Podinvestovanost některých českých nemocnic, a platí to dvojnásob o řadě velkých pražských zařízení, je přímo do očí bijící. Velkou otázkou ovšem je, kde na miliardové investice vzít – z úhrad zdravotních pojišťoven na ně nemocnice nenašetří a stačit nemusí ani dotace a peníze ze státního rozpočtu. Vláda se proto nyní snaží hledat nové cesty zejména v podobě natažení soukromých investorů, kteří by se zafinancováním pomohli. K tomu je ovšem na místě umožnit nemocnicím, aby zajistily návratnost takových investic. Navíc je potřeba nastavit výši úhrad zdravotních pojišťoven tak, aby potřeby nemocnic reflektovaly – s čímž už začala Všeobecná zdravotní pojišťovna, která chce navíc investice podpořit i v rámci rozvojových projektů nebo podpory moderních terapií. Problematice se věnovala investiční konference s názvem Nové možnosti financování zdravotnické infrastruktury, kterou minulý pátek uspořádal v Praze Zdravotnický deník.
Jak už jsme informovali v předchozím vydání ZD, vláda v návaznosti na nový Národní investiční plán zamýšlí vznik Národního rozvojového fondu, který by pomohl natáhnout soukromé peníze i do oblastí, kde to doposud nebylo zvykem. „Nevymýšlíme nic nového, chceme replikovat modely, které fungují v Evropě,“ uvádí Jiří Jirásek, předseda představenstva a generální ředitel Českomoravské záruční a rozvojové banky, pod kterou má fond spadat.
Se soukromými financemi ve zdravotnictví se už naučili zacházet nejen v západních státech, ale také v sousedním Polsku. „Když tam někdo přijde na ministerstvo financí a chce větší investici, tak v první řadě zjišťují, jestli projekt nelze financovat návratnou formou podpory, která umožní investici ze soukromých prostředků. Teprve když dojdou k závěru, že to nejde, hledají další cesty přes evropské fondy nebo státní rozpočet. Viděl jsem analýzy porovnání infrastruktury v České republice a dalších zemích V4. Vývoj je za posledních deset let takový, že my jsme zhruba na stejné úrovni, Maďaři šli vzhledem ke krizi dolů, Slováci jsou na tom jako my a jedinou zemí, kde kvalita infrastruktury roste, je právě Polsko,“ načrtává Jiří Jirásek.
I když hledat soukromé zdroje pro investice v českém zdravotnictví zatím příliš neumíme, rozhodně tu je ze strany některých zařízení chuť nové cesty prokopávat. „I ve zdravotnictví se dají velmi dobře získat prostředky z jiných zdrojů a je jen otázka, jestli nastavíme legislativu a interní předpisy k tomu, aby se to umožnilo a zdravotnictví se tak dostalo na úroveň běžnou za hranicemi západním směrem. Dovedu si představit modely financování, které jsou schopny si na sebe v prvních letech vydělat a dál pokračovat v rámci krytí ze zdravotního pojištění,“ je optimistický ředitel FN Královské Vinohrady Petr Arenberger, který považuje za velmi nadějné PPP projekty (tj. Public Private Partnership) i zapojení dalších zdrojů než jen těch ministerských.
Povede se vinohradské nemocnici postavit traumacentrum za sedm miliard?
To, že se v minulosti nedařilo získat potřebné prostředky na investice, přitom logicky vedlo k zastarávání objektů a tomu, že je dnes jejich provoz nehospodárný vzhledem k energetickým ztrátám. „Z hlediska komerčního využití například pro zahraniční klienty tak jde spíš o historickou turistiku. V tomto směru máme co nabídnout, ale to asi není představa, jakou bychom chtěli mít o univerzitní nemocnici,“ konstatuje Arenberger s tím, že zatímco lékaři a většinou i přístrojové vybavení jsou na špičkové úrovni, provozy jsou přesným opakem.
Například FN Královské Vinohrady, která sídlí v pavilonovém areálu, má více než 30 budov, a jen doprava mezi nimi přijde ročně na 35 milionů. Stavby jsou navíc mnohdy v neuspokojivém stavu, takže třeba II. Interní klinika trpí průvanem z netěsnících oken – ovšem kvůli tomu, že je budova obalena azbestem, by rekonstrukce stála dvě miliardy. Proto již před deseti lety vznikl plán postavit nový areál, který bude energeticky neutrální a ušetří i za zmíněnou dopravu. Pavilon traumacentra by přitom pojal tři čtvrtiny provozu celé nemocnice a přišel by zhruba na sedm miliard korun.
