Jak zabránit zneužívání zdravotnické záchranné služby? Zahajujeme veřejnou diskusi zásadním sdělením ředitele ZZS Středočeského kraje

Počet výjezdů zdravotnické záchranné služby (ZZS) neustále stoupá. Roste počet těch, kteří jí volají k banalitám nebo k prosté opilosti. O zneužívání ZZS se v posledních letech hodně mluví, ale vůbec nic  se s tím dosud neudělalo. Přitom kapacity jsou omezené. Čím více je záchranka zneužívána, tím méně je připravena řešit skutečně závažné případy, nehledě na zbytečné vynakládání veřejných peněz. Do řešení tohoto problému se nikomu moc nechce, protože se dotýká spoluodpovědnosti pacienta za čerpání a úhradu zdravotních služeb a to je v Česku velice citlivé téma. Otevřená veřejná diskuse je proto zcela nutná a Zdravotnický deník jí zahajuje článkem ředitele Zdravotnické záchranné služby Středočeského kraje Jiřího Knora, který ponecháváme v původní formě odborného sdělení. Obsahuje závažná fakta, příklady i nástin možného řešení. Na článek navážeme dalšími texty – budeme se ptát úřadů, pojišťoven, politiků a právníků, jaká mají řešení. Fungující zdravotnická záchranná služba je základním pilířem kvalitního zdravotnického systému. V Česku na ní můžeme být pyšní. Jak dlouho ještě?

Zneužívání zdravotnické záchranné služby v ČR

Jiří Knor ^1,2,3, Radek Suchý ¹

Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje¹

III. lékařská fakulta Univerzity Karlovy Praha²

Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity³

Souhrn:

Článek se zabývá reálnými příčinami aktivace linky tísňového volání a enormním nárůstem počtu výjezdů zdravotnické záchranné služby (ZZS) v celé ČR. Poukazuje na četné případy zneužití této služby pro zcela jiné případy, než pro které byla ZZS primárně zřízena. Představuje ZZS jako službu, která supluje jiné složky nejen primární zdravotní, ale i sociální péče. Zároveň vyjadřuje obavu z ohrožení již nastaveného a fungujícího systému péče o kriticky nemocné.

Úvaha:

„Zneužívání zdravotnické záchranné služby (ZZS)“ je termín, o kterém se v poslední době vedou diskuse, zda je vůbec taková formulace přípustná, možná a přijatelná. V zásadě jde o aktivaci tísňové linky 155 s následnou aktivací výjezdových skupin k lidem, jejichž stav není natolik závažný, aby vyžadoval zásah ZZS. Indikace výjezdů je přitom jasně formulována a specifikována zákonem o ZZS (1), přičemž můžeme stručně shrnout, že jde o stavy bezprostředního ohrožení života, zničující bolesti či o psychiatrické stavy, kdy pacient může ohrozit sebe nebo své okolí (viz zákon o ZZS). Internet spojení slov „zneužití záchranné služby“ nezná jako ustálenou terminologii. Pokud si zadáme do vyhledávače termín zneužití, objeví se nejčastěji: zneužití dětí, v církvi, příspěvků na péči, sociálních dávek, kněžími, návykových látek, ale nikdy ne záchranné služby. Odborná veřejnost je v této problematice aktuálně rozdělena na dva tábory:

1. Odpůrci formulace „zneužití záchranné služby“ mají velmi silný argument, a sice, že volající na tísňovou linku (ať už jde o pacienta , či někoho z jeho blízkého okolí) nemůže mít jasnou představu o závažnosti stavu a je vždy lépe zavolat mnohokrát zbytečně, než ztratit jeden lidský život.
2. Zastánci termínu „zneužití záchranné služby“ (nutno říci, že drtivá většina záchranářů) o výše uvedeném argumentu odpůrců vědí, a de facto tento typ aktivace ZZS ani za zneužití nepovažují. Jejich hlavním argumentem je, že ke zneužití záchranné služby mnohem častěji dochází zcela vědomě a účelově. Toto skutečné zneužití záchranné služby lze rozdělit do několika skupin:

