Ve Zdravotnickém deníku jsme se v uplynulých týdnech a měsících několikrát věnovali problematice nadužívání zdravotnické záchranné služby. Jednoduchý recept na situaci, způsobenou kombinací řady faktorů od zrušení lékařské služby první pomoci, která v minulosti objížděla domovy nemocných pacientů, přes proměnu fungování praxí praktických lékařů po stárnutí populace, neexistuje, a návrhy na možná řešení se různí. Zatímco podle vedení Asociace zdravotnických záchranných služeb ČR a ministerstva zdravotnictví by záchrankám mohla částečně ulevit možnost předávat pacienty praktikům či domácí péči, záchranář Drahomír Sigmund to vidí jinak. „Takové opatření by zcela jistě mírně ulevilo urgentním příjmům a ambulancím nemocnic, ale nesnížilo by počty výjezdů ZZS. Frustrace nelékařského zdravotnického personálu v posádkách rychlé zdravotnické pomoci by se ještě prohloubila, že pacientům dělají TAXI k praktikovi,“ míní Sigmund, který v letech 2006 až 2015 působil jako prezident Komory záchranářů zdravotnických záchranných služeb ČR, od roku 2015 dodnes je pak členem její revizní komise. Pokud se přitom podle něj nepovede nastavit systém péče tak, aby záchranka přestala suplovat jiné části systému, je na místě to záchranářům říci a zároveň nastavit nejen adekvátní pracovní podmínky, ale také podmínky umožňující jim načerpání fyzických a psychických sil.
Jako záchranář máte dlouholeté zkušenosti. Jak dnes práci na záchrance vnímáte?
Na ZZS pracuji téměř 26 let. Pamatuji si dobu, kdy se nám lidé při příjezdu omlouvali, že nás volali, ale že museli, že si už neví rady. Dnes už při příjezdu na místo události na nás mnohdy křičí z okna, kde jsme tak dlouho, že si platí pojištění. Potom v bytě u pacienta se ptají, co s ním tady děláte, proč ho vyšetřujete, co se ho furt vyptáváte? Co je vám potom, že neužil léky! Vezměte si nějaký vozík nebo nosítka a odvezte ho! Je to smutné, ale takhle se naše společnost vyprofilovala.
Mluví se o nadužívání zdravotnické záchranné služby. Nakolik jde o problém, který je třeba začít řešit?
Každý systém je zneužitelný a zneužívá se. Proto není důvod se domnívat, že systém přednemocniční péče v ČR by zneužíván a nadužíván nebyl. Za daleko důležitější považuji zjistit, do jaké míry zneužíván a nadužíván je. To zatím nikdo nedokázal kvantifikovat. Proto bych osobně přivítal jakékoliv opatření, které by pomohlo míru zneužívání a nadužívání určit. Jestli to jsou dvě procenta, deset nebo dvacet procent. V případě nízkého čísla v řádu jednotek procent to asi nemá smysl dál řešit, protože by to bylo nákladnější než zneužívání samo. Pokud se ale ukáže, že se jedná řekněme o pět procent a více, což je v případě pěti procent cca 57 tisíc výjezdů ZZS za rok a to je pro lepší představu počet všech výjezdů ZZS Olomouckého kraje za rok 2019, pak bychom se tím měli vážně zabývat a hledat opatření, která by měla pomoci sjednat nápravu.
Co považujete za hlavní příčiny nárůstu počtu výjezdů ZZS?