Nemocnice ovšem neočekává, že by celou částku mohla dostat od ministerstva, podle ředitele Arenbergera by ale mohly vypomoci právě PPP projekty, výstavba by navíc mohla probíhat postupně po třetinách. „Podobná investice, kterou jsem viděl v New Yorku, využívá toho, že část areálu je využíván pro zahraniční klienty. Dovedu si představit klienty z mimoevropských zemí, kteří jsou samoplátci a rádi by využívali špičkové provozy naší nemocnice, ať už je to v oftalmologii transplantace rohovek, kosmetická péče, estetická dermatologie, špičkové kardiologické a traumatologické týmy, špičková plastická chirurgie či popáleniny. Jenže se jim nelíbí budova, kde bychom je ubytovali,“ vysvětluje Petr Arenberger.
Kdyby tak v novém pavilonu byla vyčleněna část pro tyto náročné klienty, mohlo by to pro zařízení znamenat vygenerování části prostředků – ovšem je třeba nejdřív prověřit, co umožňuje legislativa (na problém plynoucí z právní formy příspěvkové organizace, která si například nemůže vzít úvěr, jsme poukázali zde). Pokud by ale projekt traumacentra byl schválen (a veškeré plány a podklady jsou k tomu dle ředitele připraveny), mohlo by klidně jít o modelový příklad toho, že financování investic novými cestami je i ve zdravotnictví možné.
Malé zařízení si na nové stavby vydělá jen těžko
Investovat je ovšem třeba i do dalších než jen fakultních nemocnic (byť ty jsou pro ministerstvo zdravotnictví nyní prioritou). Náročnost realizovat investice se v menších zařízeních odvíjí jak od jejich právní formy, tak od velikosti. Krajské i další nemocnice mohou být taktéž jako nemocnice spadající pod ministerstvo příspěvkovými organizacemi, anebo může jít o akciové společnosti s vlastním odpisovým plánem. Například zařízení Jihočeských nemocnic jsou akciové společnosti stoprocentně vlastněné Jihočeským krajem, přičemž skupina osmi nemocnic za posledních šest let proinvestovala kolem sedmi miliard korun. Peníze pocházely zejména z evropských fondů, díky nimž bylo provedeno zateplení, výměna oken či nové fasády, nyní se navíc modernizují kotelny. Díky tomu by se měly snížit nejen emise, ale také náklady na topení či teplou vodu. „Tyto peníze tedy nejenže obnoví majetek kraje, ale zároveň sníží provozní náklady,“ poukazuje místopředseda Asociace českých a moravských nemocnic a člen představenstva Jihočeských nemocnic Michal Čarvaš.
Vedle toho mají nemocnice odpisové fondy, odkud jdou finance zejména do přístrojových investic. „Běžná okresní nemocnice, a to ani v rámci ekonomicky prosperujících Jihočeských nemocnic, není schopna proinvestovat stavbu nového pavilonu nebo velké stavební investice. Tady spoléháme na příspěvek Jihočeského kraje, který nám formou zvýšení základního kapitálu dává prostředky k tomu, abychom budovali nový majetek a nemocnice rozvíjeli,“ vysvětluje Čarvaš. Zatímco tak velké zařízení typu Nemocnice České Budějovice si dokáže většinu věcí zainvestovat samo (byť na slučování areálů za tři miliardy dostala nemocnice část financí od kraje, zatímco další část získala díky úvěru), menší nemocnice v rámci plateb pojišťoven za péči dostatek prostředků na investice nemají.
„Byť se systém mění, ten stávající, ať už v podobě sazebníku výkonů, nebo paušálů, byl kalkulován v polovině 90. let a ceny nejsou reálné. To je také důvod, proč jsou ve zdravotnictví tak málo používány konvenční nástroje, které jsou v byznysu normální. Jestliže si budu pořizovat novou výrobní linku do fabriky a budu vědět, že mám zajištěn odbyt na řadu let, nebudu se bát vzít si leasing nebo úvěr. Z hlediska zdravotnictví ale jen málokterý ředitel chce jít do leasingu nebo úvěru, a je i problém u bank, aby do toho šly. Chtějí totiž dlouhodobou smlouvu, ale my máme rámcové smlouvy s pojišťovnami na pět let, případně na rok – a to banka posuzuje jako velmi krátké období k tomu, aby poskytla dlouhodobý úvěr,“ dodává Čarvaš.
