Lékaři začnou od prosince předepisovat poukazové prostředky dle nových úhradových pravidel

Nová legislativa upravující úhradu zdravotnických prostředků sice platí od začátku tohoto roku, dopad do praxe v plné šíři by však měla mít až nadcházející měsíc. S koncem listopadu totiž uplyne jedenáctiměsíční přechodné období, které bylo vyhrazeno na „překlopení“ zdravotnických prostředků do nového režimu. Nový způsob hrazení by přitom měl pro pacienty znamenat, že se výše doplatků více sblíží. Méně by tak měli doplácet zejména ti, kteří dříve měli spoluúčast v řádech desítek tisíc. Pro lékaře pak bude novinka znamenat, že se musí naučit nové kódy zdravotnických prostředků, což může zpočátku znamenat drobné zmatky. Do praxe ovšem vstoupí i další změna týkající se pacientů s inkontinencí. Vedle možnosti kombinovat inkontinenční pomůcky na předpis a fixní spoluúčasti totiž začne platit nová metodika diagnostiky inkontinence, která umožní předepisovat inkontinenční pomůcky i pacientům s nižším únikem moči než doposud.

Změna byla vyvolána dlouhodobě nevyhovujícím stavem, který v roce 2017 potvrdilo rozhodnutí Ústavního soudu. Ten dal zákonodárcům rok a půl na to, aby legislativně zakotvili procesní pravidla hrazení zdravotnických prostředků – jinak by ve většině případů došlo na fixní spoluúčast pacientů ve výši 25 procent, čemuž se ovšem povedlo zabránit. Novela platí od začátku letošního roku, protože ale doputovala do sbírky zákonů loni v prosinci, bylo stanoveno přechodné období. Největší množství změn v reálné praxi nás přitom čeká právě začátkem tohoto prosince (v červnu bylo třeba přeohlásit zdravotnické prostředky, obsolentní položky byly vyřazeny k 1. srpnu a začátkem října do úhrad vstoupily nové zdravotnické prostředky, které dosud hrazeny nebyly).

Doposud byl postup takový, že zdravotní pojišťovny stanovovaly úhrady na úrovni nejméně ekonomicky náročné varianty zdravotnického prostředku na základě průzkumu trhu. To doplňoval jednoúrovňový seznam typů zdravotnických prostředků, který nově vystřídal několikaúrovňový kategorizační strom s detailně rozškatulkovanými prostředky. Díky tomu by se již nemělo stávat, že prostředky různé úrovně a kvality skončí v jedné kategorii se shodnou úhradou. Novela ovšem neřeší stomatologické prostředky, které se nyní upravují zvlášť.

Co všechno novela přináší? „Je posílena právní jistota pacientů, protože všechny podmínky úhrady jsou jasně obsaženy v zákoně. Minimalizuje se tak prostor pro libovůli úředníků – každý, kdo si zákon přečte, detailně ví, jak mají úhrady v praxi vypadat a na kolik peněz má pacient ve vztahu k pomůcce nárok. Je také jasně určený správní orgán. Už to nedělají zdravotní pojišťovny, které nejsou typickým správním orgánem, ale je to SÚKL. Z toho vyplývá, že jsou zavedeny i opravné prostředky, takže může padnout odvolání od SÚKL k ministerstvu zdravotnictví, a když by se dotčeným subjektům nelíbilo ani rozhodnutí ministerstva zdravotnictví, mohou uplatnit správní žalobu,“ vypočítává odborník na zdravotnické právo a regulaci zdravotnických prostředků ze společnosti Porta Medica Jakub Král, který se na přípravě novely podílel.

Mohlo by vás zajímat

Babišova absurdita: letecká záchranka má být státní a dvaapůlkrát dražší než dnes

SÚKL vše zveřejňuje, takže všechna ohlášení visí do 10. dne následujícího měsíce na elektronické úřední desce. Pokud přitom v ohlášení není problém, je produkt zařazován do systému automaticky bez správního řízení. Pomůcky je také možno zařazovat kdykoliv, zatímco dosud probíhalo zařazování novinek jen dvakrát ročně. SÚKL zároveň vydává aktualizovaný seznam každý měsíc, takže se nové pomůcky na trhu budou objevovat podstatně rychleji.

Problém doposud znamenalo také dostat do úhrad nový produkt, který neměl svou škatulku v kategorizačním seznamu přílohy zákona. Nově mohou být nekategorizované zdravotnické prostředky hrazeny ve dvou režimech: buď z 50 procent na základě souhlasu ministerstva zdravotnictví, anebo v případě, že dodavatel uzavře se zdravotními pojišťovnami smlouvu o sdílení rizik (zaváže se, že produkt nezatíží systém náklady vyššími, než je určitá částka, a případně má domluvený mechanizmus, jak si rozdělit vícenáklady), může dostat až stoprocentní úhradu.

