Vzniku efektivní sítě ambulantních adiktologických zařízení dnes již nebrání ani tak nedostatek politické vůle, jako spíše přetrvávající bariéra mezi systémem zdravotní a sociální péče a s tím související nekoncepční financování. Shodli se na tom účastníci politického panelu Stálé konference českého zdravotnictví Zdravotnického deníku na téma adiktologie, medicína a ochrana veřejného zdraví. Poskytovatelé kombinovaných služeb tak musí procházet zároveň systémem zdravotní i sociální péče a často řešit stejné věci dvakrát. Nepomáhá ani roztříštěný systém certifikací kvality, kdy vedle standardů pro zdravotní a sociální péči je třeba vyhovět i těm adiktologickým. I když se všechny tři zčásti překrývají.
Z původně unikátní sítě ambulantních adiktologických zařízení, která se u nás budovala prakticky od 50. let, zbylo v současnosti jen torzo. V porevolučních 90. letech nevznikl žádný transformační plán a v důsledku nemožnosti adekvátně tuto péči vykazovat vůči pojišťovnám vyschl i přísun peněz. „Situace se naštěstí již mění, vedení ministerstva zdravotnictví i zdravotních pojišťoven to reflektuje a panuje politická i odborná shoda, že musí vzniknout minimální páteřní síť ambulantních zdravotnických zařízení alespoň na krajské úrovni. Ta se bude moci dále rozrůstat, pokud se to ukáže jako potřebné,“ popisuje nadějně Michal Miovský, přednosta Kliniky adiktologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice (1. LF UK a VFN) a také vědecký sekretář Společnosti pro návykové nemoci České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.
V rámci takové sítě je však třeba propojit čistě zdravotnické provozy s dalšími, především sociální péčí. Zkušenosti ukazují, že fungují pak mnohem efektivněji. „Ale jak to dokázat?“ ptá se řečnicky profesor Miovský a nijak banálně. Znamená to citlivě propojit již existující služby tak, aby se zabránilo duplicitám, zajistit jejich adekvátní financování, a také motivovat poskytovatele, aby k tomu vůbec měli chuť. „A to se nestane jen tím, že to někdo sepíše na papír,“ popsal adiktolog politikům přítomným na politickém panelu Stálé konference českého zdravotnictví Zdravotnického deníku na téma adiktologie, medicína a ochrana veřejného zdraví.
Jedna služba, dva systémy
Není žádnou novinkou, že taková mezioborová spolupráce zásadně v Česku naráží na pomyslnou bariéru postavenou mezi systémem zdravotní a sociální péče. V současné době již v zásadě nechybí politická podpora k hledání řešení, ale v praxi se to zatím příliš neprojevuje. Poskytovatelé kombinovaných služeb tak musí stále procházet oběma systémy, technicky, personálně i ekonomicky, což je pro ně poněkud vyčerpávající.
„Krásně je to vidět na aktuálně probíhající reformě psychiatrie a vznikajících centrech duševního zdraví. Jednu službu musíte registrovat a certifikovat dvakrát. Kontroly se provádí dvakrát. Sociální pracovník nesmí do zdravotnické dokumentace svého klienta. To jsou praktické překážky, které to velmi brzdí,“ popisuje Miovský. Velkým problémem je pak nastavení financování. Na straně zdravotní funguje systém úhrad ze zdravotního pojištění na základě jasně definovaných výkonů, ale sociální služby jsou závislé na dotacích z veřejných rozpočtů.
Právě již zmíněná centra duševního zdraví jsou pilotním projektem, který se svým multidisciplinárním přístupem snaží onu pomyslnou bariéru zdravotně-sociálního pomezí alespoň částečně prorazit. Vychází z převážně terénní práce zdravotně-sociálního týmů, jež usilují o návrat duševně nemocných, často i s nějakou adiktologickou poruchou, do běžného života tím, že potřebnou zdravotní péči doplňují o sociální rehabilitaci. A právě kolem těchto center postupně vzniká legislativní i ekonomický rámec, který by měl zajistit jejich udržitelné fungování i mimo rámec časově omezených projektů podpořených z fondů Evropské unie.
„Ministerstvo zdravotnictví nyní připravuje novelu zákona o zdravotních službách, která řeší právní úpravu center duševního zdraví, a zároveň se zrcadlově novelizuje i zákon o sociálních službách,“ říká bývalý ministr zdravotnictví a nyní poslanec za hnutí ANO Adam Vojtěch, podle něhož tato novela definuje centrum duševního zdraví jako sociálně-zdravotní službu, vymezuje okruh jejich poskytovatelů a definuje základní činnosti, které zahrnují. Do diskuse se přitom aktivně zapojují také zdravotní pojišťovny. „Jednáme o tom, jak mají vypadat centra excelence, jak nastavit úhradové mechanismy. Pokud se podaří zaintegrovat domácí péči, také to pomůže,“ doplňuje náměstek ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny Šmehlík.
