V posledních dvaceti letech došlo v českém zdravotnictví k dramatickému nárůstu ve využití moderních technologií. Nové špičkové přístroje posunuly úroveň léčby v ČR na evropskou úroveň, zlepšily její výsledky a dramaticky snížily vedlejší účinky. Zároveň se však jedná o technologie nákladné, je tedy třeba vždy pečlivě zvažovat, zda jejich pořízení dává z hlediska léčebného i ekonomického smysl. V České republice však nefunguje nezávislý systém hodnocení zdravotnických technologií tak, jak ho známe z jiných evropských zemí. Jak nové přístroje financovat a kdo a jak by měl rozhodovat o jejich pořízení a rozmístění diskutovali účastníci Odborného panelu Stálé konference českého zdravotnictví Zdravotnického deníku na téma technologie ve zdravotnictví.
„Když radiační onkologie začínala, tak se řešilo, jak dostat správnou dávku tam, kam patří. Technologickým vývojem jsme se dopracovali do stádia, kdy čistě technicky umíme dopravit jakoukoli dávku kamkoli do těla, v jakékoli výši a tvaru. Obor radiační onkologie se tak změnil v obor ochrany okolních zdravých tkání. To je opravdu zásadní technologický vývoj,“ shrnul ředitel Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (VFN) David Feltl technologický skok, který zmíněný obor učinil za dobu jeho lékařského působení, a pokračuje: „Navíc mám to štěstí, že jsem zažil vznik zcela nového podoboru – stereotaktické radiochirurgie a radioterapie. A to je něco úžasného,“ svěřil se Feltl účastníkům Odborného panelu Stálé konference českého zdravotnictví Zdravotnického deníku na téma technologie ve zdravotnictví.
Nejmodernější přístroje nejen že zlepšily výsledky léčby, ale zároveň zcela zásadně snížily toxicitu zákroků a jejich vedlejší účinky. „V počátcích radiační onkologie se pacienti sice léčili, ale často s těžkými následky,“ říká Jiří Petera, přednosta Kliniky onkologie a radioterapie Fakultní nemocnice Hradec Králové. „Dnes však pacientka s karcinomem děložního čípku podstoupí pozitronovou emisní tomografii, která nám zobrazí postižené uzliny, a magnetickou rezonanci, což nám ukáže tvar nádoru. K realizaci ozáření se použije radioterapie s modulovanou intenzitou, která umožní zaměřit distribuci záření přesně cílovému objemu a vyhnout se do velké míry kličkám tenkého střeva, esovité kličce konečníku a močovému měchýři. A aby ta distribuce, která je namodelovaná na výpočetním systému, odpovídala skutečné anatomické lokalizaci nádoru v pacientce, tak se používá radioterapie naváděná obrazem, která zaměří svazek záření nikoli přes ručně namalované značky na kůži, jak se to dělalo dříve, ale přímo do oblasti tumoru,“ popisuje Petera vývoj, který si sám prožil. A dodává: „To, co bychom ještě potřebovali, je biologické zobrazení nádoru, abychom věděli, která část nádoru je hypoxická. K tomu slouží nové metody pozitronové emisní tomografie. Dále bychom chtěli umět predikovat individuální citlivost nádorových buněk u každého pacienta pomocí metod molekulární biologie.“
Na významný rozvoj svého oboru poukazuje i přednosta Neurochirurgické a neuroonkologické kliniky 1. LF UK a ÚVN David Netuka: „Výsledky nám dramaticky zlepšily možnosti intraoperačního zobrazení, které umožňuje zlepšit rozsah operace a zároveň nevystavit pacienta vyšším rizikům. V 90. letech se operovalo za každou cenu a pacient nesl následky po zbytek svého života. Nyní víme, že nesmíme překročit únosné limity.“ Zároveň však zdůrazňuje, že nedílnou součástí užívání přístrojů je také kvalitní zaškolení. „Technologie je jen tak dobrá, jak dobrý je člověk, který ji obsluhuje. Nejhorší je koupit přístroj a nemít zaškolení. To se bohužel děje,“ dodává.
HTA: spící princezna z pohádky?
Špičkové technologie jsou však také velmi drahé. „Laboratorní a zobrazovací technologie využívané v radiační onkologii stojí řádově desítky až „malé“ stovky milionů. Pokud se jedná o novinku, která u nás ještě ani není na trhu, tak se cenu obvyklou cestou ani nedozvíte, zvláště pokud ji dodává jeden výrobce,“ popisuje ředitel VFN Feltl. Podle něj je cílem každého ředitele mít v nemocnici takovou kombinaci přístrojů, které si dohromady na sebe vydělají. „Ve spektru přístrojové techniky ve velké nemocnici musí být nějaká skupina přístrojů vydělávajících peníze. Musí totiž uživit zbytek nemocnice, který také poskytuje veřejnou službu, ale v současném systému úhrad nebude nikdy ziskový jako třeba úrazové chirurgie. Z tohoto hlediska je radiační onkologie pro každého ředitele nemocnice za odměnu. Pořizovací náklady jsou sice velké, ale jakmile přístroj provozujete, je to radost.“ Feltl však zároveň upozorňuje, že stroj musí být také dostatečně zatížen: „Nesmíte ozařovat tři pacienty denně, ale je třeba obsadit jednu až jednu a půl směny,“ vysvětluje.
