá alokace. Jsme také dohodnuti, že se v příštím roce psychiatrickým nemocnicím výrazně zvýší úhrady. To je další pozitivní věc – zdravotní pojišťovny reflektují, že tu máme nějakou psychiatrii, že jde o obor podfinancovaný a je třeba to změnit,“ shrnuje ministr.
Příkladem psychiatrické nemocnice, která se snaží zvyšovat kvalitu péče a zohledňovat lidská práva, jsou Horní Beřkovice. Tamní zařízení přitom prošlo monitoringem WHO před rokem. „Výsledná hodnotící zpráva je od té doby vodítkem pro vedení naší nemocnice pro realizaci nápravných opatření. Hned na začátku jsme si uvědomili, že některá opatření jsme schopni realizovat bez hlubšího porozumění personálu nemocnice. Těmi jsme začali,“ přibližuje manažer kvality PN Horní Beřkovice Marek Procházka. Šlo například o zlepšování životních podmínek pacientů na odděleních v podobě klimatizací, větráků či žaluzií, nebo zvyšování soukromí, kdy byly odinstalovány bezpečnostní kamery na místech, kde nejsou nezbytně nutné, a naopak v koupelnách přibyly zástěny. Další opatření jsou zahrnuta v plánech oprav pro příští rok.
Oblastí, kde již je třeba alespoň částečné porozumění personálu, je intenzivnější spolupráce s komunitou. Na většinu oddělení nemocnice tak denně docházejí pracovníci komunitních služeb, kteří pomáhají plánovat propuštění pacientů.
„Třetí oblast vyžaduje hlubší porozumění personálu dané tematice. Řada opatření pro zvyšování kvality klade zvýšené nároky na personál. Je tu princip individualizace péče, kdy by pracovníci měli pracovat spíše s individuálními pacienty než se skupinami, což vytváří časové nároky. Jde také o individualizaci omezení pacientů – nemůžeme všem sebrat mobilní telefon, protože by se jeden mohl oběsit na šňůře od nabíječky. To ale obnáší obrovské nároky na změny v systému chodu oddělení,“ vysvětluje Marek Procházka s tím, že celá škála opatření vyžaduje od personálu takřka paradigmatickou změnu přístupu.
V Horních Beřkovicích a dalších třech nemocnicích, PN Bohnice, Opava a na psychiatrickém oddělení nemocnice v Českých Budějovicích, proto proběhly vzdělávací programy a konzultační návštěvy ohledně prevence užití omezovacích prostředků. „Na základě provedeného monitoringu víme, že omezovací prostředky byly v psychiatrických nemocnicích v České republice hodně využívány,“ přiznává ministr Vojtěch.
„Každý poskytovatel říká, že chce usilovat o kvalitu, ale zároveň říká, že bojuje se stigmatem, nechce o věcech mluvit příliš veřejně, protože to uškodí pověsti nemocnice, a má zásadní limit v personálních podmínkách a know-how. Veřejná ochránkyně práv tak v poslední době dává najevo, že bez koncepčního přístupu ministerstva zdravotnictví v této oblasti nelze dosáhnout zásadních systémových změn v metodickém vedení, vzdělávání či odbourávání restrikcí. Ještě před dvěma, třemi lety jsem si přitom neuměla představit, že se bude konat seminář, kde se budou všichni vážně bavit o tom, že budou poskytovatelé systematicky pracovat na snižování výskytu omezovacích prostředků. To se dnes na dobrovolní bázi děje a má to podporu ministerstva,“ doplňuje Lukasová.
Jak už ale bylo nastíněno výše, omezování restriktivních opatření je personálně náročné – což je v dnešní době velký problém. Řešením je částečně deinstitucionalizace, která převede část pacientů z nemocnic do komunity. Už dnes přitom dochází ke snižování počtu lůžek. „Snížení kapacity jednotlivých lůžkových oddělení nám umožňuje provádět za stávajícího počtu personálu intenzivnější péči. Jdeme také cestou otevírání se spolupráci s lidmi z komunitních služeb, kteří mohou přispět k lepší kvalitě poskytovaných služeb,“ vysvětluje ředitel PB Bohnice Martin Hollý.
Vzdělávání bez kapacitních omezení
Zmíněná školení na snižování restrikčních opatření jsou součástí pilotního projektu, který by se měl v budoucnu rozšířit i do dalších psychiatrických nemocnic. „Věřím, že projekt kontinuálně udržíme a v rámci našich možností najdeme cesty, jak používání restrikcí nadále snižovat,“ dodává Procházka.
Protože má ale vzdělávání „face-to-face“ omezené kapacity, vzniklo nyní elektronické vzdělávání zaměřené na dodržování práv pacientů, které je poskytováno zdarma. E-training je určen všem profesionálům od lékařů po sociální pracovníky, ale i samotným pacientům či jejich rodinným příslušníkům.
„Nejnovější nástroj, který nyní představujeme, je e-training. Všechny nástroje, které jsme vytvořili do té doby, byly založeny na bázi face-to-face, při níž je během jednoho workshopu nebo konference možno zapojit jen omezený okruh lidí. E-training má potenciál zahrnout mnohem více posluchačů. Jde o on-line portál, který ze zabývá mnoha základními problémy dotýkajícími se duševního zdraví, psychosociální disability a lidských práv,“ uvádí Daniel Chisholm z regionální kanceláře WHO pro Evropu.
V rámci e-trainingu mohou uživatelé získávat vědomosti formou videí v testovat své znalosti formou kvízů. Ministerstvo by uvítalo, aby vzdělávací program absolvovali všichni zaměstnanci psychiatrických zařízení zřizovaných ministerstvem, a stálo by i o to, aby byl zahrnut do profesní přípravy zdravotních i sociálních pracovníků. Absolventi po absolvování kurzu získají certifikát vzdělávacího programu WHO.
Michaela Koubová