• Snaha zajistit si přednostní ošetření v nemocnici u stavů, kdy se pacient může dopravit po vlastní ose,
• vlastní pohodlnost a neochota zajít s běžným onemocněním k praktickému lékaři,
• požití alkoholu, kdy zneužití výjezdu má mnoho forem a je na samostatný článek,
• konflikt v partnerském vztahu, kdy jeden volá záchrannou službu, aby druhý měl záznam do budoucna, že je psychicky nevyrovnaný,
• zcela banální stavy, kdy i ten největší laik musí vědět, že indikace výjezdu záchranné služby je nesmyslná, nicméně dokáže hovor formulovat tak, že výjezd se prostě musí realizovat,
• snaha zbavit se člověka, který je závislý na péči blízkých, nejčastěji v souvislosti se seniory,
• zásahy v domovech s pečovatelskou službou, kde z nejrůznějších důvodů chybí proškolený ošetřovatelský a zdravotnický personál,
• výjezdy pro Policii ČR, Městskou policii či Vězeňskou službu,
• atd.

Výčet není zcela úplný, ale hlavní typy a příčiny výjezdů, které zpětně můžeme vyhodnotit jako neindikované rámcově postihuje. Proto jsou dnes výjezdové skupiny ZZS aktivovány k banálnímu říznutí do prstu, 14 dní trvajícím bolestem zad, průjmům, stavům nevolnosti po probuzení z opilosti, výzvám na akutní psychózy, kdy jde o partnerskou hádku, přisáté klíště, seniory, o které se nemá kdo postarat, výměnu ucpaného močového katetru, kvůli nedostatečně proškolenému personálu v Alzheimercentru, bezdomovcům, kteří potřebují hlavně horkou polévku a teplou postel, či na celu předběžného zadržení k delikventovi, který byl chvíli předtím přistižen jak okrádá starou babičku a nyní je mu nesmírně špatně.

Je zcela samozřejmé, že ZZS jsou zřízeny jako vysoce altruistické organizace, jejichž hlavní náplní a cílem je pomáhat lidem v ohrožení zdraví a života. I bolest břicha může postupem času vyústit v život ohrožující stav, přisáté klíště může v průběhu času způsobit encefalitidu a mnoho dní trvající bolesti zad mohou být způsobeny vyhřezlou meziobratlovou ploténkou. Jsou však tyto výzvy skutečně indikací pro výjezd ZZS? Pokud mluvíme o urgentnosti výjezdu a nutnosti včasného ofenzívního zásahu v řádu minut či dokonce sekund v zájmu přežití člověka, tedy hlavnímu důvodu proč je ZZS zřízena a provozována, pak této zásadě neodpovídá ani jeden z příkladů z výše uvedeného výčtu.

Názor právníka:

Obecně upravuje poskytování přednemocniční neodkladné péče zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě, ve znění pozdějších předpisů, který definuje záchrannou službu jako „zdravotní službu, v jejímž rámci je na základě tísňové výzvy jejímž rámci je na základě tísňové výzvy poskytována zejména přednemocniční neodkladná péče osobám se závažným postižením zdraví nebo v přímém ohrožení života. Pro to, aby tedy bylo lze uvažovat o limitech daných definicí záchranné služby, na kterou má ten který pacient nárok a stát prostřednictvím poskytovatelů těchto zdravotních služeb povinnost je zajistit, a tyto jsou plně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, musí být splněny splněny vždy současně dvě definiční podmínky – tísňová výzva (vyjma některých konkrétních praktických případů, kdy je tato péče poskytována bez tísňové výzvy) a především buď závažné postižení zdraví nebo přímé ohrožení života. Zákonodárce se snažil poměrně jednoznačně vymezit legální definicí obsah těchto pojmů, pokud uvádí, že  závažným postižením zdraví se rozumí náhle vzniklé onemocnění, úraz nebo jiné zhoršení zdravotního stavu, které působí prohlubování chorobných změn, jež mohou vést bez neprodleného poskytnutí zdravotnické záchranné služby ke vzniku dlouhodobých nebo trvalých následků, případně až k náhlé smrti, nebo náhle vzniklá intenzivní bolest nebo náhle vzniklé změny chování a jednání postiženého ohrožující zdraví nebo život jeho samého nebo jiných osob, a přímým ohrožením života rozumí náhle vzniklé onemocnění, úraz nebo jiné zhoršení zdravotního stavu, které vede nebo bez neprodleného poskytnutí zdravotnické záchranné služby by mohlo vést k náhlému selhání některé ze základních životních funkcí lidského organismu. Z hlediska definičních znaků je pak třeba akcentovat především v obou případech náhlost. Pokud by tato podmínka z čistě právního hlediska chyběla, sotva by jakékoli onemocnění či postižení zdraví naplňovalo zákonnou definici; interpretací a contrario by pak onemocnění, úraz nebo jiné zhoršení zdravotního stavu, které působí prohlubování chorobných změn, a nebylo by náhlým, nebylo možné označovat za takový stav pacienta, který by předpokládal potřebu přednemocniční neodkladné péče. Samozřejmě tím nelze říci, že pokud by pacient např. nechal déle trvající stav spojený se zdravotními obtížemi až na příjezd záchranné služby, že by mu tato neměla být poskytnuta. Ale jistě by např. tato skutečnost, stejně tak jako by se např. jedinec uvedl do stavu vyžadujícího přednemocniční neodkladnou službu sám užitím alkoholu nebo jiných návykových látek, bylo namístě posílit vědomí odpovědnosti takových osob povinností, byť částečnou, podílet se po finálním vyhodnocení stavu pacienta na úhradě takové péče. Jest taková úvaha sice úvahou de lege ferenda, nicméně v rámci eliminace zneužívání záchranné služby úvahou z výchovného hlediska jistě relevantní.