Před sběrem dat je nejdříve potřeba rozlišit, co je zneužívání ZZS a co nadužívání ZZS. Vzhledem k tomu, že v České republice je posledních deset let až na malé odchylky de facto stále stejný počet obyvatel, ale počet výjezdů ZZS za stejné období narostl o 363 tisíc, což je 46,8 procenta, tak je potřeba se ptát, jak je to možné a co za tím vězí. Stárnoucí populace, změny systému přednemocniční péče, pohodlnost nebo neznalost lidí, něco dalšího, kombinace všeho? Samozřejmě, že určitou roli sehrálo rozšiřování systému RV (tj. randez-vous, setkávací systém, kdy lékař se zdravotnickým záchranářem vyjíždějí k zásahům v malém sanitním voze, pozn. Red.), ale jen mírně. Narůstající počty výjezdů ZZS jsou totiž zřejmé i v krajích, kde RV systém mají zaveden jen v minimální míře, a dokonce i tam, kde RV systém dokonce není zaveden vůbec. Takže i kdyby se na vrub RV dalo oněch cca sedm procent nárůstu výjezdů ZZS, pak se musíme ptát, jestli je stejný počet obyvatel ČR proti roku 2009 o 40 procent více nemocný, případně utrpí o 40 procent více úrazů. Já myslím, že nikdo nepochybuje o tom, že zcela jistě ne. Toto tvrzení se dá podpořit počtem výjezdů k akutním koronárním syndromům, CMP, úrazům či polytraumatům, což jsou sledované skupiny, kde se počty výjezdů meziročně ani za období deseti let nijak výrazně nezměnily. Je tedy legitimní se ptát, kde se vzal takový nárůst výjezdové činnosti. Je ale nasnadě, že odpověď nebude jednoduchá. Těch faktorů bude jistě celá řada a zasloužilo by si to podrobnější analýzu.
Zmínil jste nadužívání a zneužívání záchranek. Jak tyto dva jevy v praxi odlišit?
Věc je složitá a nejde paušalizovat, protože dva podobné výjezdy, na stejnou diagnózu, na stejné potíže, které jsou zdravotnickým operačním střediskem hodnoceny jako méně závažné nebo dokonce chronické, bych já osobně v jednom případě nehodnotil ani jako nadužití, ale v druhém bych stejný výjezd hodnotil dokonce jako zneužití. Proč? Protože první by byl ke staršímu občanovi do „Horní Dolní“, který si nemá skutečně jak poradit a nějaké potíže má, tak co má chudák dělat. Druhý by ale byl k občanovi v produktivním věku bydlícím v okresním nebo krajském městě, kde je minimálně jedna nemocnice, poliklinika, specialisté a rozsáhlá síť veřejné dopravy včetně taxi za paušál v hodnotě pár desetikorun a ještě má své auto před domem. Skutečná kazuistika (a není zdaleka ojedinělá): Obézní pacientka 45 let, bydlí v krajském městě, pracuje ve dvanáctihodinových směnách na benzince. Dlouhodobě ji bolí kolena, léčí se s tím. Zavolá si v pátek večer ZZS pro poruchu pohybu, tak to nahlásí na zdravotnické operační středisko. Posádka na místě zjistí, že nemá poruchu pohybu, pacientka jim sdělí, že posledních 10 až 12 dní ji kolena bolí víc než obvykle. K lékaři nešla, chodí do práce. Dnes ráno se vrátila svým vozidlem z práce z noční směny a teď chce, abychom ji my odvezli do fakultní nemocnice a lékaři na oddělení urgentního příjmu aby jí v pátek večer pomohli od chronického problému. Zneužití, o kterém já osobně nemusím přemýšlet ani vteřinu.
Ulehčí záchrankám záměr ministerstva, že by záchranáři předávali své pacienty, kteří nepotřebují nemocniční péči, v době ordinačních hodin praktickým lékařům nebo domácí péči?
Takové opatření by zcela jistě mírně ulevilo urgentním příjmům a ambulancím nemocnic, ale nesnížilo by počty výjezdů ZZS. Frustrace nelékařského zdravotnického personálu v posádkách rychlé zdravotnické pomoci by se ještě prohloubila, že pacientům dělají TAXI k praktikovi. Smyšlená, ale ne nepravděpodobná kazuistika, k níž by docházelo: Výzva první pro RZP, pacient s hypertenzí. Posádka RZP přijede a pacienta s hypertenzí, kterou běžně léčí jeho praktický lékař, odveze do ordinace. Každý ale může mít svého praktika bůhví kde a už zde je zádrhel. Tam ho předá do péče praktického lékaře a vrátí se na základnu. Za chvíli výzva druhá, volá praktický lékař, že pacientovi hypertenze neustoupila a má proto ještě podezření na to a ono a žádá transport toho stejného pacienta znovu, tentokrát do nemocnice.
