Zanalyzovat za pomoci digitálních technologií a umělé inteligence všechna možná zdravotnická data od těch genomických až po údaje z klinické praxe a na jejich základě zvolit pro daného pacienta léčbu takříkajíc na klíč – taková je definice personalizované medicíny, která by měla zásadně zvýšit efektivitu terapie. První vlaštovky tohoto přístupu u nás můžeme vidět například v onkologii, právě ony ovšem ukazují, že se na cestě k širšímu využití personalizované medicíny musíme popasovat s řadou otázek a problémů. Jedním z velkých témat jsou data – jejich sběr, uchovávání, analýza i to, jak a kým budou využívána. Problematice se věnovali odborníci u Kulatého stolu Zdravotnického deníku s názvem Personalizovaná medicína klepe na dveře českého zdravotnictví, který se konal 1. července v Praze.
„Budoucnost je, že pro konkrétního pacienta po vyhodnocení dat vypadne: pro vás je vhodný tento lék. K tomu směřujeme,“ uvádí náměstek VZP David Šmehlík.
Pokud bychom se podívali na příklad onkologie, spočívala v minulosti léčba na principu jeden lék pro všechny na základě histologie. Pak se objevila cílená terapie, která díky markerům, jako je BRCA 1 a 2, dokázala vytipovat podskupiny pacientů, pro které se léčba hodí. Personalizovaná terapie jde ještě o kus dál – spočívá v tom, že disponujeme detailními znalostmi vlastností onemocnění u konkrétního pacienta. Personalizovaná zdravotní péče tak stojí na shromažďování zdravotních údajů a jejich analýze zahrnující zapojení digitálních technologií i umělé inteligence, což pak využívá k personalizaci diagnostiky a léčby. Zásadní tak pro ni byl rozvoj diagnostiky a nárůst objemu dat (zatímco v roce 2012 bylo na světě 150 exabytů zdravotnických dat, nyní je to 2300; jen množství dat ze zdravotních a fitness trackerů od roku 2014 do roku 2017 třikrát vzrostlo).
Personalizovaná péče v onkologii přitom využívá faktu, že nádory nesou genové změny a charakteristiky, které jsme dnes schopni diagnostikovat. „Musíme se podívat, jak je nádor geneticky vybaven a zda s ním nebojujeme zbytečně,“ vysvětluje přednosta Onkologické a radioterapeutické kliniky FN Plzeň a děkan Lékařské fakulty UK v Plzni Jindřich Fínek.
Má to ale své háčky. „Problém je, že když u nemocného objednám vyšetření genomického profilu nádoru, dostanu výsledek vyšetření minimálně 60 až 70 genů, z nichž 50 jsem nikdy neviděl a význam mutací těchto genů je obvykle neznámý. Zatím tedy jdeme po svých oblíbencích, se kterými umíme pracovat a terapeuticky na ně odpovědět. Dnes využíváme tohoto testování proto, že otestujeme třeba u karcinomu plic řídící mutace, a pokud nádor tyto krajní mutace nemá, pokračujeme v léčbě například imunoterapií. Informace si ale schováváme a budeme je potřebovat v budoucnu, abychom se poučili,“ přibližuje profesor Fínek. Sběr dat tak má velkou prospektivní hodnotu, kdy je možné se k nim později vracet a znovu je zhodnotit ve světle nových poznatků.
Díky stanovení biomarkerů, s nimiž dnes lékaři umějí pracovat, se přitom zvyšuje účinnost léčby. Například podle studie z roku 2016 zahrnující skoro 18 tisíc pacientů s rakovinou plic se díky stanovení biomarkerů zvýšilo celkové přežití pacientů z necelých 12 na více než 16 měsíců, rozdíl v přežití bez progrese pak činil tři měsíce. Četnost odpovědí na léčbu v první linii se zvedla z 33 na 37 procent, v druhé linii pak z 9 na 17 procent. V podobném duchu hovoří i dvě studie z roku 2015 (zahrnující 32 tisíc a 38 tisíc pacientů s různými nádory), podle nichž se celkové přežití prodloužilo o pět a šest měsíců (u přežití bez progrese se rozdíl pohyboval kolem tří měsíců). Výrazný byl ovšem nárůst četnosti odpovědí – v jednom případě z 10,5 na 31 procent, v druhém z 23 na 48 procent.