S tím souhlasí Vladimír Černý, předseda České společnosti anesteziologie resuscitace a intenzivní medicíny a přednosta Kliniky anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny FZS UJEP a Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, podle něhož kvalita léčby na přístroji úzce souvisí právě s objemem práce. „Není možné, aby nákladné technologie složité na obsluhu byly všude. Je třeba udělat rozvahu, v jakých lokalitách v zemi mají být,“ tvrdí Černý.
Podle něj je proto v principu chybné, aby smysluplnost nákupu přístroje hodnotily samy nemocnice nebo dokonce jednotlivci. „Chybí u nás ekvivalent nezávislé instituce pro hodnocení zdravotnických technologií (HTA), které fungují v jiných zemích. Ta má s použitím existující metodiky definovat, kterou technologii a z jakých důvodů tu chceme mít a v jakých zařízeních má být. Tuto informací pak předá státnímu orgánu, který rozhodne, zda na to má či nikoli. Dnes velmi záleží spíše na vyjednávacích schopnostech,“ myslí si Černý.
Rektor Univerzity Karlovy Tomáš Zima v této souvislosti upozorňuje, že HTA musí zohledňovat i celkový dopad léčby na život pacienta: „Velmi účinná léčba může být nákladná v řádech milionů korun, ale v jiné části státního rozpočtu výrazně ušetří, protože vyléčení pacienti budou pracovně schopní, nebudou pobírat dávky a budou žít plnohodnotný život.“ Takové zhodnocení by vyřešilo mnoho současných diskusí. „Mám ale pocit, že toto HTA je nyní spíše taková spící princezna,“ dodává rektor. Podle něj existuje v této oblasti příliš mnoho zájmů a vždy se najde někdo, komu by nezávislé nevyhovovalo. „Může se totiž stát, že ty počty prostě nevyjdou. Ukáže se třeba, že poměrně drahá technologie nakonec prodlouží život třeba „jen“ o několik týdnů,“ dodává Zima.
Vhodnou institucí pro provádění HTA by podle Zimy bylo konsorcium akademických institucí z Česka i případně ze zahraničí, které nejsou „angažované“ ve zdravotnickém systému. „Trochu se ale bojím, že u nás není po takových informacích poptávka z důvodů, o nichž jsem mluvil. Bude s nimi SÚKL, zdravotní pojišťovny a přístrojová komise pracovat? Muselo by se to legislativně zakotvit,“ navrhuje Zima.
Podle Vladimíra Černého je rozhodování o rozmístění přístrojů v ČR do značné míry zpolitizované. „Dá se snadno zjistit, kde jsou přístroje málo využívané. Ale nikdo s tím nic nedělá,“ tvrdí Černý. „Pokud ale chceme mít nákladné technologie, musíme mít jasný byznys plán a definovanou síť zařízení, kde tyto technologie mají být. To je politické rozhodnutí, protože v systému se najde vždycky někdo, komu se to nebude líbit. Podobné to je s debatou o transformaci nemocnic, tedy o tom, které z nich mají tvořit základ nějaké centrální sítě, a mají být proto dokonale vybaveny.“
Přístrojové pučení
Rektor Tomáš Zima přirovnává rostoucí počet zdravotnické techniky v Česku k „pučení“. „Pokud chcete mít v nemocnici nějaký přístroj, spolupracujete s kolegy v zahraničí, kde ho mají. Pak začnete chodit za panem ředitelem či ministrem nebo napíšete evropský projekt s tím, že tato technologie by měla být i tady. Nakonec se umístí na jednom pracovišti, pak to chtějí další a je otázka, kdy to pučení zastavit,“ popisuje Zima.
Nicméně diskuse o nákupu a rozmístění zdravotnických přístrojů na území ČR neprobíhá zcela živelně. Od roku 2014 funguje na ministerstvu zdravotnictví Přístrojová komise, která projednává návrhy na umístění a provoz přístrojů, jejichž pořizovací cena přesahuje pět milionů, výkony na nich prováděné se mají hradit z veřejného zdravotního pojištění nebo na jejichž nákup byla poskytnuta dotace ze státního rozpočtu. Komise přitom zohledňuje předpokládanou finanční náročnost investice pro státní rozpočet a veřejné zdravotní pojištění stejně jako další kritéria sledovaná v rámci HTA. Své závěry zveřejňuje na stránkách ministerstva, kde lze také najít mapu rozmístění zdravotnické techniky na území ČR.