Právě financování a vymezení spoluodpovědnosti vidí jako hlavní otázku při vzniku multidisciplinárních adiktologických týmů národní protidrogová koordinátorka Jarmila Vedralová. V sociální oblasti závislé na dotacích navíc nejde jen o orgány státní správy, ale i o samosprávy jako jsou kraje a obce. A přístupy jsou rozdílné. „Debata probíhala třeba právě při přípravě novely zákona o sociálních službách, kdy se řešilo nastavení spolufinancování mezi samosprávnými celky a ústředním orgánem státní správy,“ popsala Vedralová.
Tato novela, kterou se MPSV aktuálně chystá předložit vládě, má vytvořit garantovanou a finančně udržitelnou síť sociálních služeb a mj. nově definuje také sociální služby poskytované v hospicích a domácí péči. Částečně tak doplňuje již zmíněnou novelu zákona o službách zdravotních. „Dohodli jsme se s MPSV, že obě klíčové novely budou do parlamentu předloženy současně, aby i tato oblast byla dotažena,“ dodal Adam Vojtěch.
V principu jde tedy především o to, aby obě ministerstva našla technicky správné řešení pro financování, tvrdí Olga Richterová (Piráti), místopředsedkyně strany i poslaneckého výboru pro sociální politiku a členka výboru pro zdravotnictví. „Máme na všechno šuplíčky a změnit tento vyhraněný pohled na jedinou kategorii „výsledek“, kterým je sociální reintegrace, to je téměř kvantový skok. Musí se to ale udělat, příslušní ředitelé se musí dohodnout, jinak těm lidem nepomůžeme. Přitom pozitivní dopady reintegrace jsou zřejmé, výdaje jsou zcela jistě racionální, ale těžko se to kvantifikuje,“ říká místopředsedkyně Pirátů, která by do debaty ráda zahrnula i otázku bydlení, bez níž se úspěšná reintegrace neobejde.
„Základním problémem je definovat, co je hrazené ze sociálního a co ze zdravotního. Sestra u psychiatra je toho typickým příkladem. Lékař vykazuje výkony a platí sestru z úhrad zdravotního pojištění. Některé její činnosti ale platí kraj. Má se pak snižovat úhrada? Ostatní obory to samozřejmě vnímají a v dohodovacím řízení na to upozorňují,“ konstatuje poslanec Vlastimil Válek (TOP 09), člen výboru pro zdravotnictví a přednosta Kliniky radiologie a nukleární medicíny FN a LF Brno. „Za mě je jedinou cestou spojit obě ministerstva, jinak zdravotně-sociální pomezí nebude nikdy fungovat. Nedokážu ze své péče propustit pacienta do sociální péče, pokud má nějakou nemoc. V zařízení ho nepřijmou. Nelze ani příliš aplikovat modely z jiných zemí, protože mají jiný systém sociálního a zdravotního pojištění“ dodává místopředseda TOP 09 Válek.
Jedna služba, trojí certifikace
Nekoncepční financování je zároveň napojeno na další bolavé místo české adiktologie, a tím je roztříštěný systém měření kvality. Poskytovatelé adiktologických služeb musí splňovat Standardy odborné způsobilosti, které v současnosti zajišťuje Rada vlády pro koordinaci protidrogové politiky. „Tento systém, který integruje zdravotní i sociální péči, jsme vyvíjeli od roku 1995 za účasti zástupců obou rezortů, ale nakonec se to obrátilo proti nám,“ říká profesor Miovský. „Jakmile vznikl samostatný systém hodnocení kvality zdravotních služeb na ministerstvu zdravotnictví, museli jsme se přizpůsobit. Podobně tomu bylo i u MPSV. Takže poskytovatel adiktologických služeb musí navíc ještě projít zvlášť kontrolou zdravotního a zvlášť sociálního procesu, přičemž v té obecné části se kontroluje totéž. Jedeme vlastně ve třech systémech kvality. Je to frustrující,“ dodává adiktolog, podle něhož by bylo velkým ulehčením, kdyby alespoň ta prakticky totožná obecná část, která kontroluje účetnictví nebo hygienické normy, byla společná.