Koš versus deštník
Nové možnosti a nová zjištění ovšem vedla také k novému typu studií. Zatímco tradiční studie jsou vázány na homogenní skupinu pacientů se stejnou histologickou diagnózou např. rakoviny plic či prsu a například jedním znakem, nový způsob využívá heterogenní pacientské populace. Existují přitom dva nové typy studií: buď se všechny diagnózy „hodí do jednoho koše“ (proto se tomuto typu studií říká „basket“), pacienty ale sdružuje jedna genová nebo molekulární alterace napříč různými histologickými typy tumoru a funguje tak u nich společná léčba, nebo se zaměřují na jeden histologický typ, ale více genových či molekulárních alterací (tzv. typ umbrella čili deštník).
Bohužel ale český lékový ústav zatím příliš neumí takovéto studie zohlednit. „I vzhledem k tomu, o jak malé skupiny pacientů se jedná, na to není náš systém nijakým způsobem připraven,“ konstatuje šéfka SÚKL Irena Storová.
Studie se proměňují i v dalším směru. Otázka totiž je, s čím nový přístup srovnávat. Jak upozorňuje profesor Fínek, pokud srovnáváme se standardem péče, dřív, než studie skončí, bude standard jinde. Proto by podle něj bylo na místě srovnávat s reálnými daty z klinické praxe, tedy například s tím, že průměrné přežití českých pacientů s generalizovaným karcinomem střeva je 36 měsíců.
Když jsme ale u klinických studií, ty zahrnují jen asi pět procent pacientů, a to obvykle v nižším věku a bez komorbidit. Oproti tomu data z reálné klinické praxe zahrnují všechny nemocné a v personalizované medicíně se s nimi počítá. Problém ovšem je, že dnes jsou tyto údaje málo standardizované, fragmentované a nekompletní, což by do budoucna bylo třeba změnit. Poté je navíc třeba veškerá data analyzovat. „To zatím ještě úplně neumíme, protože je dat moc,“ konstatuje profesor Fínek. Zahrnují jak klinická data ze studií i klinické praxe, tak „omická“ data (tedy data týkající se genomiky či proteomiky), data pocházející ze zobrazovacích metod a také z digitálních nástrojů včetně například nositelných technologií. Integrace těchto údajů by nám pak měla umožnit pochopení odlišností choroby na úrovni konkrétního pacienta a využití poznatků pro dosažení maximálního terapeutického efektu.
„Vnímám personalizovanou medicínu i z pohledu nových nástrojů týkajících se diagnostiky. Koncept big data, který se používá v onkologii, a různé systémy využívané například v Masarykově onkologickém ústavu, vnímám také jako personalizovanou medicínu. Jde o zpracování obrovského množství dat o velkém množství pacientů, které lékař sám není nikdy schopen pojmout. Nejde tedy jen o otázku farmakoterapie, ale i diagnostiky a nastavení správné péče na základě obrovského množství dat, které už dnes máme celosvětově sebrána,“ říká k tomu ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.
Sběr a bezpečné uchování dat je tak velkým tématem i pro ministerstvo. „Dnes se sbírají data na úrovni jednotlivých poskytovatelů, systémů a registrů a je jich velké množství. Otázka ale je, jak se s nimi pracuje. Není to tolik o tom, že bychom data neměli, ale spíš o tom, jak je využíváme,“ poukazuje ministr Vojtěch.
Kdo a jak bude data vyhodnocovat?
Vzorem elektronizace může být FN Plzeň. Ta jako první zavedla elektronický podpis, který se z eReceptu rozšířil i na vše ostatní. Onkologická a radioterapeutická klinika pak zavedla ambulanci bez papírů, takže objednávky na chemoterapii probíhají online a pacient pak dostane zprávu mailem.
„Když mi zavoláte s tím, jaká je třeba průměrná délka léčby cetuximabem a kolik jsme měli pacientů v minulém roce, tak zatímco se zeptám na vaše zdraví, dám si to do našeho informačního systému a odpověď dostanu. Data se pak sbalí a posílají plátcům, takže údaje, které opouštějí nemocnici, jsou zcela validní, protože nás živí. My ale potřebujeme systém, který bude schopen parametrizovat data více druhů, tedy data o pacientovi, data genomická, komorbidity a tak dále,“ přibližuje Jindřich Fínek.