Když se podíváme na tvrdá čísla, posádky ZZS v roce 2018 vyjížděly v celé ČR k 992 502 událostem tedy k 1 000 791 pacientům resp. klientům (2). Hasičský záchranný sbor v ČR pro srovnání vykazuje ve stejném období 124 388 událostí a bezprostřední záchranu 29 290 osob, tedy o téměř milion méně (3). Nárůst výjezdů představuje u ZZS více než třetinu za posledních 10 let (viz graf č.1). Jak je to možné, když nosné programy ZZS (akutní koronární syndromy, cévní mozkové příhody a závažná traumata) vykazují setrvalý, resp. klesající počet ošetřených pacientů ZZS(2)?  Důvod celkového nárůstu je zcela zřejmý a je uveden výše.

Graf č.1: Vývoj počtu výjezdů ZZS v ČR v letech 2008- 2018 (2)

I kdybychom přistoupili na premisu, že ZZS musí a je povinna ošetřit a transportovat všechny klienty (pacienty) avízované na tísňovou linku dostáváme se do dvou zcela zásadních problémů:

• Forenzní problém: tak jako kterýkoliv zákon by měl platit pro všechny občany daného státu, tak i zákon o ZZS musí platit nejen pro zdravotníky. Zde je velmi jednoduché řešení, a sice kontrola výjezdů tam, kde se jedná o evidentní zneužití. Třeba na základě jednoduchého signálního kódu, který při vykazování zdravotních výkonů odešle ZZS na příslušnou zdravotní pojišťovnu. Ta může v relativním časovém komfortu posoudit, zda skutečně jde o zneužití a částku za výjezd zpětně vymáhat. Na kontrolách se může podílet i Ministerstvo zdravotnictví a třeba i úřad ombudsmana. Pokud totiž nedojde k zásadnímu zásahu do systému hrozí nárůst tzv. zdvojení výjezdů (viz dále).
• Zdvojení výjezdů: jde o zcela zásadní logistický problém, znamená výjezd posádky ZZS k banálnímu zásahu, tak jak bylo nastíněno výše, při současné nutnosti zásahu u jiného člověka. A třeba právě u člověka, jehož přežití je zcela závislé na rychlé dostupnosti kvalitní péče. Největší záchranná služba v ČR (ZZS Středočeského kraje) v současnosti registruje 20% zdvojených výjezdů. Znamená to, že v 1/5 případů ke druhé tísňové výzvy do stejné lokality vyjíždí posádka ze vzdálenější oblasti, logicky s delším dojezdovým časem. Tyto zdvojené výjezdy se samozřejmě lépe řeší na malém území s vysokou hustotou obyvatel. Pro srovnání, např.: rozloha Prahy je cca 700 km², rozloha Středočeského kraje 11 500 km². Při přibližně stejném počtu potenciálních pacientů je logické, že operační řízení ve Středočeském kraji bude mnohem komplikovanější, než v hlavním městě.

