Raději si nechat poporůst metastazující nádor, než vstoupit do nemocnice – tak lze shrnout přístup některých pacientů, který v poslední době vidí lékaři ve svých ordinacích. Důrazně proto apelují, aby se lidé nebáli s problémy jít k doktorovi či do nemocnice a aby již v této fázi epidemie nezanedbávali ani preventivní prohlídky. Odborníci se také shodují na tom, že i když telemedicína a distanční služby umožnily zajištění péče během covidové pandemie, jde o řešení, které by mělo doplnit, ne nahradit standardní kontakt s lékařem. Na druhou stranu jsme však nyní dostali jedinečnou příležitost, jak tuto oblast popostrčit kupředu. Tématu poskytování péče v chronické fázi pandemie covid-19 se věnoval Kulatý stůl Zdravotnického deníku, který se konal minulé úterý v Praze.
České republice se podařilo zvládnou akutní část pandemie covid-19. S tím, jak postupně virus poznáváme, začíná být jisté, že se s ním budeme muset naučit žít. Tomu je také třeba přizpůsobit české zdravotnictví, které se zároveň po krizové situaci musí vyrovnávat s novými problémy, a to včetně změny chování pacientů.
„Na začátku jsme nevěděli, do čeho jdeme, a scénáře, které přicházely z Itálie nebo Číny, byly katastrofické. Je tedy třeba ocenit soudržnost a kuráž pracovníků na všech odděleních. Kardiologická péče v akutní podobě naštěstí ohrožena nebyla. Rozdělili jsme týmy na poloviny, abychom eliminovali riziko nutnosti zavřít celé centrum. Naštěstí se to přihodilo jen jednou a bylo možno navzájem se zastoupit. Akutní pacienti tedy ohroženi nebyli, byli ale ohroženi trochu z jiné strany. Objevila se obecná obava, do jisté míry možná i legitimní, že nemocniční prostředí hrozí zvýšeným rizikem nákazy. A my jsme viděli, že někteří pacienti opravdu přicházeli pozdě – přecházeli infarkty, přicházeli pozdě s cévními mozkovými příhodami a dokonce i s akutní kritickou končetinovou ischémií, která může člověka zrovna tak ohrozit na životě, pokud není léčena včas. Zpočátku jsme viděli pokles infarktů, který šel na vrub možná právě tomu, že lehčí formy zůstaly v zásadě bez ošetření. Možná to ale bylo dáno i tím, že se část populace ocitla na nucené dovolené, což zpočátku může vést k poklesu akutních koronárních příhod,“ popisuje předseda České kardiologické společnosti a přednosta 2. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK Aleš Linhart.
Fakt, že pacienti přicházeli pozdě, vedl bohužel k tomu, že mnozí skončili s komplikacemi, jimž by normálně bylo možno předejít. Nyní se již poskytování péče vrací k normálu a pacienti se začínají vracet i do ordinací. O to více nyní profesor Linhart apeluje na všechny pacienty, kteří se necítí dobře, aby se nebáli do ordinace či na pohotovost přijít, případně si zavolat záchranku.
„Byli bychom rádi, kdyby pacienti své problémy nezanedbávali, protože v kardiologii často hrajeme o minuty, zejména pokud jde o akutní koronární příhody, případně o hodiny, pokud se jedná o periferní vaskulární problémy. Nejde jen o akutní pacienty v podobě koronárních příhod, ale i o nemocné, kteří mají chlopenní vady a prodlení může vést k nevratné škodě. Zbytečné odkládání intervenčního řešení je na škodu. Proto apelujeme, aby pacienti chodili, když mají plánované vyšetření, ale my bohužel vidíme, jak se odhlašují a překládají na pozdější termíny. To už by v tuto chvíli nemělo být na pořadu dne,“ dodává Aleš Linhart, který se navíc s příchodem ekonomické krize obává zvýšeného výskytu kardiovaskulárních chorob – socioekonomické problémy jsou totiž velkým rizikovým faktorem vzniku arterosklerózy. Proto dvojnásob apeluje na zdravý způsob života a prevenci.