V dlouhodobém horizontu by změna neměla znamenat výrazný růst nákladů

Další změnou je přivření nůžek spoluúčasti jednotlivých skupin pacientů. „Na jaře se tu vedla poměrně absurdní diskuze ohledně zrušení příspěvku 150 korun na obroučky na brýle jednou za tři roky, což v praxi znamená asi čtyřkorunový příspěvek měsíčně. To je třeba dát do kontrastu s tím, že tu dlouhé roky nikomu nevadilo, že vozíčkáři dopláceli za vozík 30 až 50 tisíc korun, stejně jako pacienti s řečovým procesorem,“ poukazuje Král s tím, že úprava byla diskutována napříč pacientskými organizacemi, které ji přijaly. Příkladem prostředku, kde úhrada klesla, jsou glukometrické proužky, místo toho byl ale do systému zařazen systém kontinuální monitorace glykémie formou senzorů.

Co se týče nákladů, je letos vlivem přechodného období novela nákladově neutrální, v příštím roce se pak počítá s nárůstem. „Nejsem si jist propočty pojišťoven, ze kterých vyplynulo, že by to v příštím roce mohlo být až 500 milionů korun navíc, nicméně i kdyby tomu tak bylo, nepovažoval bych to v kontextu vývoje za posledních 20 let za tak dramatické. V dalších letech se pak dá očekávat, že bychom se měli vrátit k neutrálnímu dopadu. Zdravotní pojišťovny mají totiž v systému několik nástrojů, jak tlačit náklady dolů, aniž by to mělo dopad na pacienty. Mohou dodavatele stavět proti sobě v rámci konkurenčního boje institutem dohody o nejvyšší ceně (DNC) a cenovou soutěží. Příští rok se teprve začnou DNC uzavírat a budou se objevovat první návrhy na cenovou soutěž, takže k nárůstu dojde, pak by ale mělo přijít srovnání do stávajícího rámce 6 až 6,5 miliardy ročně za poukazové zdravotní prostředky. Je to však na zdravotních pojišťovnách, jak efektivní při využívání nástrojů budou. Důležité je, že jak DNC, tak cenová soutěž vedou k plné úhradě zdravotních prostředků. Nemůže se tedy stát, že by dohoda mezi dodavatelem a pojišťovnou vedla k tomu, že obětí bude pacient,“ popisuje Jakub Král.

Novinkou je také to, že bylo eliminováno „vyvlastnění“ u cirkulujících prostředků. Pokud tedy pacient tyto prostředky přestane potřebovat nebo zemře, pojišťovna je posílá dál – jenže když pacient doposud uhradil 30 tisíc a během několika měsíců přestal pomůcku potřebovat, nedostal on ani jeho rodina z částky nic zpět. To by se nyní mělo změnit.

Podněty, které postupně přicházejí s tím, jak se objevují chyby nebo novinky na trhu, přitom řeší ministerská pracovní skupina, která se v letošním roce sešla pětkrát. „Už teď je v legislativním procesu další novelizace, protože je plán takový, že by se kategorizační strom měl jednou či dvakrát ročně aktualizovat s tím, jak přicházejí na trh nové věci. Vedle toho vznikla letos na SÚKL implementační skupina, kde pomáhaly i zdravotní pojišťovny, aby bylo překlopení co nejméně hrbolaté. Můžeme si ale být jisti, že teď v prosinci hrbolky vzniknou, protože se překlápí 8500 položek do nových úhrad, ne všechna ohlášení byla bezchybná a na SÚKL to zpracovává několik lidí. Lze tedy očekávat, že v prosinci budeme dostávat z terénu zpětnou vazbu, že leccos drhne, ale vzhledem k tomu, že je to největší změna v této oblasti za dvacet let, jsem přesvědčen, že zatím implementace probíhala nadstandardně dobře,“ dodává Král.

Pro lékaře budou největší novinkou nové kódy, přičemž lze očekávat, že mnozí něco předepíší i pod kódem starým (nové kódy se poznají jednoduše tak, že začínají číslem 5, zatímco staré kódy začínaly 0). Se zdravotními pojišťovnami je proto domluveno, že po přechodnou dobu bude moci lékárna nebo výdejna zdravotnických prostředků kód sama opravit. Lékaři by zároveň měli mít aktualizovány softwarové programy tak, aby byli schopni pracovat s údaji dle nového znění zákona.

