Předepsat nebo nechat si něco předepsat je obligátní řešení problémů typu stres a nespavost jak ze strany pacientů, tak ze strany lékařů. Bohužel tento přístup vede někdy ke vzniku problému ještě většího, totiž závislosti na psychoaktivních lécích. Ty přitom u nás nadužívá nebo zneužívá zhruba 900 tisíc lidí. Ačkoliv problematice doposud nebyla příliš věnována pozornost, už jen toto číslo dává tušit, že je na místě začít něco dělat. Jak to tak ale bývá, jednoduché řešení neexistuje, a tak je třeba svým dílem zapojit lékaře, lékárníky, pacienty i další, kdo mají k danému tématu co říci. Asi vůbec nejdůležitější je edukace, a to jak pacientů, kteří by měli vědět o rizicích jimi užívaných léků, tak u lékařů. Ti by měli psychoaktivní léky předepisovat obezřetně a zároveň dávat pozor, jestli u pacienta nevznikla závislost – a pokud ano, měli by mu umět adekvátně pomoci. To se doposud bohužel příliš nedělo, a tak nyní Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti vydalo metodiku, která lékařům poskytuje návod, jak efektivně postupovat. Problematice se věnovali odborníci na vůbec první konferenci věnované u nás psychoaktivním lékům, kterou uspořádal 27. října sekretariát Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky (konferenci jsme se už věnovali také zde a zde).
„Máme tu tři cílové skupiny – pacient, lékař a lékárník. Každá tato skupina má své nástroje, kterými může pomoci proti zneužívání psychoaktivních léků. Situace v Česku totiž není dobrá a poměrně vysoký počet obyvatel zneužívá nebo nadužívá psychoaktivní léky,“ shrnuje národní protidrogová koordinátorka Jarmila Vedralová.
Komplexní přístup velmi kvitují také psychiatři. „My jako psychiatři jsme v názoru, co s tím dělat, velmi izolováni. Potřebujeme v tom pomoc – od lékárníků přes ekonomy, sociology a tak dále,“ reaguje dětský psychiatr z Ostravy Libor Chvíla. Příbramský psychiatr Martin Konečný zase podtrhává důležitost vzdělávání a psychohygieny.
Jedním z důležitých kroků proti zneužívání psychoaktivních léků tak je určitě posilování zdravotní gramotnosti a zvyšování informovanosti o riziku závislosti. To by podle Konečného mohlo probíhat i formou letáku v čekárně. „Takto by lidé mohli být seznámeni s tím, že i nepravidelné užívání sedativ a hypnotik může znamenat zdravotní problém, že to v důsledku zhoršuje řadu zdravotních obtíží a vede to k nadužívání dalších léků, které předepisuje lékař ve snaze kompenzovat poruchy,“ načrtává Konečný.
Mohlo by vás zajímat
Jednou ze skupin, která psychoaktivní léky zneužívá, jsou dospívající. „U mládeže je to faktor zábavy a experimentování, ale třeba i hubnutí. Řada mladých lidí začíná s užíváním těchto léků proto, že chtějí zhubnout. Řešení je jednoznačné: vzdělávací systém, podpora aktivního trávení volného času, krátké intervence a pravidelné lékařské prohlídky, to je pro mě jako ekonoma – nelékaře dobrá cesta,“ domnívá se Aleš Rod z Centra ekonomických a tržních analýz.
Jako vhodnou prevenci u mladých lidí Libor Chvíla prosazuje peer programy, tedy vyškolení některých dospívajících, kteří pak poznatky mohou svým vlastním způsobem posílat mezi vrstevníky dál. „Je to jednodušší, než když to dělá odborník v bílém plášti. Důležitá je také vstřícnost – nemusíme hned mladého zahltit doživotní abstinencí nebo hrozbou, co všechno se mu za pět let stane, ale je to o přizpůsobení se myšlení mladých,“ dodává dětský psychiatr.
U zaměstnanců, kteří používají léky k redukci stresu, je pak na místě aktivita zaměstnavatelů v podobě mentálního tréningu, flexibilní pracovní doby, home office, podpory vzdělávání či tvůrčí činnosti. U lidí, kteří již nejsou v produktivním věku, může pomoci eliminace stresu, vyplňování volného času, preventivní prohlídky či podpora aktivního stárnutí.
