Kvalita a efektivita zdravotní péče jsou pojmy, které ze strany ministerstva či zdravotních pojišťoven zaznívají čím dál častěji. Pomalu se tak rodí indikátory kvality péče, zatímco bonifikace za kvalitu už zdravotní pojišťovny ve větší či menší míře vyplácejí. Efektivitě by pak měla výrazně napomoci odstartovaná reforma primární péče, která by snad v budoucnu měla učinit konec zbytečnému a drahému bloudění pacienta po systému. Efektivnější cesty se pak hledají i u hrazení a nakupování moderních léků zejména na vzácná onemocnění, které jsou finančně velmi náročné. Ministerstvo by přitom bylo rádo, aby se nákupů ujaly zdravotní pojišťovny – a přinejmenším VZP je pro. Diskuze, která se mimo jiné věnovala právě tématům kvality a efektivity, proběhla v rámci konference Efektivní nemocnice, kterou 3. a 4. prosince uspořádal v Praze HealthCare Institute.
„Kvalita zdravotní péče zní jako velmi subjektivní pojem a je tak vnímána laickou veřejností. Jsem ale rád, že se nám podařilo po mnoha letech, kdy se kvalita nehodnotila a systematicky neřešila, založit pracovní skupinu pro měření kvality. Zejména zdravotní pojišťovny, kancelář zdravotního pojištění, ale i odborníci z klinické praxe a zástupci nemocnic sami přicházejí s tím, že se chtějí na tento problém začít dívat objektivně, tedy jak začít měřit kvalitu a jak ji začít vyhodnocovat. Už jsme proto spustili pilotní projekt, v rámci kterého jsme identifikovali deset indikátorů, na kterých si nyní validujeme výsledky reálných dat zdravotních pojišťoven, abychom byli schopni říci, co to jsou ukazatele kvality,“ uvádí náměstek ministra zdravotnictví Filip Vrubel.
Na kvalitu se přitom dá pohlížet z řady úhlů: podle personálního obsazení zdravotnických zařízení, výsledkových ukazatelů například v podobě procenta rehospitalizací, procesních ukazatelů, jako je doba do zahájení léčby, nebo nejjednodušších objemových ukazatelů, kterými chce ministerstvo začít (psali jsme také zde).
„Je to o tom, abychom identifikovali, v jakých zdravotnických zařízeních se provádějí jaké výkony a v jakém objemu, a byli schopni identifikovat, zda objem péče dané odbornosti odpovídá tomu, co si odborná veřejnost myslí, že je akceptovatelné z hlediska poměru benefitu a rizika. Jestliže tedy víme, že se v některých nemocnicích dělají některé výkony častěji, máme objemový ukazatel. Ten vypovídá něco o tom, že když už je to rutina, mají v nemocnici zavedené procesy a umějí to, je asi v takovém zařízení poskytování této péče bezpečnější. A naopak pokud máme nějaký risk koridor, který nám říká, že počty určitého výkonu jsou v dané nemocnici velmi nízké, asi bychom se v ní neměli na tuto péči a platbu za ni soustředit, ale snažit se ji optimalizovat,“ vysvětluje Vrubel.
Mohlo by vás zajímat
Dopad takového přístupu v jednotlivých zařízeních ale záleží hlavně na jednání s pojišťovnami. „Je to o pozitivní motivaci. Když zdravotní pojišťovna jedná s nemocnicí, nejedná o konkrétních výkonech a oborech, ale většinou o nemocnici jako celku a její finanční situaci. Je to o vyjednávání, a jestliže vím, že v některé nemocnici některé výkony umějí dělat, dělají je správně a efektivně, jsem schopen nemocnici za tuto péči a její kvalitu bonifikovat. Znamená to ale také, že za péči méně efektivní a méně objemovou by se mohlo platit méně – což může znamenat, že rozhodnutí managementu nemocnice bude ustoupit od těchto věcí,“ popisuje Filip Vrubel.