V případě předání organizacím domácí péče by to opět ulevilo zejména urgentním příjmům a ambulancím nemocnic. ZZS by na výjezd stejně jela, přijela by, zjistila že… a pak by kontaktovala zdravotníky domácí péče. Přijeli by? Za jak dlouho? Neřekli by po hodině čekání na ně, že s tímto si neví rady a budou radši, když pacienta odvezeme? Nejsem tomu tedy vůbec nakloněn.
Naopak jiné, od letošního roku už zavedené opatření ministerstva zdravotnictví, záchrankám jistě nepomůže a ještě dle mého soudu naopak přitíží. Je to paušální platba 1000 Kč urgentnímu příjmu/nemocnici za každého pacienta, kterého jim přiveze právě ZZS. Když se do nemocnice pacient dopraví na vlastní náklady, nemocnice nedostane nic. Když toho stejného pacienta se stejnými potížemi přiveze ZZS, dostane špitál 1000 Kč. Dává to logiku? Nedává. Ještě budou zaměstnanci nemocnic příchozí pacienty edukovat, aby si příště raději zavolali ZZS.
Podle mých informací bylo toto opatření zavedeno proto, aby byly nemocnice motivovány pacienta přijmout a záchranky s ním tak neobjížděly více zařízení. Narážíte na tento problém v praxi, neusnadní tak tisícikorunová platba záchranářům zbytečné cesty?
To stát neumí vymoci zákonnou povinnost zdravotnických zařízení jinak než úplatkem? A když nebudou chtít převzít, stejně nepřevezmou, jen nedostanou 1000 Kč. Jiná sankce nikde. Další věcí je, že špitál má platbu jistou, ať pacienta ZZS složí na kterémkoliv jejich oddělení. Potom není nezvyklé, že si posádku ZZS oddělení přeposílají mezi sebou jak pingpongový míček, že pacient nepatří k nim, ale jiným. A to i ty nemocnice, kde je oddělení urgentního příjmu zřízeno. Takže ZZS s pacientem stejně pendluje, ale už jen po areálu nemocnice, a snaží se přesvědčit internistu, že pacient patří jemu a ne neurologovi a opačně. Koneckonců tato platba může ovlivnit zejména jen Prahu a pár větších měst, kde mají dvě a více nemocnic. Okresní nemocnice, pokud zrovna nevyhořela nebo není personál v karanténě, pacienta přijmout musela a musí, platba neplatba. Snad jen ve středních Čechách je ještě možnost poslat ZZS do Prahy. Ale kam by poslala nemocnice Jeseník, Šumperk a podobně, když jiná v oblasti široko daleko není?
Podívejme se na tu platbu opačně. Proč těch 1000 Kč nedostává ZZS za to, že je ochotna vyjet? Nebo proč nedostává ZZS 1000 Kč za každého pacienta, kterého nechá na místě a neveze jej do zdravotnického zařízení? Anebo kdyby začala platit možnost, že ZZS bude moci zavést pacienta k praktickému lékaři, dostal by pak těch 1000 Kč praktik? A dostal by je, i kdyby následně odeslal pacienta do zdravotnického zařízení? Proč je nedostává praktik už dnes, aby byl ochoten pacientovi otevřít dveře a zeptat se, co mu je? Proč není motivován stejně, jako nemocnice? A co domácí péče, kterou si zavoláme?
Jaká opatření by tedy pomohla a odlehčila záchranné službě?
