Méně zdravotníků, pouze základní ochranné pomůcky a nutnost obejít se bez některých věcí pro paliativní péči zásadních, jako je kontakt, blízkost či komunikace gesty – tak v současnosti vypadá fungování domácích hospiců. Jak co nejlépe pomáhat pacientům, ale zároveň neohrozit čím dál cennější zdravotníky, nyní formou doporučení radí Česká společnost paliativní medicíny. Základem je přitom zvládnout co největší penzum péče a podpory na dálku a v případě nutné návštěvy zachovávat od pacienta i členů jeho rodiny distanc, aby se minimalizovalo riziko nákazy. Fungování v praxi představila na webináři Centra paliativní péče primářka mobilního hospice Cesta domů Irena Závadová.
Česká společnost paliativní medicíny připravila spolu s Fórem mobilních hospiců doporučení pro mobilní hospice, jak fungovat v době koronavirové epidemie. Ta vycházejí z dokumentu Evropské asociace paliativní péče z roku 2010, který vznikl na základě obav z pandemie chřipky. Autoři v něm reagovali na to, že v době přetížení nemocnic může být řada pacientů odmítána, což ale nesmí znamenat, že budou zdravotnictvím zcela opuštěni – a právě zde by měla být role paliativní péče a mobilních hospiců.
„Může se stát, že řada pacientů bude z nemocnic posílána domů, a to buď ještě předtím, než budou řádně přijati, anebo se ti, kdo by za normálních okolností v nemocnici ještě zůstali na doléčení, do domova dostanou dříve. To jsou dva momenty, ze kterých doporučené vycházejí,“ přibližuje Irena Závadová. Ta také připomíná, že nejohroženější COVID-19 jsou starší lidé a pacienti s komorbiditami, což je také základ klientely paliativní péče.
V rámci doporučení odborníci načrtli, co mobilní hospice mohou dělat a jak pomoci pacientům i sytému, ale zároveň ochránit své zaměstnance. Už nyní přitom dochází k tomu, že lékaři a sestry s nemocničními úvazky byli z hospiců staženi do nemocnic a malá zařízení tak mohou mít problém s tím, že jim scházejí klíčoví pracovníci. Mobilní hospice by si proto měly stanovit jasná pravidla triáže pacientů, které přijmou do péče. To je o to náročnější, že k ní dochází na dálku a zdravotníci pacienta přímo nevidí.
Pražský domácí hospic Cesta domů tak v posledních dvou týdnech pracoval na přeorganizování systému péče. „Pro řadu zaměstnanců – sester, lékařů, sociálních pracovníků – se dramaticky mění styl jejich práce. My jsme v hospici zvyklí pracovat velmi blízko rodinám, být denně v kontaktu, být oporou. Řada z nás komunikuje gesty, je pro nás důležitý dotyk, usmát se – a tohle všechno se najednou nemůže odehrávat. Metodika toto zdůrazňuje. Snažte se na pacienty nesahat bez ochranných pomůcek, striktně noste roušky, telefonujte, dělejte videokonference. Přicházíme tak ale o jednu z premis paliativní péče,“ vysvětluje Irena Závadová.
Podle ní Cesta domů zrušila i pravidelná setkání multidisciplinárního týmu. Pacienti jsou tedy obvykle předáváni po telefonu a fungují nukleární týmy složené z lékaře a tří sester, kteří pro případ nákazy s dalšími zdravotníky hospice nestýkají, aby následně nedošlo k vyřazení všech.
Podle odborných doporučení je přitom na místě zřídit tzv. žurnální službu čili dispečink. V Cestě domů fungují nyní dvě telefonní čísla, dostupná pondělí až pátek 9 – 17hod, a dále emailová adresa. Dispečink obsluhují zkušené sestry, které spolu s lékaři třídí žádosti o zdravotní péči – ambulantní, hospicová, distanční. Dispečink tak představuje jakýsi mozek organizace.
Metodický pokyn také doporučuje zásobit se některými léky a materiály, protože v této situaci je složitější a zdlouhavější některé přípravky obstarat. „Mobilní hospice jsou na okraji řetězce, což platí i o ochranných pomůckách,“ konstatuje Závadová.
