Lékařská posudková služba se intenzivně řeší už druhé volební období. Přesto se problém nedaří zažehnat – i když byla přijata řada opatření, zatím se podařilo velkou krizi související s nedostatkem posudkových lékařů jen oddálit. Průměrný věk třetiny posudkářů totiž převyšuje sedmdesátku, a v nadcházejících letech tak odejdou do důchodu. MPSV chce proto do hry zařadit nelékařské zdravotníky, kteří by mohli mít velkou část agendy na starosti. Součástí řešení by měla být i větší průchodnost oborů a možnost rychle si nástavbu posudkového lékařství pro lékaře dodělat. Problematikou se minulý týden ve čtvrtek zabýval sněmovní sociální výbor.
„První známky, že začíná být problém na posudkových komisích i v agendě lékařské posudkové služby obecně, lze významně detekovat v roce 2016 a krize přichází v roce 2017. Tehdy velká část lékařů dosáhla věku 70 let a v souvislosti s tím se řešilo jejich vynětí ze státní služby, což není záchranné opatření, ale zbrzdilo situaci v LPS, protože se podařilo udržet některé lékaře v systému,“ vysvětluje náměstkyně pro řízení sekce podpory rodiny Kateřina Jirková.
„V minulosti, když byla místa LPS obsazována, bylo možno držet volnější tempo posudkové agendy, a pokud došlo k osobnostním výkyvům některých lékařů, byl to systém schopný vyvážit. Když ale lékaři odcházeli, už to schopen vyvážit nebyl, a posudkové komise se nyní snaží o zvýšení výkonosti jednotlivých doktorů,“ dodává Jirková.
Proto byly nastaveny optimální ukazatele zatížení, které budou před létem vyhodnoceny, a podařilo se snížit aprobaci tak, aby lékaři bez atestace, kteří činnost vykonávali dostatečně dlouho, nemuseli plošně aprobovat. Byl také zaveden standardizovaný posudek, který umožňuje činnost racionalizovat, a provádí se monitoring výkonnostních ukazatelů zatížení lékařů. Navíc se povedlo ve spolupráci s odbornými společnostmi vypracovat metodické instrukce týkající posuzování stavu u některých onkologických onemocnění a v prvním pololetí tohoto roku by měla být hotová i instrukce k cystické fibróze.
Nicméně i tak stárnutí lékařů vede k tomu, že kolem roku 2021 až 2022 začne být situace krizová. Průměrný věk posudkového lékaře je 62 let, ve věkové kategorii 60 až 69 let je 170 lékařů a nad 70 let pak je celé stovce lékařů z celkem tří set posudkových lékařů. „Budeme schopni posuzovat, nicméně se budou posunovat lhůty, které jsou už nyní kritizovány, a to jak u posudkových komisí, tak u okresních správ sociálního zabezpečení,“ konstatuje ohledně situace v příštích letech Jirková.
Lékaři na posudkových komisích MPSV, kde je nyní obsazeno 27 z 34 úvazků, mají na starosti kolem 20 tisíc posudků ročně. Jeden lékař přitom dnes měsíčně obstarává průměrně 58 posudků (stanovený optimální ukazatel je 50 posudků měsíčně). Na ČSSZ se řeší ročně kolem 10 tisíc posudků a na jedno lékařské místo tam nyní připadlo zhruba 28 posudků měsíčně, tito lékaři však mají na starosti ještě recenzní a metodickou činnost. Okresní správy sociálního zabezpečení pak loni vypracovaly více než 392 tisíc posudků a na jednoho lékaře tam připadlo 130 posudků měsíčně (stanovený optimální ukazatel je zde 120 posudků měsíčně). Doba posuzování na posudkových komisích se dnes blíží 150 dnům, doba trvání správního řízení v prvním stupni se pohybuje mezi 90 a sto dny u nepojistné agendy.
Akreditační řízení by mělo skončit během pár týdnů
Co se týče opatření, kterými by MPSV rádo zabránilo zhoršování situace, na konci listopadu bylo požádáno o akreditaci pracovišť LPS a mělo by dojít ke zvýšení prostupnosti oborů. „Rádi bychom atestaci z posudkového lékařství otevřeli širšímu spektru lékařů. Za podpory kolegů z ministerstva zdravotnictví se povedlo dojednat prostupnost týkající se jiného zápočtu lékařské praxe z nástavbového oboru specializačního vzdělávání. Znamenalo by to, že lékař, který má dostatečnou praxi v určitém kmeni a specializacích, může mnohem dřív atestovat na posudkového lékaře na nemusí tak ,odkroutit‘ rok na pracovištích LPS. Opatření projednané s Vědeckou radou ČLK je ale třeba protáhnout do zákona 95/2004, na čemž budeme dále spolupracovat s ministerstvem zdravotnictví,“ vysvětluje Jirková.
Problém je, že se posudkové lékařství v minulosti stalo základním oborem, čímž se zavřely dveře pro vzdělávání a nástup lékařů byl nulový. V roce 2011 se proto obor stal nástavbou a v roce 2015 bylo vzdělávání dále zprůchodněno a zkráceno. Loni se po debatách vzdělávání v posudkovém lékařství dostalo na délku jednoho roku. Vzdělávání přitom prováděly ČSSZ a MPSV jako jediní držitelé vzdělávací akreditace, ovšem v období 2009 až 2016 jen pro základní obor – a od té doby nikdo neměl akreditaci na vzdělávání v posudkovém lékařství.
„V současné době běží akreditační řízení pro 85 okresních pracovišť a MPSV. Bohužel je akreditační proces dlouhý a zákonná lhůta šestiměsíční, děláme ale vše pro to, aby během dvou či tří týdnů byla řízení dokončena,“ načrtává ředitel odboru vědy a lékařských povolání na ministerstvu zdravotnictví Zbyněk Podhrázký.