Nevím, jestli je to takhle správně formulované. Pokud by byla politická vůle skutečně odlehčit ZZS, musela by být na druhou stranu politická vůle vybudovat zpět dříve fungující systém poskytované přednemocniční péče. ZZS dnes supluje praktické lékaře, výjezdovou LSPP (lékařská služba první pomoci, pozn. Red.), dnes nově LPS (lékařská pohotovostní služba, pozn. Red.), lékaře všech možných domovů seniorů s honosnými názvy, ale mnohdy předraženou a mizernou péčí, převozovou službu atd. ZZS je ta, kdo je po ruce vždy, když už nikdo není. Pokud by se tedy obnovila tato péče, což je z mnoha objektivních důvodů utopie, pak by zdravotní pojišťovny pro své pojištěnce mohly nastavit systém čerpání péče, na jehož konci by byla ZZS. Ne na začátku. V případě, kdy není ohrožen život anebo nehrozí okamžité poškození na zdraví, zejména jde-li o chronické či několik dnů trvající potíže, nezačínat vytočením magického čísla 155, ale brát jej až jako poslední možnost. Tak to dřív bylo. Pokud ale nebude taková vůle, praktičtí lékaři (ne všichni, znám i vzorné), ambulantní specialisté a různé domovy pro seniory se nebudou o své pacienty vzorně starat, pokud nebude výjezdová LSPP, která bude jezdit po teplotách a bolestech zad, pak se ZZS neulehčí nikdy. Nicméně potom je na místě zdravotnickým záchranným službám toto sdělit, že je to prostě její role a úděl, a je třeba vytvořit ZZS a zejména zdravotníkům ZZS nejen optimální pracovní podmínky, ale i nadstandardní podmínky pro čerpání nových fyzických a psychických sil. Osobně si myslím, že z personálních důvodů už není, a pokud se nic nezmění, ani nebude, prostor pro další navyšování počtu výjezdových základen a výjezdových posádek, jak tomu bylo v posledních deseti letech. Penzum práce se už bude muset zvládnout se současnými kapacitami ZZS. Dokonce zastávám názor, že právě z personálních důvodů se bude počet posádek pomalu, ale jistě snižovat. Všech typů, i posádek RZP bez lékaře. A to je důvod, proč bychom měli zjistit, nakolik je anebo není ZZS zneužívaná a nadužívaná, aby bylo možno případně aplikovat nějaká rozumná opatření, aby se minimálně počet výjezdů meziročně nezvyšoval, i když žádoucí by bylo, aby se počet výjezdů ZZS začal postupně meziročně spíše snižovat.
Jak často dochází k tomu, že záchranka veze pacienta do nemocnice, i když se domnívá, že to není na místě? Je podle vás vhodné v této oblasti učinit nějaké kroky, a pokud ano, jaké?
To neumím za ČR kvantifikovat. Určitě takové výjezdy jsou, o tom nemám pochyb, ale kolik, to netuším. Určitý recept na to samozřejmě je. ZZS jej využívají, některé ve větší a některé v menší míře. Tím je ponechání pacienta posádkou bez lékaře (RZP) na místě ošetření bez transportu do zdravotnického zařízení (u posádek s lékaři RLP a RV je to běžná praxe). Nejde o ponechání pacienta na místě po podpisu negativního reverzu, ale o ponechání pacienta na místě z důvodu, že zdravotnický záchranář/všeobecná sestra posádky RZP neshledá důvody pro transport pacienta do zdravotnického zařízení a s pacientem se na tom shodnou. Každá ZZS má tuto problematiku ošetřenou odlišně. Zde by se velmi hodil jeden celorepublikově platný doporučený postup, který by tu věc ošetřil, nastavil pravidla, za jakých podmínek, okolností a podobně může posádka RZP ponechat pacienta na místě. Komora záchranářů zdravotnických záchranných služeb České republiky (KZ ZZS ČR) se touto otázkou zabývala na loňské konferenci, kde to mělo mezi záchranáři velký ohlas a následně se proto touto problematikou zabývalo vedení KZ ZZS ČR na posledním zasedání letos v únoru. Vedení KZ ZZS ČR se usneslo, že se pokusí s pomocí erudovaných odborníků odborné společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof takový dokument vypracovat a následně jej předložit na jednání Asociace zdravotnických záchranných služeb ČR, která má kompetenci doporučený postup zavést do vnitřních předpisů krajských ZZS.
