Chronické srdeční selhání je choroba, která má navzdory mizernému povědomí veřejnosti (podrobněji jsme psali zde) nedobrou prognózu: do pěti let od diagnózy umírá 40 až 50 procent pacientů. Výsledky péče o nemocné, jichž máme v Česku několik set tisíc, ovšem může zlepšit komplexní program zahrnující mimo jiné trojstupňovou síť center. Zatímco však sekundární a terciální centra máme dnes v praxi plus minus ustavená, primární centra, která by přitom měla v rámci této struktury pečovat o nejvíce pacientů, chybí. Úkolem odborné společnosti by tak nyní mělo být jasné definování, jak mají tato centra vypadat a o které pacienty budou pečovat. Zároveň je na místě nastavit spolupráci s praktickými lékaři tak, aby zejména ti v odlehlých oblastech dokázali udělat základní diagnostiku a do center zbytečně neposílali pacienty, kteří tam nepatří. Tématu se věnoval Kulatý stůl Zdravotnického deníku s názvem Srdeční selhání – nebezpečnější než onkologická onemocnění, který se konal 17. října v Ostravě.
Lékaři dnes mají k dispozici řadu léčebných metod, jak s chronickým srdečním selháním bojovat. K tomu, aby se prodlužovalo přežití a zvyšovala se kvalita života pacientů, je ale vedle moderních terapií potřeba ještě něco: totiž spolupráce všech dotčených odborníků a vhodně nastavená organizace péče. „Disease management program je specializovaný a strukturalizovaný program, který vede ke zlepšení péče o pacienty se srdečním selháním a prostřednictvím celé řady instrumentů zlepšuje jejich přežívání i kvalitu života. Je to i záležitost, která je ekonomicky benefitní, protože když nemocné udržíme v dobrém klinickém stavu, nezatěžujeme jak sociální, tak zdravotní systém,“ načrtává místopředseda pracovní skupiny chorob myokardu a perikardu a člen výboru České asociace srdečního selhání docent Jan Krejčí.
Disease management program se dnes daří nejlépe aplikovat v severských zemích, kde je jím pokryto 80 procent území. Na výsledcích péče a mortalitě se přitom silně podepisuje to, zda mají pacienti správně nadávkované vhodné léky. „Ukazuje se, že v zemích, kde je disease management program zavedený, je skupina s optimální aplikací terapie největší a její prognóza je lepší než v zemích, kde program zatím stále chybí nebo je dodržován v malém počtu nemocnic,“ poukazuje docent Krejčí.
Důležitou součástí disease management programu je budování hierarchické sítě center pro srdeční selhání s navazující spoluprací v periferiích. Podle Krejčího by zároveň měl být v systému odborník – specialista na srdeční selhání, který bude péči koordinovat. „Srdeční selhání integruje roli celé řady subspecializací, ať už kardiologických nebo nekardiologických. Vždy tam musí být člověk, který bude mít koordinující roli, aby se péče netříštila, prostředky byly ekonomicky využívány a maximalizoval se benefit pro pacienta,“ doplňuje Jan Krejčí.
Třístupňový systém center
Jak by síť center měla vypadat? Terciální, nejvíce specializované centrum koncentruje nejmodernější léčbu. V České republice nyní máme dvě taková centra – v Praze v IKEM a na Moravě ve FN u sv. Anny v Brně. V těchto zařízeních se provádějí transplantace, mají specializované oddělení zaměřené na srdeční selhání a speciální ambulanci pro pacienty po transplantacích nebo implantacích LVAD (tj. levostranné srdeční podpory). Provádí se tu srdeční biopsie, sledují se pacienti se vzácnými srdečními poruchami a řeší se speciální problémy pacientů po transplantacích či implantaci srdeční podpory. Tato centra přitom mají hlavně mladší pacienty – transplantace jsou v tomto případě nastaveny do 65 let a mechanické srdeční podpory do 70 let. Například brněnské centrum tak má v evidenci kolem dvou tisíc lidí se srdečním selháním a po transplantaci, které vídá jednou či dvakrát ročně.