Podle Davida Feltla je však fungování komise spíše ilustrací toho, že český zdravotnický systém není ani plně pojištěnecký ani státní. Nepřiděluje totiž žádné peníze, ty musí mít zřizovatel, a nemá ani právo ovlivnit smluvní vztah mezi zařízením a zdravotní pojišťovnou. Není ani zakotvena legislativně. „Z mého pohledu je to spíše nesystémová věc,“ myslí si Feltl.
„Domnívám se, že přístrojová komise má smysl,“ nesouhlasí s kolegou Jiří Petera. „Schází se tam zástupci zdravotních pojišťoven, odborných společností a ministerstva. Snaží se o HTA, které by vždy mělo být první vstupem do debaty o pořízení přístroje. Síť přístrojů musí být udržitelná a racionální.“ Zároveň ale připouští, že se nejedná o dokonalý nástroj. „Některé věci zachytí, jiné nikoli. Přestože některé přístroje nebyly doporučeny Společností radiační onkologie, na místo určení se nakonec dostaly. Je užitečná, ale její dopad je limitovaný. A je otázka, jestli je to dobře nebo špatně,“ dodává Petera.
Nelze se spoléhat jen na evropské peníze
Český úhradový systém však nemocnice k větším investicím do přístrojové techniky využít nemohou. Zásadní roli proto v současnosti hrají dotace z fondů Evropské unie. „V roce 2002 byla Česká republika v Evropě úplně na konci pelotonu radiační terapie. Do roku 2017 jsme se dostali na jednu příčku nad průměr EU. Šedesát až sedmdesát procent přístrojů bylo však pořízeno z fondů EU. Bojím se, že až tyto přístroje odejdou a Česká republika ztratí na dotace EU nárok, protože se stane čistým plátcem, spadneme zase na ten chvost,“ popisuje svoji noční můru Petera.
„Platby ze zdravotního pojištění jsou určeny na léčbu, nikoli na provoz a investice,“ upozorňuje přednosta Onkologické kliniky Fakultní nemocnice v Ostravě Jakub Cvek. „V Německu mají společný fond a různí zřizovatelé se domluví na konci každého roku, co postaví či opraví. To si u nás neumím představit,“ dodává.
Podle rektora Zimy by do nákladných technologií pro nemocnice na státní či krajské úrovni měl investovat stát. „Na druhou stranu to opět je odhaluje ten náš hybridní systém. Protože já jako klient zdravotní pojišťovny budu požadovat právě po ní, abych byl adekvátně léčen na určité úrovni poznání. A pak se má starat pojišťovna a mít například alokované nějaké prostředky na velké technologie.“ Podle Davida Feltla to souvisí s otázkou nastavení systému úhrad obecně a dodává: „V současné době vedeme debatu také v rámci DRG Restart o tom, z čeho máme platit opravy budov. K tomu se stát musí hlásit.“
Feltl se ale domnívá, že obecně naše zdravotnictví funguje velmi dobře a českému pacientovi se dostává nadstandardní péče. „Systém potřebuje spíše jemně doladit, nedělal bych žádnou systémovou revoluci,“ prohlásil. S tím však úplně nesouhlasí Vladimír Černý: „Myslím, že ladění nestačí. Chceme-li dosáhnout maximální možné efektivity, tak bez jasných politických rozhodnutí to nejde. Náš systém má tolik rezerv, že to vyladit nelze, někdy někdo musí říct jasné ano a ne.“
Jakub Cvek vidí problém v tom, že jediná regulace systému se odehrává na úrovni plátců a poskytovatelů a jako hrozbu pro celý systém vnímá nedostatek kvalifikované personálu, který se bude výhledově nadále zhoršovat. „Pak už to tempo nemusíme s Evropou udržet,“ říká.
„Korekce odborných rozhodnutí politiky se spíše obávám,“ míní profesor Petera. „Je třeba rozvíjet HTA, ale doporučoval bych více naslouchat odborným společnostem. Sedí tam lidé, kteří své řemeslo znají.“ Investovat se však musí nejen do přístrojů, ale také do lidí a jejich vzdělávání. „Přístrojů máme hodně, ale potřebujeme k nim lidi a trénink stojí čas i peníze. Ale ani sebelepší rezonance ty obrázky sama nevyhodnotí. Na to nesmíme zapomínat,“ dodává Petera na závěr.
Odborný panel vznikl za laskavé podpory společnosti CCA Group a.s.
Helena Sedláčková
Foto: Radek Čepelák
Čtěte také:
https://www.zdravotnickydenik.cz/2019/11/i-dvou-letech-diskusi-evropske-hta-stale-nedohlednu/