Překážkou může být zacházení s technologiemi
Jakým způsobem by měl domácí hospic přistupovat k žádostem o přijetí do péče? V případě, že pacient není umírající, má tedy prognózu spíše v řádu týdnů než dnů, měl by být automaticky přesměrován do ambulance. V Cestě domů ambulance funguje formou návštěvní služby, v tuto chvíli tedy organizace zrušila „kamennou“ ambulanci. Pokud je ovšem pacient nebo někdo z jeho okolí pozitivní na koronavirus, dostane se mu jen telefonické podpory. Tuto službu Cesta domů nabízí také pobytovým zařízením sociálních služeb, s nimiž už v minulosti spolupracovala.
Cesta domů ovšem bojuje s tím, že na služby ambulance podpůrné a paliativní péče dosud nezískala smlouvu se dvěma největšími pojišťovnami, ačkoliv ostatní je již dva roky hradí. Právě teď přitom přišla další zamítavá odpověď VZP. “Cesta domů s domovy dlouhodobě spolupracuje, proto víme, že právě křehcí senioři pobytových sociálních zařízení z takové spolupráce praktický lékař – ambulance paliativní medicíny výrazně profitují. Jde o tu nejkřehčí a zároveň i nejohroženější skupinu pacientů nejen nemocí Covid-19 samou, ale i hrozící nedostupností zdravotních službeb způsobenou pandemií. Přitom jednorázové vyšetření lékařem-paliatrem s nastavením plánu další péče a úpravou medikace umožní takovému pacientovi dobrou léčbu příznaků (dušnost, bolesti a tak dále) a zachová mu možnost zůstat v prostředí, kde se cítí doma,” přibližuje Irena Závadová.
Pokud se jedná o případ, kdy pacient umírá a má závažné obtíže a potřeboval by tedy přijmout do režimu 24/7 (pokud ovšem u něj nebyla odhalena nákaza COVID-19), snaží se Cesta domů nabídnout standardní služby. Při naplněné kapacitě nebo u infekčního pacienta je pak možné nabídnout distanční podporu Tato forma péče umožňuje pravidelné kontroly, telefonickou / video dostupnost lékaře a sestry 24/7, zajištění léků, vybavení pomůckami, jednoduchými návody atd. Pacienti by díky ní měli být pravidelně kontaktováni tak, aby rodina věděla, že na ně někdo myslí a ví o nich a pomůže s léčbou příznaků (bolesti, dušnosti, zvracneí …) i když pracovníci hospice domácnost nenavštěvují.
„Nemáme ochranné pomůcky, které by nám umožnily pracovat s pacienty s COVID. Pokud by takový pacient ležel v domově pro seniory nebo doma, nabídneme jednu z distančních forem péče,“ vysvětluje primářka Závadová. V tuto chvíli tak pracovníci Cesty domů nosí povinně roušky, rukavice, zachovávají odstup a používají dezinfekci, u pacientů, kteří kýchají, pak mají k dispozici štíty. Nejsou ovšem vybaveni náležitými pomůckami pro styk s infikovanými, takže těm jsou připraveni pomoci na dálku.
„Hodně jsme přemýšleli, jak pracovat s rodinami především starších lidí, kteří i s telefonem mohou mít obtíž a jak či zda je vůbec je reálné naučit je se dívat na video nebo ho zprostředkovat přes WhatsApp či Skype. Až v praxi se ukáže, co rodinám bude dělat potíže a kde narazíme,“ popisuje Závadová.
Jak pro rodiny pacientů v distanční péči, tak pro ty v péči standardního domácího hospice byla připravena instruktážní videa. Ta by měla laickým pečujícím pomoci si poradit například s proplachem cévky, rozlomení ampule, ošetřením podkožní kanyly i s tím, jak podkožní kanylu zavést. „Je to extrémní situace. Řada laiků si píchá inzulin nebo nízkomolekulární hepariny, takže si myslíme, že by zavádění podkožní kanyly mohlo mnoho laiků zvládnout. Když nemůžeme příbuzného edukovat osobně, vystavujeme se určitému riziku, ale jde o krizovou situaci, kdy člověk dělá vše pro to, aby pomohl,“ přibližuje Irena Závadová s tím, že doporučení ČSPM také radí přejít na lékové formy, které bude moci rodina snáze aplikovat, tedy například morfiové čípky.