Pacienty do terciálního centra referují sekundární centra vybavená ambulancí na srdeční selhání (dnes tuto roli zastávají kardiocentra). „My bychom všechny složitější pacienty sami nezvládli, proto je důležitá složka sekundárních center. Jde o jakýsi filtr s tím, že sekundární centrum je schopno se postarat i o pacienty nejspeciálnější, například po transplantaci srdce, kde se ale nejedná o rejekci, ale třeba o běžné interní komplikace, jako je infekce. Zvládne se také postarat o starší pacienty, kteří nejsou vhodní k transplantaci, ale budou na pumpách. Sekundární centra tak budou mít velký význam v tom, aby se nezahltilo terciální centrum,“ vysvětluje přednostka I. interní kardioangiologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny, předsedkyně pracovní skupiny kardiovaskulární farmakoterapie a členka výboru České asociace srdečního selhání profesorka Lenka Špinarová.
V tuto chvíli má přitom brněnské terciální centrum navázanou spolupráci s centrem v Olomouci, Ostravě a také v Baťově nemocnici ve Zlíně. Vedle referování pacientů k transplantacím či LVAD by tato centra měla zajišťovat nadstavbovou diagnostiku, jako jsou intervenční vyšetření, CT či MRI, dále provádět implantace kardiostimulátorů a kardioverter-defibrilátorů či resynchronizační terapii.
Do sekundárních center by se pacienti měli dostávat od ambulantních kardiologů a z okresních nemocnic. „Snažíme se, aby pacienti z periferních ambulancí prošli centrem de facto téměř všichni, ale zase je vracíme zpátky. Komplexně je došetříme, nastavíme léčbu, stabilizujeme a předáme zpět,“ načrtává Marie Lazárová z 1. interní kardiologické kliniky FN Olomouc.
Důležitost této referující periferie bude dle profesorky Špinarové růst spolu s tím, jak pacienti stárnou a bude tak u nich třeba zajistit běžnou interní péči. Tu by měli doplňovat praktičtí lékaři, kteří by měli zajišťovat preskripci doporučenou z ambulance srdečního selhání či vyššího centra. Primární centra by přitom měla pacienta diagnostikovat a zvážit, zda péči o něj zvládnou sama. Jde zejména o starší polymorbidní pacienty, u nichž se neplánuje žádný speciální přístup a je třeba zajistit péči při běžných dekompenzacích. Ruku v ruce s tím by měla jít i paliativní péče, aby byla zajištěna co nejlepší kvalita života. Velmi důležitou rolí je také edukace pacientů i rodinných příslušníků.
Pyramida tvořená shora
Aby struktura mohla fungovat, je ovšem třeba jasně definovat, co má kdo na starosti – praktickým lékařem počínaje a terciálním centrem konče. Praxe šla ovšem opačnou cestou, takže nejvíce jasno je v úloze terciálních a sekundárních center, zatímco níže tápeme. „Stavíme pyramidu od špičky. Zcela zásadně chybí primární centra, kde se pacienti začnou zachytávat. Je tedy třeba zadefinovat, co dělá praktický lékař, a pak je tu otázka primárních center, která musí být jasně zadefinována jak co do věcného vybavení, tak toho, co budou dělat a koho budou referovat dál,“ podtrhuje garant oboru kardiologie a angiologie LF Ostravské Univerzity Miroslav Homza.
Podle něj přitom nemůže být primární centrum u každého kardiologa, protože je nezbytná dostupnost některých vyšetření. Zároveň by ale bylo na místě, aby primární centra byla u všech krajských nemocnic a eventuálně hlavních poliklinik s potřebnou strukturou. Odborná společnost by zároveň měla jasně říci, co všechno by primární centrum mělo splňovat, a spolu s tím by na něj měly být dojednány kódy a úhrady s plátci. Pro lékaře i sestry zde pracující by také měly vzniknout kurzy, které by centrum licencovaly.
„Chystá se také dokument organizace ambulantní péče u pacientů se srdečním selháním, je na to dokonce vypsaný velký grant. Zatím to ale bude jen na papíře, ne funkční,“ doplňuje k tomu místopředseda výboru České asociace srdečního selhání profesor Jindřich Špinar s tím, že hotovo by mělo být do konce listopadu.
Zdravotní pojišťovny ale také apelují na prevenci a aktivitu praktických lékařů. „Tam by mělo dojít k včasnému záchytu. Jako velký problém u praktických lékařů však vidím strašně nízkou proprevencovanost, kdy k nim často pacient přijde, až když má velké problémy. Bylo by tedy dobré zahájit co nejužší spolupráci s praktickými lékaři, kde se pacient objeví jako první, a pokud je pak špatně provedena diagnostika, přichází pacient pozdě,“ zdůrazňuje ředitelka pro zdravotnictví Revírní bratrské pokladny Eva Misiačková.
