Dospívající, senioři, ženy, vězni i drogově závislí – zneužívání psychoaktivních léků se nevyhýbá snad žádné skupině. Problém, který doposud nebyl příliš akcentován, s sebou nese nemalé ekonomické náklady – přitom z odhadovaných cca 800 až 900 tisíc rizikových uživatelů psychoaktivních léků se jich ročně léčí jen necelé tři tisíce. Přehlíženou skupinou přitom bývají závislí senioři, protože je u nich úspěšnost léčby střídavá. V souvislosti s psychoaktivními léky by přitom ovšem u mnohých mohla zvrátit tzv. benzodiazepinovou demenci nebo je zbavit deprese. Problematice se věnovali odborníci na on-line konferenci s názvem Psychoaktivní léky 2020, kterou v úterý uspořádal sekretariát Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky.
Jaké psychoaktivní léky se dnes zneužívají nejvíce? „Nejčastěji jde o analgetika, především opioidní, ale také o opioidy používané při substituční léčbě. Dále jde o léky s tlumivým účinkem – sedativa a hypnotika, především benzodiazepiny a z-léky, tedy z-hypnotika. Problematickou spotřebu ale mají i léky z ostatních skupin – antidepresiva či antiepileptika, například pregabalin činí v poslední době problémy v mnoha zemích. U nás to začíná být problém mezi vězni. A pak jde o stimulancia, i když u nich vyjma využití při výrobě pervitinu není zneužití v Česku v této době tak rozšířeno,“ načrtává Viktor Mravčík z Národního monitorovacího střediska pro drogy a závislosti.
Podle populačních šetření a průzkumů se zneužívání psychoaktivních léků objevuje v posledních 12 měsících u 8 až 13 procent populace. Z celkového množství lidí, kteří užívají psychoaktivní léky, jich tak skoro polovina činí problematickým způsobem (tj. v jiném režimu, než uvádí předpis, za rekreačním účelem nebo např. bez lékařského předpisu). Předepisující lékaři pak podle průzkumu z roku 2018 odhadují, že se zneužívání psychoaktivních léků vyskytuje u zhruba 10 procent jejich pacientů. Rozšířenější je přitom mezi ženami než mezi muži a zároveň jeho výskyt roste s věkem.
Zneužívání psychoaktivních léků je ale časté i mezi mladistvými. Loňská studie ESPAD naznačuje, že se týká zhruba 15 procent šestnáctiletých (11,4 procent chlapců, 17,6 procent dívek). Další skupinou, u které je zneužívání psychoaktivních léků časté, jsou uživatelé drog (psychoaktivní léky užívá pětina klientů nízkoprahových zařízení) a také vězni (zkušenosti má 15 procent vězňů).
Psychiatr Martin Konečný, který má ordinaci v Příbrami a problematice se dlouhodobě věnuje, přitom na základě dat SÚKL, ÚZIS a ČSÚ odhaduje množství lidí nadužívajících dlouhodobě benzodiazepiny nebo z-hypnotika na 818 tisíc uživatelů. „Návyková sedativa a hypnotika v ČR užívá dle mého odhadu každý osmý až devátý v populaci nad 35 let a každý třetí až čtvrtý v populaci nad 65 let,“ konstatuje Konečný. „Ekonomické dopady sice nejsou vyčísleny, ale jsou dramatické – jde například o výjezdy rychlé záchranné služby, vyšetření na pohotovosti, opakované hospitalizace či zaléčování pacientů psychiatrickými i nepsychiatrickými preparáty,“ dodává Konečný.
Na užívání psychoaktivních léků měl navíc nyní vliv i nouzový stav kvůli covid-19. Výzkum mezi třemi tisíci respondentů ukázal, že u osob, které dříve měly problémy s nadužíváním látek včetně léků, se mohla během nouzového stavu míra užívání ještě zvýšit.