Je na místě pacienty nějak penalizovat za zbytečný výjezd, případně jak? Jak by se mělo specifikovat a odlišit, že šlo o zneužití záchranné služby?
Určitě ano, ale přiznám se, že sám nevím jak. Jediné, v čem mám jasno, že by to neměla někde na ulicích a v bytech kasírovat záchranka. Vymyslet účinný způsob proto bude velmi složité, pokud se to vůbec podaří, protože jednak je část obyvatel, na kterých je jakákoliv finanční sankce naprosto nevymahatelná, a pak jsou ti, kteří si nevolají sami, ale ZZS k nim volá jiná a mnohdy cizí osoba. Ale pokud by se účinný způsob našel, tak zastávám názor, že nejen lékaři ZZS, ale i zdravotničtí záchranáři a všeobecné sestry, které jsou v posádkách RZP plně odpovědní za poskytnutou péči, za zdraví a mnohdy i život pacienta, jsou schopni na místě posoudit, jestli se jednalo o zneužití nebo nadužití ZZS a zakliknout patřičné políčko v tabletu/PC při pořizování zdravotnické dokumentace. Jak s tou informací potom naloží plátci výkonu, tedy zdravotní pojišťovny a státní správa, to je věc druhá. Minimálně bychom ale na základě těchto signálních kódů získali jakousi představu o procentu zneužití a nadužití ZZS. A to by bylo jako první krok výborné.
Bylo by podle vás na místě navýšení pravomocí záchranářů, a pokud ano, jak?
Pamatuji dobu, kdy na bolesti na hrudi, CMP, křečové stavy, hypoglykemii atd. jezdily výhradně posádky s lékařem. Dnes je posádka RZP se záchranářem/sestrou a řidičem vozidla ZZS vyslána na všechno. A nebylo to jejich přání ani touha. To jsou vynucené změny systému poskytování přednemocniční péče v ČR, zejména z důvodu nedostatku lékařů. Posádky RZP obslouží cca 75 procetn všech výjezdů ZZS. Platí pravidlo, že čím větší město a čím blíž do zdravotnického zařízení, tím spíš v místě operuje posádka s lékařem a čím víc odlehlá oblast a čím dál do zdravotnického zařízení, tím spíš v oblasti operují posádky RZP.
Navýšení pravomocí záchranářů musí být ale vždy spojeno se znalostí a dovedností té činnosti, o kterou bychom chtěli jejich kompetence navyšovat. To musí jít ruku v ruce. Musí o tom nejdřív něco vědět, pak se to musí naučit provádět a teprve potom mohou oprávnění k výkonu obdržet. Jednou z cest je studium specializace v urgentní medicíně, které je náročné, komplexní, obsahuje praxi a výkony a po jeho absolvování zdravotnickým záchranářům přiznává zvýšené kompetence. Jsem rád, že se rozběhlo a kolegové se specializací postupně přibývají. A jen pro úplnost uvedu, že když jsme před pěti lety jako KZ ZZS ČR žádali po MZ ČR, aby toto studium bylo možné krom jiného financovat také z příspěvku MZ ČR pro ZZS, ale nepochodili jsme. Na druhou stranu, bude-li ZZS po svých záchranářích chtít pouze jednu další kompetenci, a sice aby mohli vyměnit močový katetr u pacienta na místě a nevozili jej do zdravotnického zařízení, stačí, aby je vyslali na krátký a levný certifikovaný kurz katetrizace močového měchýře. Spousta věcí jde, když se chce, ale musí to být lege artis.
-mk-