Problém ovšem je, že jde mnohdy o staré, polymorbidní pacienty, kterých má mnoho lékařů tendenci se zbavovat. „Věkový průměr praktických lékařů je 58 let a mnozí už se nechtějí vzdělávat, takže pacienty posílají pryč. V současné chvíli si myslím, že ani bonifikační kód je nepřesvědčí, aby si pacienty nechávali. To bude mít smysl u těch nových, mladých, kteří budou chtít s pacienty pracovat,“ dodává Misiačková. „Není to ani o tom, že by se měli o pacienty starat. Pro nás by ale bylo perfektní, kdyby pacienta poznali – aby měli možnost odebírat základní biochemické markery pro diagnózu srdečního selhání a pak případně pacienta poslali do primárního centra, kde by se odehrávalo gró péče,“ vysvětluje Miroslav Homza. Kód pro vyšetření natriuretických peptidů, které na srdeční selhání poukáže, budou mít praktici v seznamu výkonů od příštího roku. Pokud je přitom hladina nízká, nejde o srdeční selhání a není tak na místě zahlcovat systém center.
„Vytváří se tu možnost, aby bylo vyšetření v ambulanci provedeno. Reálný zájem ale nedokážeme odhadnout. Zachytil jsem signály, nevím, zda relevantní, že testační proužky mají poměrně krátkou dobu exspirace, a pokud pacientů nebude hodně, pak exspirují, což pojišťovna uhradit neumí a nemůže. Pravděpodobně to bude zajímavější pro praktika v nedostupné oblasti než tady v Ostravě, kde lékař může pacienta tramvají poslat do kardiologické ambulance nebo do nemocnice,“ načrtává ředitel odboru zdravotní péče regionální pobočky VZP Ostrava Michal Vojáček.
Jak označit pacienty?
Velkou otázkou ovšem je, kolik vlastně pacientů se srdečním selháním máme (o problému ohledně počtu pacientů a vykazování srdečního selhání pojišťovnám jsme psali již v předchozím článku zde). „Z dat, které poskytujeme pojišťovnám, nejsme schopni říct, kolik pacientů se srdečním selháním skutečně bylo hospitalizováno na našich klinikách nebo v okresních nemocnicích. To je obrovský nedostatek, protože podle průzkumu se zdá, že každý druhý pacient hospitalizovaný na interně má jako přidružené onemocnění srdeční selhání. To je enormní číslo,“ konstatuje Jindřich Špinar.
Podle Jana Krejčího je na vině způsob vykazování – existuje ischemická choroba srdeční nebo dilatační kardiomyopatie, které vedou k srdečnímu selhání, nicméně například v centru u sv. Anny se na prvním místě ve výkazu uvádí příčinná diagnóza, i když pacient přišel pro srdeční selhání. „Je to o metodice, která by měla být sjednocena, aby data, která mají pojišťovny k dispozici, byla medicínsky validní. Současná data v sobě mají matoucí prvek, který může realitu zkreslit,“ upozorňuje docent Krejčí.
Odborné společnosti se sice povedlo spustit registry, ty však běží jen na několika sekundárních pracovištích. „Netušíme ale, co je v okresních nemocnicích a v ambulantní péči,“ konstatuje profesor Špinar. Podle Miroslava Homzy by přitom vedení registrů měla mít na starosti primární centra, která by zároveň mohla pacienty nějakým způsobem označit tak, aby je šlo následně v systému identifikovat.
Podle pojišťoven by pak možná problematiku mohl pomoci rozklíčovat ÚZIS. „Jsem přesvědčen, že kdyby se někdo na výkaznické kódy a realitu podíval, možná bychom našli způsoby, jak se dobrat validních čísel. My jsme v našich datech zjistili počet léčených za loňský rok 77 tisíc, což se rozhodně neblíží realitě. Měli bychom tedy hledat cestu identifikace pacientů, čímž by se nám trochu rozkryl i obrázek na nižších levelech,“ dodává Michal Vojáček.
Problematice úlohy sester v péči o pacienty se srdečním selháním a rehabilitaci se budeme věnovat v nadcházejícím vydání ZD.
Michaela Koubová