A jak jsme na tom s terapií? Se závislostí na sedativech a hypnoticích se v ambulantní péči léčí ročně kolem dvou tisíc pacientů, v lůžkové péči jde zhruba o pětistovku lidí. Národní registr léčby uživatelů drog přitom ukazuje, že poměr pohlaví je opačný než u jiných drog: skoro 64 procent totiž tvoří ženy, ačkoliv v celkovém počtu pacientů léčených se závislostmi (nejčastěji jde o léčbu závislosti na alkoholu a pervitinu) jde o 31 procent. Průměrný věk léčených se závislostí na psychoaktivních lécích se pohybuje kolem 50 let.
Vzhledem k tomu, kolik lidí psychoaktivní léky užívá, je ovšem počet léčených velmi malý. „Máme dlouhodobě nízký, v Evropě podprůměrný, podíl psychoterapie na úkor užívání psychoaktivních léků. Je to i o problému, o kterém se na konferencích v oblasti závislostního chování spolupořádaných Úřadem vlády mluví dlouhodobě, a to je financování péče a úkonů hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Dochází tak k tomu, že léčba nevypadá tak, jak by vypadat měla,“ poukazuje Aleš Rod z Centra ekonomických a tržních analýz.
Zneužívání má být hlášeno jako nežádoucí účinek
Problematiku zneužívání léků se přitom snaží hlídat lékový ústav. Ten například před několika lety zaznamenal prudký nárůst předávkování léky proti kašli s dextrometorfanem, proto tyto přípravky převedl do režimu na lékařský předpis a ve volném prodeji nechal jen sirupy, u nichž je riziko podstatně menší (o omezení vztahující se na léky s pseudoefedrinem jsme psali zde, na předpis s modrým pruhem pak byl omezen jeden z léků na hubnutí). SÚKL zároveň apeluje, aby případně zneužívání lékaři hlásili jako nežádoucí účinek.
„My sice máme jako SÚKL nástroj, abychom mohli učinit nějaké regulační opatření, ale můžeme ho využít pouze v případě, že máme tvrdá data. V případě podhlášenosti, kdy se nám nedaří informace získávat, tvrdá data nemáme. Jsme proto připraveni zaměřit se na komunikační kampaň k lékařům v tom duchu, že nesprávné používání nebo zneužívání nějakého léčiva má být hlášeno jako nežádoucí účinek,“ apeluje ředitelka lékového ústavu Irena Storová.
Podle ní je také problém, že česká legislativa nezná velká nemocniční balení, takže je možno je vydávat i jen na lékařský předpis, i když jsou určena hlavně pro nemocnice. Bohužel tato velká, stotabletová balení tvoří u zolpidemu až čtvrtinu celkové spotřeby, a na recept se jich tak vydá mnohem více, než se spotřebuje v nemocnicích. Právě u tohoto léku má ovšem SÚKL vůbec nejvíce hlášení ohledně zneužívání a zároveň v posledním desetiletí výrazně vzrostla jeho spotřeba. Zatímco v roce 2011 činila necelých 60 milionů definovaných denních dávek, loni to bylo více než 80 milionů (v přepočtu na kila to bylo 595 versus 803 kg). I když tak spotřeba řady preparátů ve skupině sedativ a hypnotik klesala, celkově trh s těmito léky v uplynulém desetiletí vzrostl o pět až šest procent.
„Nejvíce v tomto případě narážíme na ne úplně správnou preskripci lékaři. Rozumím, že je to jednoduché řešení problému nespavosti u seniorů, ale za cenu rizika vzniku závislosti. Rozumím, že je obtížné najít alternativu a dát něco jiného a že i velká balení mohou být pro seniory finančně výhodná, protože jde o lék nehrazený ze zdravotního pojištění. My jako SÚKL nemáme tvrdá data, abychom omezili výdej velkých balení jen na poskytovatele zdravotních služeb. Chtěli bychom proto vyprovokovat diskuzi s odbornými společnostmi a ruku v ruce s nimi bychom mohli být schopni nějaká opatření učinit,“ domnívá se Storová.
Ze strany lékařů by přitom podle psychiatra Ronalda Marka ze společnosti Podané ruce měly být tyto léky předepisovány uvážlivě, časově omezeně na dva až tři týdny maximálně, a to v nejnižších možných dávkách se znalostí anamnézy a při náležitém informování pacienta o rizicích včetně vzniku závislosti.