Ministerstvo chystá ve svých nemocnicích průzkum spokojenosti pacientů
Jak zacházet s indikátory kvality, se můžeme inspirovat i v některých vyspělých státech.„Když se podíváme třeba do Austrálie, tam jsou indikátory kvality nemocnicemi reportovány do národního systému, kde se mohou všichni manažeři z nemocnic na základě přístupu ke klasifikovaným informacím srovnávat s ostatními zařízeními, což je skvělé. Indikátory jsou ale velmi citlivé informace a nejsou zveřejňovány, což je potřeba mít na mysli. Tím, že je v ČR souběh různých vlastníků, ať už to jsou kraje, soukromé firmy nebo stát, indikátory mohou být poměrně snadno zneužívány k různým tlakům na poskytovatele,“ konstatuje Pavel Fojtík z Management Consulting KPMG ČR, který dříve působil ve společnosti Agel.
I když se zatím v Česku pereme s indikátory kvality, první vlaštovky odměňování za kvalitu už byly vypuštěny. VZP už má v tuto chvíli šest programů zaměřených na kvalitu, které se týkají diabetu, hypertenze, obezity, stomatologie, autismu a dostupnosti péče. V jejich rámci pak odměňuje poskytovatele, kteří splní stanovená kvalitativní kritéria.
„Zatím jsme cestu nastoupili pomocí poměrně jednoduchých indikátorů, které by měly směřovat ke kvalitě. Chceme také investovat peníze z úhrad na začátku, než lidé onemocnění rozvinou, než potom platit komplikace, tedy abychom například u diabetika umožnili přístup k moderní léčbě na začátku a ne až po rozvinutí komplikací,“ načrtává náměstek VZP David Šmehlík.
Ministerstvo ale nezapomíná ani na kvalitu ze subjektivního pohledu pacientů, které by proto chtělo zapojit do měření kvality. V prvním čtvrtletí tohoto roku tak proběhne pilotní projekt, kdy se bude v přímo řízených nemocnicích sbírat zpětná vazba od pacientů ohledně toho, jak jsou spokojeni s péčí v dané nemocnici. Součástí dotazníku by mělo být i to, zda pacient dostal náležité informace, léčba mu byla vysvětlena a věděl, co se s ním bude v nemocnici dít. Ministerstvo pak pilot vyhodnotí a dá zařízením zpětnou vazbu, jak se jejich pacienti v nemocnici cítí, a to i s benchmarkem pro porovnání s jinými zařízeními.
Základem efektivnějšího systému je silná primární péče
Ruku v ruce s kvalitou by ale měla jít také efektivita. „Kvalita zdravotnictví stojí a padá s tím, jakou péči dostane běžný a běžně nemocný občan. Prostředky by měly rovnoměrně směřovat nejen do moderní léčby a hospitalizační péče, ale i do ambulantního sektoru a primární péče. Stále tu máme obrovské rezervy v procesech a efektivitě systému,“ konstatuje předseda Sdružení praktických lékařů Petr Šonka.
Jak známo, Česko má na počet obyvatel poměrně vysoký počet lůžek a pacienti u nás navštěvují lékaře o dost častěji, než je v Evropě běžné – a to bez výraznějšího dopadu na délku života. V porovnání s Evropou nemáme ani málo lékařů (se sestrami je to o trochu horší), nedostatek ovšem vzniká nevyváženou distribucí. Neduhem českého zdravotnictví jsou pak také zbytné výkony a dublování péče.
„V Dánsku mají 21 nemocnic na 5,7 milionu obyvatel, u nás máme 152 nemocnic na 10,6 milionu obyvatel. Systém tam přitom funguje velmi dobře, specializovaná péče je koncentrovaná a 90 procent pacientů je zachyceno v rámci primární péče, jen deset procent jde do specializované péče. To je ta cesta. Největší zátěž nejsou vzácná onemocnění, ale chronicky nemocní či duševní onemocnění, a bez silné primární péče systém z hlediska financování neudržíme,“ říká k tomu ministr zdravotnictví Adam Vojtěch, podle kterého je proto základem již probíhající reforma primární péče.
„Jsme si jako pojišťovny vědomy toho, že často dochází k vícečetnému kontaktu s lékařem, částečně i proto, že tu máme neomezený nárok klienta. Pacient není motivován, aby se v systému choval efektivně, ví, že mu veškerá péče bude uhrazena. Jestliže tu bude jasná role primární péče, která bude průvodcem klienta, bude ho umět nasměrovat a určit, kam patří, omezujeme už na začátku bloudění klienta systémem. To je většinou nepříjemné pro klienta i systém, protože je to drahé a nakonec klient stejně nedostane tu správnou léčbu na správném místě. Reforma primární péče a posílení role praktického lékaře jsou tedy nutné,“ potvrzuje ředitel VZP Zdeněk Kabátek, podle kterého je zároveň vhodný čas na diskuzi o neomezeném nároku pacienta v rámci veřejného zdravotního pojištění.