Co se pak týče preventivní kardiologie, podle předsedkyně sněmovního výboru pro zdravotnictví a přednostky Pracoviště preventivní kardiologie IKEM Věry Adámkové se u stabilních chronických kardiologických pacientů osvědčila možnost posílání eReceptu, a to i u lidí, kteří to doposud odmítali. „Využívaly to i starší ročníky. Na druhou stranu je ale pravda, že mnohokráte pacienti jen volali, že jim není dobře. Po telefonu ale není možné stanovit diagnózu, takže jsme je přemlouvali, aby přišli, když to podle popisovaných problémů vypadalo na infarkt – někteří měli strach vejít do nemocnice,“ popisuje profesorka Adámková, která potvrzuje, že obavy z návštěvy nemocnice u některých lidí přetrvávají, i když mírně, doposud. Ani u stabilních pacientů přitom podle ní není možno péči na dálku považovat za plnohodnotnou kontrolu.
Lidem se do nemocnic nechce
Velmi markantně covidová krize dopadla na dermatovenerologii. Zatímco dříve prošlo čekárnou ve FN Královské Vinohrady 250 pacientů denně, teď mohou být dle předpisů pohromadě tři, ostatní musí čekat venku. Celkem ovšem jde o 50 až 80 pacientů denně. Během covidové krize přitom byli všichni kromě akutních pacientů nabádáni, aby ordinaci nenavštěvovali, a k tomu účelu byla ve vinohradské nemocnici zřízena i informační linka s lékařem konzultujícím problémy volajících.
„Dokonce jsme se snažili rozjet systém, který se používá v dermatologii v odlehlých místech v Austrálii nebo v Norsku. Jde o tzv. teledermatologii, kdy pacient pošle fotku a vy mu pomůžete z toho nejpravděpodobnějšího, co by to mohlo být. Pokud ale chceme zachovat péči, na kterou je středoevropský pacient zvyklý, dřív či později musí skončit v ordinaci,“ konstatuje předseda České dermatovenerologické společnosti a ředitel FN Královské Vinohrady Petr Arenberger, podle kterého ale současná situace znamená pro telemedicínu velkou příležitost. Na druhou stranu pro její větší využití je také třeba zařadit do zákona, kdo za léčbu zodpovídá. VZP by každopádně trend ráda podpořila – již před covidovou krizí plánovala program VZP Plus – Telemedicína, a nyní chce znovu navázat diskuzí s odborníky o tom, kde by ji bylo možno využít. I podle náměstka VZP Davida Šmehlíka ovšem platí, že péče na dálku není náhrada, ale doplněk.
Ani teď, kdy se péče vrací do běžného režimu, se ale lidé do ordinací nevracejí v takovém počtu, jak by měli. „Pacienti se pořád bojí a někteří obcházejí naši nemocnici velkým obloukem. Řada našich spoluobčanů stále vidí nemocnici jako velké riziko pro své zdraví a jsou ochotni riskovat některé jiné choroby. Potřebovali jsme například nasadit pacienty na biologickou léčbu metastazujícího melanomu, kde je léčba život zachraňující nebo výrazně prodlužuje přežití, ale oni jsou ochotni nechat si metastázy růst ještě nějakou dobu. Je tedy třeba apelovat na populaci, že jsou i jiné choroby než tato viróza,“ podtrhává profesor Arenberger.
Vinohradská nemocnice se přitom nyní bude snažit co nejvíce dohnat odklady plánované péče způsobené covidovou pandemií. „Na našich pracovištích jsme signalizovali, že bychom prázdniny moc neviděli. Predikovat výkonnost se úplně nedá, ale už teď jsme ji výrazně zvýšili. Endoprotézy či kardiologické výkony už běží na sto procent. Navazující pracoviště, jako je rehabilitace, jsou také na značkách. Hlavní problém je teď zdrženlivost pacientů,“ dodává Petr Arenberger.