V tuto chvíli se tak různorodá data sbíhají u pojišťoven. „Máme velké množství úhradových dat na velkých populacích pacientů. Jsou tam i klinická data, ale nedisponujeme všemi. Debatou bude, kde a jak se data budou komparovat, abychom se vypořádali s etickými, věcnými či legislativními otázkami. Tématem diskuze by tedy mělo být naučit se, nastavit správnou metodu a legislativně i věcně popsat, kde se data v nějakém čase propojí, abychom zjistili použitelnou informaci. Když si vezmu onkologii, máme data pojišťoven, laboratoří, nějaké knihovny, a výzvou je, kde to propojit. Na úrovni pojišťoven je možné s tím pracovat, protože máme zmocnění. Nyní řešíme telemedicínu a vytvoření bezpečného cloudu, kde budeme dávat role partnerům, kteří k tomu mohou přistupovat. I na úrovni personalizované medicíny se asi budeme muset vypořádat s tím, kdo a jak má mít přístup k datům, co je správný postup a kde profituje pacient,“ vysvětluje David Šmehlík.
Otázka také je, jaká data sbírat, aby to mělo užitek. Podle Jindřicha Fínka by proto měly odborné společnosti říci, co má smysl sbírat a proč. „My musíme plátcům vysvětlit, co si kupují, když nám budou data hradit. Když přijdeme s nápadem, že budeme vyšetřovat 200 genů, oni řeknou, dobře, ale co to přinese? A my třeba řekneme, že to v prvních dvou letech nepřinese nic, ale vygenerujeme skupinu nemocných, která bude profitovat z léčby víc,“ osvětluje Fínek.
Potenciál dat ještě neumíme využít
K lepšímu vytěžení dat je podle Jindřicha Fínka potřeba také parametrizace elektronické zdravotnické dokumentace a možnost propojení zdravotnických systémů napříč zdravotnictvím. Jednotná elektronická zdravotnická dokumentace už přitom je součástí konceptu eHealth. Připravovaný zákon by měl zajistit také kompatibilitu systémů.
Upgrade ve využívání dat v praxi navíc přišel na začátku června se sdíleným lékovým záznamem. Díky němu například onkolog v plzeňské nemocnici nebude ve věci pacientem užívaných léků odkázán jen na nemocniční informační systém, ale dozví se také to, co předepsal praktik, specialista nebo kdokoliv jiný. „Za první měsíc bylo 84 tisíc náhledů do lékového záznamu a od pacientů bylo dáno jen pět tisíc nesouhlasů s nahlížením. To je z deseti milionů krásné číslo,“ říká ředitelka SÚKL Irena Storová.
Právě lékový ústav přitom disponuje ze státní správy největším objemem open dat, kterých neustále přibývá. „Narážíme ale na problém ve smyslu práce s daty. Splňujeme všechny bezpečností náležitosti, takže data máme, ale nemůžeme se na ně dívat ani s nimi pracovat. Nám to svazuje ruce i ve spoustě správních řízení, protože víme, že to tam je, ale nemůžeme to využít – musíme si zažádat a pak čekáme, zda nám to účastníci řízení poskytnou. Dokonce si někdy musíme žádat o souhlas, abychom to mohli použít v rámci úřadu – jeden útvar pro správní řízení data má, druhý ví, že by se mu hodila a bylo to ku prospěchu, ale musí požádat třetí stranu, zda to můžeme s nadsázkou z kanceláře do kanceláře přesunout. Tam vidím obrovskou limitaci, ale k tomu musíme mentálně jako společnost dospět,“ popisuje Storová.
„V diskuzi je, kdo data získá, kdo udělá diagnostiku, jakými metodami a jak se bude evidence shromažďovat. Musíme se naučit lépe s daty pracovat a využít potenciál tak, abychom z nich dostali informaci v podobě: to funguje, to nefunguje, to je vhodné pro toho, ale pro toho ne, ale i informaci o tom, jaká je správná cena,“ shrnuje David Šmehlík. „Součástí celého příběhu je také organizace péče, tedy dostat do souladu všechny důležité prvky tak, aby personalizovaná medicína mohla být implementována. A spousta věcí už se posunula a posouvá – jako Česká republika můžeme být velmi spokojení, v jaké situaci v přístupu k léčbě a inovacím jsme,“ uzavírá Šmehlík.
V nadcházejícím vydání ZD se budeme věnovat tomu, jak personalizovanou medicínu hradit.
Kulatý stůl vznikl za laskavé podpory společnosti Roche jako generálního partnera a společnosti Sprinx System jako partnera akce.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