O léčbu závislých seniorů se nikdo nepere
Nadužívání hypnotik a sedativ s sebou nese vedle závislosti i řadu dalších rizik. „Řadu let jsem působil jako primář psychiatrického oddělení v Ostrově nad Ohří a teď už skoro deset let působím v Příbrami jako ambulantní lékař. Při práci na odděleních jsem byl volán jako konziliář k případům pacientů, kteří byli vyšetřováni s podezřením na náhlou příhodu břišní či akutní koronární příhodu, ale nikdy se nic závažného nepotvrdilo, takže to bylo předběžně uzavíráno jako psychosomatický případ, k němuž byl přivolán psychiatr. U řady těchto pacientů jsem při podrobném vyšetřování zjistil rozsáhlou farmakologickou anamnézu užívání sedativ nebo hypnotik, a to nikoliv jen pravidelného, ale i u pacientů chronicky užívajících třeba i jen občasně nějaké anxiolytikum nebo hypnotikum návykového charakteru. Proto jsem se začal snažit o to zjistit, kolik takovýchto pacientů je a jak jim pomoci,“ popisuje Martin Konečný.
Co se přitom týče například z-hypnotik, jasně se prokázal vnik závislosti a někteří pacienti tak užívají i desítky tablet denně. „Psychoaktivní léky se často zneužívají v kombinaci s jinými látkami, především alkoholem. U opiátových klientů to může být jako doplněk drog a jsou schopni vzít celé balení za den,“ poukazuje Ronald Marek.
Anxiolytika i hypnotika mohou mít při nadužívání nežádoucí účinky v podobě dysrelaxace či dyssomnie, potíží vypadající jako koronární nebo břišní příhoda, bolestí zad či hlavy, depresí, poruch paměti, dementogenního efektu či sebevražedných sklonů. Když se ale léky podaří vysadit, mnoho z těchto problémů se stabilizuje a tzv. benzodiazepinové demence jsou i částečně vratné.
Jak přitom bylo uvedeno výše, četnost závislostí na psychoaktivních lécích roste s věkem, takže je mezi pacienty řada seniorů. „Se závislými ve vyšším věku se potkáváme relativně často a bohužel v poslední době ještě častěji než dříve. Závislosti ve stáří mají svá specifika a je realitou, že o starší závislé pacienty nikdo moc nestojí – ani psychiatři, ani adiktologové, a to prostě proto, že tam není větší prostor pro zásadnější režimovou léčbu, úspěchy léčby bývají střídavé a pacienti se nám vracejí – ne vždy uspějeme,“ přiznává Richard Krombholz z příjmového gerontopsychiatrického oddělení v Bohnicích.
Podle něj přitom právě proto, že jde o trochu přehlíženou skupinu, nemáme ani pořádně přehled o tom, jak časté vlastně závislosti mezi seniory jsou. Nejběžnější jsou závislosti na alkoholu (podle méně striktních kritérií se odhady prevalence pohybují mezi osmi a 50 procenty), na druhém místě se pak objevují právě léky, obvykle ty na spaní, dále na potlačení úzkosti a proti bolesti. Odhaduje se, že zhruba 36 procent lidí nad 85 let užívá nějaký lék proti úzkosti nebo hypnotikum.
„Vždy bychom měli pacientům v akutním stavu poskytnout možnost detoxifikace a vždy bychom se měli pokusit léčit komorbidní depresi, která tam často bývá. Klasická režimová léčba u starších pacientů už většinou není možná, ale i tak bychom se o ni měli pokusit. Každý den, kdy abstinují, je dobrý a je šancí žít život smysluplněji,“ uzavírá Richard Krombholz.
Tomu, jak se zneužíváním psychoaktivních léků bojovat, se budeme věnovat v nadcházejícím vydání ZD.
Michaela Koubová, zdroj grafů: prezentace z on-line konference Psychoaktivní léky 2020