Že se chování pacientů změnilo, potvrzuje za Všeobecnou zdravotní pojišťovnu náměstek Šmehlík. „Stále mají obavy, stále nevyhledávají péči. A není to způsobeno tím, že by systém péči nenabízel. V průběhu krize jsme mapovali, jaká je situace u jednotlivých poskytovatelů, tedy zda přerušili poskytování péče či přešli do elektronického distančního režimu. K tomu ale došlo na úrovni jednoho procenta poskytovatelů. Zdravotníci tedy zůstali a poskytovali péči, pacienti ale nepřišli,“ přibližuje Šmehlík.
Ochranná opatření se ukázala efektivní
Koronavirus pochopitelně poznamenal i fungování dalších odborností. Onkologové měli obavy zejména z toho, aby se nákaza nedostala mezi zdravotníky, protože by to ve finále mohlo vést k omezení péče z důvodu nedostatku odborníků. Proto se personál střídal, aby v případě nákazy či karantény měl kdo pečovat o pacienty. Zdravotníci tak měli více práce než obvykle, protože v jednu chvíli musel péči zajistit menší tým (nemluvě o přesunech či vyčleňování kapacit pro covidové jednotky). Předsedkyně České onkologické společnosti a přednostka Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol Jana Prausová přitom byla stále v kontaktu se všemi komplexními onkologickými centry v republice, naštěstí se však obávaný scénář nikde nenaplnil.
„Nikde nemuseli omezovat péči a odmítat pacienty, kteří byli bezprostředně v aktivní onkologické terapii. S rozumem se pak odkládaly některé chirurgické zákroky, ovšem tam, kde to nemohlo negativně ovlivnit vývoj nemoci. Předřadila se například jiná léčebná metoda, která byla pro člověka méně riziková. Jediné, co jsme opravdu odkládali, byly kontroly pacientů po ukončené léčbě, kteří k nám chodí jednou za půl roku nebo za rok. Ti ani sami chodit nechtěli. Ještě bych zmínila to, co proběhlo médii, a to je otázka screeningu. Ten se utlumil, ale to jsou zdraví, bezpříznakoví pacienti. Když u nich dojde k posunu provedení preventivního vyšetření o čtyři nebo šest týdnů, nehraje to roli,“ popisuje docentka Prausová s tím, že dnes už opět kontroly nabíhají do normálního režimu. Onkologická společnost také spolupracuje s pacientskými organizacemi, a to i v tom směru, aby motivovaly pacienty nebát se znovu začít chodit do ordinací. „Jsem přesvědčena, že čeští onkologičtí pacienti covidem nijak neutrpěli,“ dodává.
Oborem, který nemá příliš možnost množství svých pacientů regulovat, je neonatologie. „Naši pacienti nespolupracují,“ říká s nadsázkou předseda senátního výboru pro zdravotnictví a sociální politiku a předseda České neonatologické společnosti ČLS JEP Lumír Kantor. Podle něj se ale díky covidu podařilo prosadit zkracování hospitalizace, tedy pokud matka chce, může jít po porodu dříve domů, pochopitelně za zachování kvalitní péče o dítě v rámci ambulancí.
Podle Lumíra Kantora byl zpočátku krize nepříjemný nedostatek ochranných prostředků a nutnost rozdělit personál na ty, kdo budou v první linii, a kteří zůstanou doma. „Kolegové z dalších perinatologických center se také ujali koordinace opatření, na druhou stranu se tam ale staly i chyby. Ptali se mě, jestli budeme separovat děti od matek, což v Olomouci neděláme a ani jsem nevěděl, že by se to někde dělo. Teď se ukazuje, že taková oddělení ještě jsou. V rámci mého angažmá v Senátu bychom proto měli začít mluvit o tom, že by se měla nastavit pravidla pro návštěvy nezletilých pacientů, což ve vládním nařízení bylo, ale pravidla si každý vysvětloval jinak,“ popisuje Lumír Kantor.