Vedle videí vznikly i obrázkové sekvence pro ty, kdo nemají možnost video si na internetu pustit, takže budou mít k ruce tištěné materiály. V rámci distanční péče Cesty domů je každá rodina vybavena balíčkem s léky, prostředky a instrukcemi, který jim bezkontaktně doručí kurýr – dobrovolník Cesty domů.
Pracovníci by měli mít maximální podporu. Materiální i psychosociální
V krizovém režimu je ovšem třeba myslet jak na pacienty, tak na zdravotníky a celý tým. „Změna s sebou nese velký stres a zcela mění styl naší práce. Chvílemi mám pocit, že to, co se v Cestě domů děje, připomíná rozruch, na který jsem byla zvyklá z centrálních příjmů ve velkých nemocnicích či dokonce JIPových oddělení. Informace se mění z minuty na minutu, věci se přeorganizovávají, rodiny volají a mění to, co bylo domluveno, takže je situace velmi nestabilní, což nám trochu bere půdu pod nohama – v domácích hospicích jsme přece jen zvyklí pracovat v klidnějším režimu. Řada z nás se dostává do roviny, na kterou není zvyklá nebo na ni již odvykla,“ přibližuje primářka Závadová.
Základem je materiální podpora v podobě šitých roušek, dezinfekce nebo i chytrých telefonů pro ty zdravotníky, kteří jimi nedisponují, aby mohli odkázat na instruktážní video, přijmout fotku lékařské zprávy nebo třeba i fotografii rány pacienta. Vedle toho se pracovníkům v Cestě domů dostává psychosociální podpory – psychoterapeuté pravidelně volají všem s dotazem, zda něco nepotřebují, protože mají s ostatními omezený kontakt a někteří pracují z domova. Je přitom na místě umět si říci o pomoc jak v rámci zařízení, tak i ze strany samotného zařízení směrem mimo organizaci například k dobrovolníkům.
Hospic Cesta domů se také snaží limitovat přítomnost zdravotníka při úmrtí pacienta, což je přitom služba, která za standardních podmínek neodmyslitelně patří k péči domácích hospiců. „Snažíme se to dramaticky omezit ze dvou důvodů: abychom chránili rodiny, že budou námi nakaženi virem, který si přineseme odjinud, ale je to i snaha šetřit zdravotníky, kteří se budou stávat vzácnějším a vzácnějším zbožím, aby sestra netrávila dvě tři hodiny v noci v rodině zemřelého pacienta, když víme, že další sestra je třeba nemocná,“ vysvětluje Irena Závadová.
Vedle toho, že se omezil osobní kontakt zdravotníků s rodinami, zredukoval se i kontakt podpůrného týmu. Sociální pracovník či psychoterapeut může v krizových situacích do rodiny zajít, mobilní hospic se ale snaží pečlivě triážovat, zda je osobní kontakt nezbytně třeba.
Mobilní hospice by sice měly omezit osobní kontakty, odborná doporučení ale nabádají ke snaze pomoci zařízením v regionu, s nimiž hospic běžně spolupracuje. Může jít například o praktiky, kliniky, agentury domácí péče či pobytová zařízení. Cesta domů takto pomáhá osmi poskytovatelům pobytových sociálních služeb, jimž nabídla telefonickou podporu lékaře. Ten může se sestrou v domově zkonzultovat stav pacienta a navigovat k co nejvhodnějšímu řešení. „Není to snaha suplovat práci praktických lékařů, ale snaha podpořit zařízení, aby, pokud praktický lékař není dostupný, se k nějaké lékařské podpoře dostala,“ dodává Irena Závadová.
Na webu České společnosti paliativní medicíny jsou zároveň pro praktiky a další lékaře k dispozici návody, jak řešit dušnost, bolesti nebo jak si poradit s terminálním deliriem. Pokud tedy bude například pacient v domově pro seniory, kde o něj bude pečovat praktik, mohou mu domácí hospice pomoci s péčí i prostřednictvím odkazu na tyto materiály.
Michaela Koubová