Do budoucna by se ovšem měla podle ministerstva zdravotnictví situace z hlediska úhrad trochu zlepšit. „V současnosti děláme všechno pro to, abychom model úhrad akutní lůžkové péče narovnali v rámci nového systému CZ-DRG, v připomínkách verze 3.0, podle kterého by se od příštího roku mělo plošně vykazovat. Když se vyhodnocovaly náklady, počítali jsme s tím, že do toho budou zahrnuty odpisy budov a přístrojového vybavení. Na druhou stranu vzhledem k tomu, že jsou tu obrovské dluhy z minulosti z hlediska podinvestovanosti zdravotnických zařízení, je nemožné si myslet, že i když systém úhrad nastavíme správně včetně reflektování odpisů, vyřešíme investice do nemocnic, do nichž sto let nikdo neinvestoval. Budeme tedy muset v tomto směru dále spoléhat na další zdroje státního rozpočtu, Státního investičního fondu, rozvojového fondu a tak dále,“ konstatuje ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.
Výše úhrad by měla investicím napomoci
Dostupnost a kvalitu péče začala v loňském roce velmi akcentovat také VZP, která už se podle svého náměstka Davida Šmehlíka snaží nastavovat úhrady tak, aby odpovídaly realitě. „Začali jsme jasně komunikovat, jakou potřebu máme na úrovni primární péče, ambulantních specialistů, ale i nemocnic a specializované a superspecializované péče. Současně jsme velmi jasně začali formulovat naše představy o tom, jak posílit úhradové mechanizmy, aby zajistily stabilizaci i rozvoj páteřní i regionální sítě. Je to například otázka urgentních příjmů,“ uvádí David Šmehlík s tím, že pojišťovna již cíleně začala navyšovat úhrady tam, kde shledala potřebu. Například na rozvoj sítě urgentních příjmů je tak směřována částka dvou miliard korun.
VZP tak posílá více peněz na cílené úhradové mechanizmy či moderní terapie (zahrnuje i přístroje a to, aby péče měla být kde poskytována), chce také alokovat peníze na rozvojové projekty. Navýšení nad rámec úhradové vyhlášky přitom už loni dosáhlo výše dvou miliard, z toho miliarda byla směřována do nemocnic. Letos by pak mělo cílené navyšování nad rámec vyhlášky činit celkem 3,6 miliardy korun.
Co se týče rozvojových programů, diskutuje pojišťovna s řediteli velkých nemocnic to, jak vidí pozici zařízení z pohledu rozvoje jednotlivých oborů v horizontu nadcházejících pěti až deseti let s provazbou na potřebu péče tak, aby několik poskytovatelů nedělalo stejnou investiční akci, která by pak neměla dostatek pacientů. Letos by se přitom v rámci rozvojových oblastí v nemocnicích mělo alokovat 1,6 miliardy. „Není to investice do přístrojů a budov, ale úhrad za zdravotní péči na to, co poskytovatelům slouží ke krytí nákladů provozů, případně investičních akcí,“ vysvětluje Šmehlík.
VZP si už přitom vytvořila dynamické modely, které ilustrují, jak je v současnosti péče zajišťována a jaká je její reálná potřeba, která je na různých místech republiky a v různých odbornostech naplňována různě. To pak pojišťovna považuje za základní vstup do oblasti úhradových mechanizmů a smluvní politiky včetně rozvojových projektů. Podle toho tedy posuzuje, nakolik je vhodné a možné umístit třeba novou magnetickou rezonanci, lineární urychlovač či operačního robota.
„Pravidelně jednáme jak s největšími, tak i s menšími poskytovateli, a bavíme se o současném financování a vyúčtování, ale i o rozvojových projektech. Chceme tak jasně komunikovat, kam očekáváme, že zacílí investiční aktivitu. My chceme investovat prostředky do úhradových mechanizmů a oblastí, které zajistí zlepšení kvality péče pro pojištěnce. Financování by mělo být stabilní a partneři by tak měli jistotu a předvídatelnost, co mohou od VZP čekat i z hlediska dlouhodobějšího financování,“ dodává náměstek Šmehlík.
Investiční konference se konala za laskavé podpory generálního partnera ČEZ ESCO a.s. a partnerů OKsystem a.s., CCA Group a.s. a Vojenská zdravotní pojišťovna.
Konferenci se budeme dále věnovat v nadcházejících vydáních ZD.
Text: Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