„Celý certifikační systém nyní prochází revizí,“ reaguje Jarmila Vedralová. „Snažíme se na tyto požadavky reagovat a standardy upravit tak, aby byly maximálně využitelné i v každém rezortu, protože administrativní nároky jsou skutečně vysoké.“ Podle ní nelze z legislativních důvodů zatím systémy vzájemně propojit a učinit je vzájemně uznatelnými. Představa je však taková, že splnění obecných podmínek pro sociální a zdravotní systém bude zohledněno v standardech kvality pro adiktologické služby definovaných Radou vlády.
Vedle toho však existuje ještě hodnocení kvality preventivních programů v podobě Standardů odborné způsobilosti poskytovatelů programů školské primární prevence rizikového chování, za něž zodpovídá ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy (MŠMT). „V tomto případě ale není certifikace propojena s poskytováním dotací na poskytování léčby. MŠMT, které za to odpovídá, je v této oblasti pouze minoritním poskytovatelem prostředků, peníze přicházejí poskytovatelům jinou cestou, A tito jiní donoři, jako například většina krajů, na tento systém hodnocení kvality nepřistoupili, i když sami žádný jiný neměli k dispozici,“ vysvětluje Miovský.
Zatím poslední „ranou z milosti“ tomuto systému certifikací bylo pak pozastavení jejich udělování v květnu 2019 ze strany MŠMT „z nutnosti administrativních změn“. Podle národní protidrogové koordinátorky však v současné době Rada vlády usiluje o to, aby se certifikace zase rozeběhly. „Je pravda, že primární prevence byla vždycky trochu v pozadí, teď už se nám to ale podařilo snad rozpohybovat. Dochází k diskusím, které dříve neproběhly, snažíme se posílit metodiky školní prevence, navýšit finanční prostředky na programy,“ dodala.
Musíme získat veřejnost
Podle Olgy Richterové je třeba obecně více mluvit o dopadech užívání návykových látek do veřejných rozpočtů a získat na „adiktologickou stranu“ větší podporu veřejnosti. „Překvapuje mne, že se tak málo ví, že z 1,8 miliardy korun, které jdou ze zdravotních pojišťoven na léčbu závislostí, dělají dopady související s alkoholem 1,2 miliardy. Z toho je jasné, kde je hlavní problém. To vidím jako hlavní téma – informovat veřejnost a přeložit čísla, která máme od pojišťoven a Národního monitorovacího centra pro drogy a závislosti, do politik konkrétních krajů, do podoby té sítě a jejího financování.“
Zásadní problém větší podpory prevence je podle profesora Válka také ten, že tyto programy realizují různá ministerstva a jejich vazba na zdravotní péči je poměrně volná. Víme, že závislost na kouření vyvolává rakovinu, ale už přesně nedokážeme říct, o kolik se riziko rakoviny sníží, tam už se odborná veřejnost neshodne, tvrdí místopředseda TOP 09. „Uděláte opatření, vzbudíte očekávání, kolik se v systému ušetří, ale ono se zas tolik neušetří. Místo toho, kolik stojí péče, bychom se měli bavit o kvalitě života,“ dodává.
Velkou roli v prevenci mohou hrát i pojišťovny. „Spolupracujeme s odbornými společnostmi, podporujeme reformu psychiatrie, centra krizové intervence a jejich propojení s psychology a psychiatry. Definovali jsme potřebné výkony, úhrady, intervence, popsali jsme, jak to vypadá a jak to bude propojeno s dalšími službami,“ vypočítává David Šmehlík. Ve spolupráci s praktickými lékaři pro děti a dorost připravuje VZP bonifikační program na prevenci a včasný záchyt rizikového chování u dětí a mládeže. „Pracujeme s logikou, že lékaři děti znají a mohou vidět, kdy vzniká problém a dítě potřebuje odbornou pomoc. Na druhou stranu musí zase existovat dostupná síť odborné adiktologické péče, kam lze takové dítě nasměrovat. To je pro nás klíčové. I zde vnímáme naši roli, všechno spolu souvisí a na sebe navazuje,“ tvrdí Šmehlík.
Podle Miovského však příliš nepomáhá obecné vnímání závislostí ze strany veřejnosti, která jako hlavní problém vidí užívání nelegálních drog, ale nikoli pití alkoholu nebo závislosti na lécích. „Veřejnost nechce rozumět tomu, kde je problém, a pak se jí obtížně vysvětluje, co je třeba udělat,“ dodal na závěr.
Helena Sedláčková
Politický panel Stálé Konference českého zdravotnictví Zdravotnického deníku se konal za laskavé podpory společnosti Sprinx Systems, a.s. a výrobce hodinek Prim.
