Smrt jednou nemine žádného pacienta – přesto ale není paliativní péče součástí povinné výuky na lékařských fakultách. Dlouho tabuizovaná problematika smrti a umírání tak pro mnoho studentů medicíny zůstává tím, čeho se v praxi obávají nejvíce, což se koneckonců projevuje i na velkém zájmu o volitelné přednášky týkající se paliativní péče. Změnit by to nyní mohla 3. lékařská fakulta UK, která diskutuje zařazení paliativní medicíny do povinného curricula tak, aby všichni lékaři dokázali s pacienty správně komunikovat a případně vytvořit plán péče v závěru života. S tím už nyní v některých českých nemocnicích pomáhají konziliární paliativní týmy, které by snad do budoucna měly být hrazeny i v rámci zdravotního pojištění.
„Velmi se dnes diskutuje otázka, proč vlastně má mít nemocnice podpůrný paliativní tým. Tým pomáhá ostatním zdravotnickým pracovníkům na jiných odděleních zvládat komplexní situace, které u jejich pacientů vznikají. Pomáhá s péčí o nejsložitější pacienty, s péčí o rodiny a blízké osoby pacientů a také má zejména v univerzitních nemocnicích významný úkol vyučovat paliativní medicínu a podílet se na výzkumu v této oblasti,“ načrtl primář I. interní kliniky FN Královské Vinohrady a 3. LF UK Martin Havrda na včerejší tiskové konferenci konané v rámci konference o nemocniční paliativní péči pořádané 3. LF a FN Královské Vinohrady.
3. LF i další vysoké školy přitom nyní přemýšlejí o tom, jak paliativní péči integrovat do výuky mediků. „Specialistů nebude nikdy tolik, aby se postarali o všechny umírající. Náš systém musí být připraven na to, aby člověk mohl důstojně prožít závěr života, i když bude zrovna v nemocnici, která nebude mít paliativní tým, nebo se nedostane do hospice. Proto se musíme dívat na to, jak jsou dnes lékaři připravováni na tuto roli. My na tom ale nejsme úplně dobře,“ přiznává ředitel Centra paliativní péče Martin Loučka.
Ten přitom poukazuje na průzkum z roku 2015, který srovnával evropské země z hlediska toho, jak dobře se vyučuje paliativní medicína. Česká republika ovšem získala jen 22 bodů ze sta. Dnes bychom si snad ale vedli o něco lépe. „Za ty poslední roky se na poli rozvoje paliativních týmů stalo docela hodně věcí i z hlediska výuky. Řada fakult v České republice včetně naší 3. lékařské fakulty do curricula postupně prosazuje více a více témat zaměřených na paliativní medicínu. Není to ale jednoduchá věc, protože curriculum lékařské fakulty je naplněno asi ze 120 procent a změna bude vyžadovat ještě nějaký čas. Zároveň díky změně zákona o akreditaci smluvních programů na lékařských fakultách mají fakulty možná více než kdy dříve možnost změnu udělat relativně rychle. Naše fakulta, která se teď připravuje na novou akreditaci studijního programu, diskutuje velmi živě o tom, že by paliativní medicínu zařadila do povinného curricula, aby to nebyl pouze volitelný předmět pro pár desítek studentů za rok,“ vysvětluje Martin Loučka.
V tuto chvíli je ale paliativní medicína vyučována jen v rámci volitelných předmětů, kde o ni bývá velký zájem. „Studenti jsou za to obvykle velmi rádi a hodnotí to velmi pozitivně, protože tyto kurzy odpovídají právě na to, čeho se obvykle nejvíce bojí, tedy jak řešit, když jim zemře pacient na první službě týden poté, co skončí školu. To jsou věci, na které se potřebují připravit a které by měly být součástí povinného curricula stejně jako jiné obory. Není to jen o tišení bolesti či řešení úzkostí, ale i o tom, jak zformulovat dobrý plán péče či jak všechny specialisty zkoordinovat, což je něco, co je dnes pro normálního člověka úkol přetěžký. I běžný lékař, myšleno nepaliativní specialista, by měl být schopen na základní úrovni pacienta v závěru života provést tím, jaké má volby. Potřebujeme tedy do curricula dostat, jak zvládnout rozhovor o cílech péče, jak komunikovat s pacientem a rodinou či jak zvládat emoce. Teď jsme na půli cesty,“ dodává Loučka.