Úspěšné odvykání těžkého pacienta trvá měsíce
Svou roli zejména v edukaci mají také lékárníci, v tuto chvíli má ale jejich působení limity. „Každý z mých kolegů v lékárně zná minimálně jednoho, ale až desítky lidí, kteří užívají tyto léky dlouhou dobu. Koneckonců jedna londýnská studie uvádí, že jsou senioři, kteří užívají anxiolytika více než dvacet let. My tyto pacienty také máme a můžeme je monitorovat, ale vzhledem k nedostatečným kompetencím je to tak všechno, co můžeme dělat. Můžeme pacienta vzdělat – nejčastěji se to děje u hypnotik, kdy doporučujeme vynechávat či přerušovat pravidelné užívání a zkusit je nefarmakologicky nahradit třeba procházkou. Problém je, že to pacienti nechtějí – jsou na ně zvyklí a je to nejpohodlnější způsob. A pokud někdy kontaktujeme lékaře u pacienta, který je na benzodiazepinech dlouhá léta, není spolupráce vždy příkladná. V celé řadě případů se dozvíme, že je pacient stabilizovaný, na terapii zvyklý a v jeho věku je řešení problematiky prakticky nadbytečné,“ popisuje člen představenstva České lékárnické komory Stanislav Havlíček.
Problém je také to, že vzhledem k 900 tisíc pacientů nadužívajících nebo zneužívajících psychoaktivní léky by bylo odvykání ve velkém kvůli kapacitám beztak značně omezeno. „Spousta pacientů ke mně přichází takřka v havarijním stavu. Někdo jim mnoho let píše jednu tabletu zolpidemu nebo jiné látky, pak jsou to dvě tablety, a pak přijdou nepříznivé události a najednou je z té jedné, dvou či tří tablet na noc padesát po celý den. Když se pak takový člověk dostane do péče, je to velmi těžký pacient a dostat ho z této fáze obnáší měsíce intenzivní práce se změnami medikace a někdy i hospitalizací. Je pak otázka, zda je na to systém připraven,“ zamýšlí se psychiatr ze Společnosti pro návykové nemoci ČLS JEP Jakub Minařík.
Bohužel tu mnohdy schází i vůle lékařů alespoň v závažných případech nebo na přání pacienta s problémem něco dělat. Proto by podle Martina Konečného bylo na místě lékaře adekvátně vzdělávat. „Mezi postiženými je gró lidí, kteří si problém uvědomují a řešit ho chtějí, ale nedostanou od svého praktického lékaře a často ani od psychiatra žádný efektivní návod na to, jak postupovat, když se chtějí závislosti na lécích zbavit,“ poukazuje Konečný.
Tematika by tak měla být podle něj zařazena do předatestačního vzdělávání všech lékařů. „Netýká se to jen praktiků a psychiatrů, kteří jsou hlavními preskriptory, ale s problematikou se u svých pacientů setkávají i internisté, chirurgové či neurologové, nicméně jí nevěnují dostatek pozornosti a často se na ni ani neptají. Pak nedokážou pacienty správně léčit a se závislostí zacházet. Často vidím, že se závislým pacientům užívajícím dlouhé roky návykové preparáty medikace třeba v nemocnici zcela vysadí. Pak jdou pacienti do deliria a epileptických záchvatů. Jde zkrátka o podceněnou oblast,“ podtrhává Konečný s tím, že hlavní preskriptoři, tedy praktici a psychiatři, by navíc měli být pečlivě v problematice vyškoleni. „Oficiální guidelines k řešení problému fungují z mé zkušenosti asi u deseti procent pacientů. Pokud je dávka léku snížena na 50 procent, pak na 20 procent a během čtyř týdnů vysazena, pacienti se během dvou týdnů až dvou měsíců k užívání vracejí,“ doplňuje Konečný.