V případech, kdy jde o život, může být několik minut klíčových pro přežití nebo nepřežití pacienta. Zcela logicky se nabízí otázka: kdo ponese zodpovědnost za vyčerpání kapacit ZZS v dané lokalitě u banálních zásahů, zatímco k potřebnému člověku ohroženému na životě se péče dostane pozdě? Bude to člověk, který vědomě zneužil záchrannou službu či jeho chování bylo natolik nezodpovědné, že vedlo ke zneužití ZZS (např. „diagnóza“opilost prostá) anebo zodpovědnost ponese ZZS?

Kasuistika:

V sychravém listopadovém počasí v páteční večer kolem 19 hodiny došlo k těžké dopravní nehodě. Osobní automobil srazil zhruba třicetiletého muže přecházejícího silnici. Neštěstí se odehrálo v blízkosti základny ZZS a okresní nemocnice. Na místo vyjíždí posádka RV (randez-vous, osobní vozidlo s lékařem a řidičem), u pacienta je 4 minuty od nahlášení události. Muž má těžce poraněnou hlavu včetně mozku a otevřenou zlomeninu bérce. Na místě jsou ihned zahájeny úkony intenzívní péče, jejíž zásady jsou stejné v nemocnici i v terénu. Při speciálních úkonech je však vždy nutno pamatovat a dodržet tři základní obecné atributy ošetření těžkého úrazu, jejichž prohloubení může samo o sobě vést k smrti, a těmi jsou prevence:

• Hypoxie (kvalifikované a bezpečné zajištění průchodnosti dýchacích cest a adekvátní umělá plicní ventilace),
• hypovolémie (zástava krvácení a doplnění ztraceného krevního objemu),
• hypotermie (prevence podchlazení, ke kterému jsou obzvláště náchylní lidé s velkou krevní ztrátou, neboť je těžce narušena autoregulace tělesné teploty).

První dva obecné aspekty ošetření dvoučlenná posádka (lékař s řidičem- záchranářem) zvládla ekvivalentně ošetření jakého by se pacientovi dostalo v komfortním prostředí kvalitní nemocnice na jednotce intenzívní péče. Nicméně prevence třetího atributu- hypotermie je v chladném listopadovém počasí, pokud nemáme možnost pacienta uložit do předem vyhřáté sanitky (ambulantního vozu), neřešitelný problém. Tato sanitka RZP přijíždí z lokality vzdálené 14 km a pacient s těžkým zraněním uložený a imobilizovaný ve vakuové matraci čeká po ošetření na ulici v zimě a vlhku na její příjezd.

Na stejné výjezdové základně jako zasahující vozidlo RV na místě u pacienta, byly ve službě další dvě sanitky RZP (záchranář-sestra + řidič). Proč nebyly posádky RZP ze stejné základny vyslány na místo ihned? Jde o chybu operačního střediska? První posádka RZP je po hlášení Městské policie na cestě k člověku v bezvědomí. „Pacient“ se následně ukázal být mužem v ebrietě (opilosti) neschopným artikulace a  chůze bez dopomoci. Druhá posádka RZP je u ženy, kterou už druhý týden bolí za krkem a udává nemožnost pohybu. Do sanitky následně došla sama. Oba dva pacienti byli transportováni do nemocnice, žena po vyšetření neurologem nebyla hospitalizována, muž dospal opilost (ebrietu) na centrálním příjmu nemocnice mezi ostatními skutečně nemocnými lidmi a po několika hodinách spontánně a bez pomoci odešel.

Názor právníka:

To je typický příklad, který by mohl zakládat u jedince odpovědnost „sankcionovanou“ podílem na úhradě zdravotní péče. Opomeňme případy úmyslného zneužívání tísňové linky, tedy tzv. zlomyslná volání, která už nyní mohou být postihována sankcemi z titulu odpovědnosti minimálně za přestupek, popř. i odpovědností za vzniklou škodu z důvodu marného výjezdu. Problematickou oblastí, jak jsme nastínili, je spektrum případů, kdy „pacient“ podcení svůj zdravotní stav, dlouhodobě odkládá návštěvu lékaře, užije léčiv v rozporu s doporučením lékaře, či se právě uvede do stavu vyvolávajícího příznaky náhlého zhoršení zdravotního stavu. Zde je potřeba uvažovat v zájmu zajištění plnění povinností záchranné služby vůči pacientům, kterým je skutečně zapotřebí neodkladné péče ze strany záchranné služby, na opatřeních a legislativních úpravách, které by motivovaly předcházet zneužití záchranné služby, resp. by nutily pacienty nenechávat např. své zdravotní obtíže až do péče záchranářů.  