Každý obor se tedy pral se situací trochu po svém, ochranná opatření byla ale obdobná – a podle profesora Linharta se ukázala jako velmi účinná. I když totiž zdravotníci pečovali o nakažené pacienty, při dodržování všech pravidel se, přinejmenším na pracovišti ve VFN, nikdo neinfikoval. Opatření proto bude na místě dodržovat i nadále, faktem však podle Aleše Linharta je, že jejich dodržování trochu poskytování péče trochu zpomaluje. Ve chvíli, kdy jde o vteřiny, je proto zásadní, aby měl personál pravidla zvládnutá a dokázal se s nimi vypořádat i ve velké rychlosti.
„Už jsme si přivykli, že fungujeme v ochranných maskách, respirátorech a s dalšími ochrannými opatřeními podle stupně rizikovosti pacienta. Drobný časový prvek tady do hry vstupovat bude, ale pravděpodobně bude daleko méně výrazný než na začátku, kdy jsme se to všechno učili,“ dodává Aleš Linhart.
Anketa: Co vám osobně covid dal a vzal?
Petr Arenberger: Jsem trochu specifický v tom, že mám rád akci, takže jsem se v tom vyžíval docela dobře. Navíc jsem získal spousty času, protože jsem omezil cesty do zahraničí, přednášky a podobně, takže se mi najednou v kalendáři objevilo několik volných dnů měsíčně a měl jsem víc času přebourávat nemocnici. Na druhou stranu bych tyto své dovednosti raději využil jindy než při covidové krizi.
Jana Prausová: Mě to dalo to, že se člověk zamyslel a znovu si uspořádal měřítka hodnot. Najednou si uvědomíte, že jsou nejdůležitější věci právě zdraví a komfort člověka v nejzákladnějších potřebách. Začala jsem si také velmi vážit lidí kolem sebe, kteří, když se dostanou do akční situace, dokáží zareagovat a pomoci si. Těch, kdo se dokázali zapojit a přiložit ruku k dílu, ať už v rámci nemocnice nebo v širším pojetí, si nesmírně vážím a děkuji jim.
David Šmehlík: Všem nám to vzalo spoustu času, ale dalo nám zprávu o tom, že i v obtížných situacích se dají najít východiska a dá se pracovat na řešeních, ze kterých profitují všichni. Když jsme viděli, jak se k tomu všichni postavili a situaci zvládli, byla zpráva radostná.
Věra Adámková: Vzal nám čas a dlouhodobé plány, to se ale všechno dá dohnat. Pro mě je důležité pozitivum, že v případě potřeby Česká republika dokáže udělat rozhodnutí. Historie třeba ukáže, a já myslím, že ukáže, že správná. Mě osobně to dalo řadu vynikajících spolupracovníků a posunulo nás do jiných obzorů, u nichž bych před covidovou krizí nikdy neřekla, že se ocitnu.
Lumír Kantor: Zdůraznil bych to pozitivní, a to posílení stavovské radosti, kterou mám jako zdravotník.
Aleš Linhart: Covid nám vzal poměrně hodně, třeba z pohledu České kardiologické společnosti kongres, který měl probíhat právě v těchto dnech a který jsme ztěžka mohli nahradit webináři. Doufáme, že ho budeme schopni zorganizovat na podzim. Z pohledu vysokoškolského učitele nám val kontaktní výuku a kontakt se studenty, který jsme nahrazovali eLearningem. Spoustu věcí nám to ale také dalo, protože jsme se to alespoň naučili. Za svou osobu pak asi nejvíc oceňuji kuráž zdravotnických pracovníků, ale i studentů medicíny a dalších oborů, kteří nám přišli pomoci. Nevěděli, do čeho jdou, a zprávy byly zpočátku poměrně dramatické – oni se ale přesto přihlásili a šli do toho po hlavě. Ocenit je třeba i to, jak se v Česku firmy i jednotliví lidé posadili k šicím strojům, začali vyvíjet respirátory a inovovat v řádu dnů, takže za týden vyvinuli něco, co by normálně trvalo roky. Osobně mi to tedy dalo pocit hrdosti na to, že jako země se dovedeme zmobilizovat, semknout se a udělat věci tak, abychom na ně mohli být pyšní.
Kulatý stůl vznikl díky laskavé podpoře společnosti Novartis.
Michaela Koubová
Foto: online záznam ZD