Pacienti s inkontinencí mohou nově kombinovat různé typy pomůcek v rámci limitu

Změn nejen v oblasti úhrad, ale i předepisování, doznají inkontinenční pomůcky. Novinkou je od 1. prosince platná metodika inkontinence. Doposud platila metodika VZP, nyní je ale dáno zákonem, s jakým únikem moči má pacient nárok na úhradu inkontinenčních pomůcek. Zachováno přitom zůstává rozdělení do tří stupňů inkontinence, úpravy však doznává objem úniku moči. Ten byl doposud stanoven na 50 až 100 ml za čtyři hodiny u lehké inkontinence, nyní se ale hranice posouvá na 50 až 100 ml za 24 hodin. Druhý stupeň byl stanoven na 100 až 200 ml za čtyři hodiny, nyní je toto množství vztaženo k celému dni, navíc do této kategorie spadají také pacienti s fekální inkontinencí. Nejtěžší stupeň inkontinence pak zahrnuje únik moči nad 200 ml za den a smíšenou inkontinenci.

„Podařilo se nám změnit metodiku stanovování inkontinence na délku 24 hodin. Předtím byla délka stanovena na čtyři hodiny a když jsme si to znásobili, byl únik už pro první stupeň tak obrovský, že to vůbec neodpovídalo jakýmkoliv parametrům, natožpak celosvětově používaným metodikám. Je to tedy zásadní průlom do procesu předepisování absorbčních pomůcek,“ konstatuje urogynekolog Lukáš Horčička, předseda sdružení Incoforum a vedoucí lékař zdravotnického zařízení GONA s.r.o.

Změna se dotkne nejvíce praktických lékařů, kteří inkontinenční prostředky předepisují až 80 procentům pacientů; dále pomůcky mohou předepisovat urologové, nefrologové, geriatři, pediatři, gynekologové, chirurgové či neurologové. Zůstává zachováno také to, že jako inkontinentní mohou být klasifikováni pacienti nad tři roky.

I když se však snižuje práh pro to, aby pacienti měli nárok na úhradu inkontinenčních pomůcek ze zdravotního pojištění, pro mnohé z nich je problém natolik tabu, že ho raději řeší mimo systém. Pacientům totiž od prvních příznaků inkontinence trvá až tři roky, než s nimi přijdou za lékařem. Podle Moniky Hradecké z distribuční společnosti Essity se přitom dnes podíl inkontinenčních pomůcek hrazených zcela z vlastní kapsy (tj. pacienty, kteří lékaře nenavštěvují, anebo přesáhli stanovený měsíční limit) tvoří z celkového balíku cca 20 procent.

Další, pacienty velmi pozitivně kvitovanou změnou je možnost kombinace hrazených pomůcek. Doposud měl totiž pacient s prvním stupněm inkontinence nárok jen na vložky, pokud mu ale na noc nestačily a potřeboval třeba natahovací kalhotky, musel si je uhradit sám. Podobně člověk se střední inkontinencí měl nárok jen na vložné pleny, které se musí fixovat speciálními kalhotkami, a ve třetím stupni bylo možno předepsat jen kalhotky. Nově je možno v rámci finančního limitu ve všech třech stupních kombinovat vložky, pleny, kalhotky i další pomůcky, omezení na třetí stupeň zůstává jen u podložek (limit je stále 30 ks měsíčně se spoluúčastí 25 procent). Celkově pak na kombinaci pomůcek zůstává limit 150 kusů měsíčně, je ovšem třeba podtrhnout, že pro každý typ produktu musí lékař vypsat samostatný poukaz.

„Jestli pacientům chceme pomoci v kvalitě života, jistě nemusí být celý den nacpaní v kalhotkách, ale lze prostředky v jednotlivých stupních kombinovat,“ doplňuje Horčička.

Třetí změnou týkající se inkontinenčních pomůcek je zafixování spoluúčasti u prvního a druhého stupně. Dosud byl finanční limit úhrady pojišťoven stanoven na 450 Kč v prvním, 900 Kč v druhém a 1700 Kč ve třetím stupni. Nově bude situace taková, že u prvního stupně bude spoluúčast pacienta na úrovni 15 procent, u druhého pět procent a u třetího nula procent. Spoluúčast se ovšem počítá nad rámec dosavadního limitu, takže se v podstatě limit se spoluúčastí zvyšuje – pacient s prvním stupněm tak má nárok na pomůcky v hodnotě 530 korun, z čehož 80 korun si zaplatí ze svého. S fixním procentem spoluúčasti se zavádí také nutnost vyplnit na poukaz vedle diagnózy i stupeň inkontinence, aby pak lékárna nebo výdejna pomůcek mohla dopočíst spoluúčast (k tomu také musí mít nově upravený software). Výběr spoluúčasti je povinný a dopředu by na ni měl lékař při vystavování poukazu pacienta upozornit. Zachována naopak zůstává možnost předepsat pomůcky až na tři měsíce.

Michaela Koubová