Co se pak týče změny zákona 95, je podle Pohrázkého třeba vyřešit otázku započítání dřívější praxe v jiných oborech do posudkového. V tuto chvíli se nejvíce jedná s obory s vazbou na vnitřní lékařství, následně by se mělo jednat se všeobecným praktickým lékařstvím a pak s dalšími odbornostmi. Například internista s praxí pěti aktivně odpracovaných let na interně bude mít do vzdělávání započten nejvyšší možný rozsah v délce devět měsíců. K atestaci z posudkového lékařství tak budou stačit jen tři měsíce praxe.
Další věc, kterou je třeba zohlednit, je to, že většina posudkových lékařů nepracuje na plný úvazek. Je tak třeba umožnit zápočet do předatestační přípravy z nižšího úvazku (standardní minimum úvazku je 0,5, u ČSSZ bývá ovšem zcela standardní i 0,2 úvazku, kterým tak je třeba dát zelenou). Do nástavby posudkového lékařství by se také mělo dát vstoupit z co nejvíce oborů, kde poslední velkou skupinou, která přichází v úvahu, jsou lékaři s atestací z hygieny a epidemiologie.
Podle poslance Davida Kasala (Ano) přitom situace nemusí do budoucna zdaleka být tak beznadějná, jak to dnes vypadá. „Platy jsou na úvazek 1,0 až 65 tisíc korun, což není úplně málo. Myslím si, že bude stačit lepší informovanost. Ze systému 12 tisíc lékařů v nemocnicích má řada zdravotní problémy a nemohou už třeba být na sále, a když budou dobře informováni, že je to poměrně zajímavě placeno, myslím si, že můžeme mít relativně rychle polovinu lidí navíc,“ myslí si Kasal. Předsedkyně sociálního výboru Jana Pastuchová (Ano) také připomíná výhodu možnosti pracovat na homeoffice a v současnosti i odměnu za posudky nad normu.
Sestry a další zdravotníci by si mohli udělat certifikovaný kurz
S ohledem na časové a legislativní možnosti se pak MPSV rozhodlo pro inspiraci v zahraničí v tom smyslu, že by regionální pracoviště byla posílena o nelékařské zdravotníky. Všeobecné a dětské sestry, sociálně-zdravotničtí pracovníci, ergoterapeuté, fyzioterapeuté, zdravotničtí záchranáři a porodní asistentky by tak mohli absolvovat certifikovaný kurz, kterým by se připravili k posudkové činnosti na okresních správách sociálního zabezpečení. Tam by se mohli podílet na posuzování v prvním stupni posudkového řízení v oblasti nepojistných systémů. Při startu opatření by ale byla zachována dohledová činnost lékaře.
„S možností vstoupit do certifikovaného kurzu pro nelékařské profese souhlasíme. Předpokládám přitom, že tu ještě bude další diskuze ohledně vstupních požadavků kurzu a také o definici kompetencí, které mají být rozděleny mezi lékařské a nelékařské profese,“ říká hlavní sestra ČR Alice Strnadová.
Opatření by přitom podle Jirkové bylo možné realizovat v relativně krátké době a zvýšilo by pool pracovníků, kde by bylo možno kandidáty do systému LPS hledat. Dohromady by se jednalo o zhruba 160 systemizovaných míst.
„To znamená poměrně velké zapojení okresní správy sociálního zabezpečení na úrovni manažerského řízení i vedoucích lékařů, protože bude třeba osoby do systému dostat a zajistit, aby jim lékaři nechávali agendu k posuzování. Opatření je ale spíše evoluční než revoluční změnou,“ konstatuje Jirková.
Další diskutované opatření se týká odvolacího řízení, které je rozštěpené – příspěvek na péči, zvláštní pomůcku a průkaz pro osoby se zdravotním postižením se řeší na posudkových komisích MPSV, zatímco pojistné systémy a věci týkající se nemocenské jsou pod regionálními pracovišti ČSSZ. Mezi dvěma větvemi druhostupňové instance ale podle Jirkové nyní panuje řevnivost. „Rozštěpení odvolací agendy mezi dvě instituce není šťastné a hlavním mottem, ať už se bavíme o převodu kompetencí na posudkové komise nebo jiných řešeních, je sjednocení činnosti u jednoho orgánu tak, abychom měli odborníky na jednom místě a nefungovali tak konkurenčním způsobem,“ načrtává Kateřina Jirková. Jením z návrhů je proto přesun agendy na Českou správu sociálního zabezpečení.
Objevují se také návrhy v tom smyslu, zda by nebylo možno část agendy vyvést a nechat ji posuzovat jinými lékaři mimo systém LPS. „Cesta outsourcingu, alespoň pro prvoinstanční posudky, je cestou, kterou bychom mohli personální deficit vyřešit. Pokud to neuděláme, velmi se obávám, že během dvou až pěti let budeme mít opravdovou krizi,“ domnívá se například poslanec Vít Kaňkovský (KDU-ČSL). „Krok je nesmírně složitý, vyvolává i otázky o nástavbovém oboru. Pokud někdy budeme chtít měnit posudková schémata, a pokusy v minulosti byly, může nám svazovat ruce, co s tím dál. Je to také otázka peněz, které bychom platili ven. Je to věc k diskuzi do budoucna,“ reaguje Jirková, podle které jde o záležitost podstatně složitější než zahrnutí nelékařských zdravotníků do LPS a MPSV proto takovouto změnu nyní neplánuje.
Michaela Koubová