Včasná paliativní péče může zabránit úvahám o eutanázii
Jak už jsme opakovaně informovali ve Zdravotnickém deníku (např. zde), nezahrnuje paliativní péče jen péči o pacienty v samém závěru života, ale správně by měla začít již po diagnóze nevyléčitelného onemocnění ruku v ruce s kurativní léčbou. Zaměřovat by se přitom měla na kvalitu života, kontrolu symptomů, komunikaci s pacientem, jeho rodinou i dalšími zdravotníky či na zapojení nemocného do rozhodování o léčbě. Paliativní péče tak podle studií může v některých případech dokonce přinést i prodloužení pacientova života.
„Zatímco dříve jsme mohli pacientovi říci, co mu nabízíme za péči, dnes se musíme pacienta ptát, jakou péči si vlastně přeje dostat, jakou péči je ochoten snášet a jak daleko je ochoten s léčbou a léčebnými postupy jít. Musíme otevřeně debatovat s našimi pacienty,“ popisuje Johan Menten z belgické Katolické univerzity v Lovani.
Změna paradigmatu v paliativní péči může mít i další důsledky. „Stále se mluví o eutanázii. Je to téma, které je velmi kontroverzní jak po technické, tak po etické stránce. My si ale musíme říct, že to je jen velmi malá část paliativní péče, která je nevýznamná a týká se jen pacientů, kde paliace víceméně končí a kdy se jim nedaří přese všechno pomoci. Oproti tomu včas nastavená paliativní péče snižuje počet pacientů, kteří by někdy uvažovali o eutanázii. To je jeden z velkých přínosů, který je třeba u této problematiky zdůraznit,“ poukazuje ředitel FN Královské Vinohrady Petr Arenberger (problematice jsme se věnovali také zde).
Zatímco ale téma eutanázie bylo v Česku diskutováno mnohokrát a opakovaně, o paliativní péči se mluví až v posledních letech. Vedle kamenných hospiců se tak povedlo přiznat úhradu také mobilním hospicům a problematiku paliativní péče v nemocnicích, kde v Česku umírá nejvíce lidí, zvedl v roce 2016 Nadační fond Avast. Ten tehdy oslovil všech 190 nemocnic, z nichž 65 předložilo vlastní projekty. „Pro nás šlo o první data, která prokázala, že je ze strany nemocnic velký zájem rozvíjet paliativní péči,“ přibližuje ředitelka pro programy a rozvoj NF Avast Martina Břeňová s tím, že nakonec bylo vybráno 17 nemocnic včetně FN Královské Vinohrady. Tato zařízení tak jako první dostala peníze na rozvoj multidisciplinárních paliativních týmů, jejichž součástí jsou lékaři, sestry, sociální pracovníci a další odborníci.
Vinohradský tým se stará o 400 pacientů ročně
Kolika pacientů se vlastně paliativní péče v nemocnicích týká? „Těžko děláme odhady týkající se časné paliativní péče, i když víme, že právě na ni se teď musíme zaměřit. Snáze můžeme odhadnout objem terminální péče. V naší nemocnici, která má zhruba 1100 lůžek, leží podle kvalifikovaného odhadu na 60 lůžkách, tedy na pěti procentech, pacienti v posledních třech měsících svého života. Denně přijímáme průměrně tři pacienty, kteří během hospitalizace zemřou, a průměrně tak na našich lůžkách leží 30 pacientů, kteří během hospitalizace zemřou,“ přibližuje Martin Havrda.
Na Vinohradech přitom vznikl konziliární paliativní tým v roce 2016 a nyní se stará o více než 400 pacientů ročně. Dvě třetiny pacientů jsou z nemocnice propuštěny nebo přeloženy do jiných zařízení, třetina jich v péči týmu na Vinohradech umírá. 70 procent nemocných, kterým pomáhá, má onkologické onemocnění, 30 procent pak trpí závažným poškozením orgánů, jako jsou ledviny, srdce, játra či nervový systém. „Narůstá potřeba této péče u neonkologických pacientů,“ konstatuje primář Havrda.
Paliativní týmy v nemocnicích sice byly zpočátku financovány NF Avast, v tuto chvíli už je ale patrná snaha o přesun financování na systémovější úroveň. „Jeden z problémů je, že není určeno, jak by měla být tato péče financována,“ konstatuje Petr Arenberger. Vinohradská nemocnice je tak jedním ze sedmi zařízení zapojených do pilotního projektu, který má za cíl zmapovat poskytování paliativní péče v nemocnicích a v návaznosti na to nastavit úhrady. Ministerstvo na tento projekt poslalo 41 milionů korun. „Věříme, že bude na centrální úrovni nastaven nějaký mechanizmus, jak tyto týmy financovat,“ dodává Martin Havrda.
Michaela Koubová