Závěr:

Největší slabinou zákona o ZZS je fakt, že vůbec nepočítá se zodpovědností občana za vlastní zdraví, pouze direktivně ukládá povinnosti ZZS. ZZS je pro mnoho občanů naprostou samozřejmostí, pouze služba, o které se začne mluvit teprve v případě, že někde nefunguje. Přitom jde o instituci, jejíž zaměstnanci musí držet krok s náležitou odbornou úrovní při poskytování zdravotních služeb a aktuálně uznávaných medicínských postupů v kterémkoliv klinickém oboru, a to u celého věkového spektra pacientů v režimu 24/7 (4). Analogickou službu jako máme v ČR může využívat pouze cca 15% světové populace, a to zdaleka ne všechny typy záchranných služeb využívají školené lékaře.

Názor právníka:

Navíc zdravotnický pracovník, stejně jako poskytovatel přednemocniční neodkladné péče, při současné úpravě občanskoprávní i trestněprávní odpovědnosti neponechá náhodě riziko podcenění deklarovaného stavu pacienta, pokud ten prostřednictvím tísňové linky subjektivně popisuje příznaky zdravotních obtíží. Jak poskytovatel zdravotních služeb, tak zdravotník se vystavují postihům ať již ve smyslu předpisů trestního a přestupkového práva, tak postihům občanskoprávním (odpovědnost za škodu), disciplinárním a pracovněprávním. Nevhodné vyhodnocení stavu pacienta může být nakonec postupem non lege artis s fatálními důsledky pro poškozeného i zdravotníka. Proto je třeba hledat řešení především v oblasti předpisů zdravotního pojištění; určitým řešením se jeví možná spoluúčast na úhradě takové péče, limitovaná ať již fixně či v míře odpovídající zavinění konkrétního pacienta, což by samozřejmě v tomto směru jak z hlediska působnosti, tak pravomoci spadalo do gesce zdravotních pojišťoven. Takový postih by samozřejmě mohl být aplikován jen v případech nepochybného zneužití záchranné služby s ohledem na konkrétní aspekty případu.

Téma tohoto článku je aktuálně velmi palčivé a politicky nepopulární. Každá politická strana zleva doprava má ve svém programu zlepšení dostupnosti zdravotní péče. To je jistě správné, nicméně dostupnost zdravotní péče nemůže být redukována na záchrannou službu, na jejíž činnost jde pouze zlomek procenta z rozpočtu na celou zdravotní péči. Primární péče má i jiné složky, které mají jistě své rezervy.

Hlavním cílem tohoto sdělení není a nebylo snížit pracovní zátěž záchranářů, ale zamezit do budoucna potenciálním úmrtím z důvodu zneužití ZZS a zachovat ZZS v současné podobě jako jednu z jistot, na kterou se občan v ČR může spolehnout. Pokud tento článek přispěje k zamyšlení zodpovědných lidí ve vysoké státní správě, pak splnil svůj zamýšlený účel. Řešení dnes již neúnosné situace je pochopitelně politicky nepopulární, na druhou stranu velmi jednoduché (viz výše) a pro zachování stávajícího systému zcela nezbytné.

Literatura:

1. https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-374
2. http://www.azzs.cz/uploads/doc/zzs-v-cislech/AZZS%20-%20Statistika%20ZZS%20%C4%8CR%202018.pdf
3. https://www.hzscr.cz/clanek/statisticke-rocenky-hasicskeho-zachranneho-sboru-cr.aspx
4. KNOR, J.: Forenzní, ekonomická a odborná úskalí v činnosti zdravotnických záchranných služeb. Medicína pro praxi, 2015, 12(4): 168-170.

Jiří Knor

19.12.2019