Nejen ze strany VZP, ale od všech pojišťoven by také nyní měl růst důraz na prevenci. „Jsem rád, že se podařilo do úhrad prosadit bonifikaci těch, kdo skutečně zvou pacienty na prevenci, a nejde jen o praktické lékaře,“ konstatuje Adam Vojtěch.
Na prevenci se přitom u nás doposud zapomínalo. „Stomatologie je plně preventabilní a do roku 2027 bude mít většina zemí EU děti bez kazu, protože je naučila čistit zuby. Ale my tu pořád platíme hlavně doktory, kteří vidí kaz i tam, kde není – jediný bohatý zubař je ten, který vidí pigmentaci. Mohl by říci, to je flíček, který nic nedělá, ale zaplatí se mu, jen když ho rozvrtá. Náš systém je zcela otočený. Teď ale máme nový sazebník, kde se proti tomu snažíme jít,“ přibližuje prezident České stomatologické komory Roman Šmucler.
Zubaři pracují i na dalších změnách. „Musíme změnit výchovu lidí v dentálním týmu, sestřičky musí dostat větší kompetence a musíme zvýšit efektivitu lékařů, protože jich máme dvakrát víc než Rakousko, ale pacientů ve stomatologii ošetříme méně. V Německu chodí dentální hygienistky do škol, vyscreenovat školu s tisíci dětmi jim trvá dvě hodiny a řeknou, kdo potřebuje zubní prohlídku. Hledejme i moderní cesty – jsme ve 21. století, spoustu věcí si lidé mohou monitorovat sami a na spoustu věcí můžeme využít telemedicínu. V USA se na třetině území poskytuje péče teledentisty, kdy se pomocí digitálních technologií ví, jestli lidé prohlídku potřebují. A v medicíně je to podobné. Potřebujeme tedy udělat systémovou změnu,“ apeluje Roman Šmucler s tím, že ve stomatologii se už v rámci projektu VZP Plus povedlo zvýšit dostupnost péče (více zde).
Klidně budeme nakupovat i některé centrové léky, říká ředitel VZP
Efektivní by ale měl být také nákup léků, zejména těch moderních, jejichž ceny jsou dnes velmi vysoké. Mnohé z těchto přípravků jsou určeny jen pro malý okruh pacientů s daným vzácným onemocněním či konkrétní mutací, přičemž tyto přípravky při současném nastavení systému nemají příliš možnost splnit nákladovou efektivitu a dostat tak stanovenou úhradu ze zdravotního pojištění. Důsledkem je, že zhruba třetina léků schvalovaných přes paragraf 16 jsou právě tzv. orphan drugs čili léky na vzácná onemocnění. Tento stav by ministerstvo chtělo změnit novelou, která by během dvou měsíců měla dorazit na vládu, a pokud vše půjde hladce, mohla by začít v příštím roce platit. Úprava přitom umožňuje novou možnost vstupu do systému úhrad právě pro léky na vzácná onemocnění, a to prostřednictvím zapojení komise složené ze zástupců pojišťoven, pacientů i dalších (více jsme psali zde).
V tuto chvíli k efektivnějšímu hrazení nákladných léků slouží stále častější risk-sharingové smlouvy, ministerstvo by ale rádo využilo i další nástroje. „Na jednání s řediteli zdravotních pojišťoven jsme nastínili řešení, že léky budou nakupovat samy zdravotní pojišťovny. U superdrahých léků na vzácná onemocnění by to dávalo logiku a my tuto možnost chceme otevřít i v rámci nové legislativy. Zdravotní pojišťovny by tak společně tyto léky nakupovaly a pak je pouze dávaly svým pacientům u daného poskytovatele, což by situaci velmi dobře řešilo,“ nastiňuje ministr Vojtěch.
„My se k tomu hlásíme. Jsme schopni nakupovat nejen superdrahé orphany, ale dokonce i některé centrové léky, které jsou v současné době diskutovány s ohledem na rozdílné ceny u jednotlivých poskytovatelů,“ přitakává ředitel VZP Kabátek.
Michaela Koubová