Právě na tuto oblast cílí nová metodika, která byla zveřejněna den před konáním konference o psychoaktivních lécích (naleznete ji zde). „Fenoménu sedativ a hypnotik se věnuje zevrubně ve všech souvislostech. Jsou tam i praktické rady a návody pro lékaře – praktiky, jak i s některými pacientskými skupinami při využívání těchto léků pracovat,“ načrtává Viktor Mravčík z Národního monitorovacího střediska pro drogy a drogové závislosti.
Zablokovaný lékový záznam i černý trh
V neposlední řadě je třeba využívat kontrolní mechanizmy ze strany lékového ústavu, kdy je možno zavést omezující opatření na výdej konkrétního léku, u něhož máme v ruce důkazy o zneužívání. Problém ovšem je, že tyto důkazy ústav získává z hlášení o nežádoucích účincích, která trpí značnou podhlášeností.
„Sám za sebe to asi nikdo hlásit nebude,“ konstatuje ředitelka SÚKL Irena Storová, která proto apeluje na lékaře, aby problémy se závislostí do nežádoucích účinků hlásili (psali jsme také zde). „Ne všichni vnímají jako nežádoucí účinky právě vznik závislostí. Na to bychom se tedy měli zaměřit a informaci rozšířit. Toto hlášení může učinit každý,“ doplňuje Jarmila Vedralová. Ta také kvituje další námět k diskuzi ze strany ředitelky Storové ohledně předepisování velkých balení, která jsou primárně určena pro nemocnice – dnes je ale mnohem častěji předepisují lékaři přímo pacientům.
SÚKL má v ruce i další nástroje. „Jsou tu systémové nástroje typu eRecept, lékový záznam či registr léků s omezením, který nám pomohl u léků obsahujících pseudoefedrin. Je tedy otázka, zda tyto nástroje nepoužít i na regulaci spotřeby těchto léků, kdy by například lékaři vyskočila hláška, pozor, předepisuješ více, než je doporučováno, anebo lékárníkovi, že pacient je vysoce nad doporučovanou hranicí,“ načrtává Viktor Mravčík.
Novým nástrojem, který nyní mohou lékárníci i lékaři využívat, je lékový záznam. „Najednou vidím u všech pacientů na benzodiazepinech a podobně, kdo všechno jim to předepisuje a co jsou schopni zkonzumovat,“ poukazuje Libor Chvíla. Lékový záznam ale odhaluje i rozpor v chování samotných lékařů. Podle Jakuba Minaříka je typické, že lékař opakovaně předepisuje pacientovi velká balení, ačkoliv v dávkování uvádí 1x denně na noc – což je ve výrazném protikladu s pacientovou spotřebou.
„Proto jasně píšu, kolik toho pacient bere a kolik mu předepisuji. Do poznámky pak mohu uvést, že jde o detoxifikaci nebo udržovací dávku, než se pacienta podaří doručit do léčby. Když takto budeme komunikovat, může být řešení problému jednodušší – lékárník to vidí a vidí to i všichni ostatní kolegové. Pokud ovšem nedojde k tomu, co se často stává, tedy že si pacient záznam zamkne,“ popisuje Minařík.
Lidé si navíc dnes mohou objednat léky nelegálně přes internet. „Je to cesta, kterou veřejnost poměrně často využívá. Dlouhodobě se to snažíme potírat a veřejnost edukovat – máme na to webové stránky Nelegální léky. Kompetence ale můžeme využívat jen na území České republiky. Pokud servery provozuje někdo v zahraničí, tam už nemůžeme. Alespoň se snažíme veřejnost upozorňovat, že pokud server nabízí léky na lékařský předpis, měla by se jí rozsvítit v hlavě kontrolka, že to není v pořádku. Inspirovali jsme se ale u legislativní úpravy pro hazardní hry, takže bychom mohli mít do budoucna možnost blokovat i weby ze zahraničí s nelegální nabídkou,“ popisuje Irena Storová. Už dnes přitom lékový ústav spolupracuje s celníky, takže ti mnohdy balíčky s objednávkou léků na hranicích zadrží. „Člověk tak vynaloží peníze, ale zboží nedostane. Ještě mu ale děláme službu, protože v tom bývá obsaženo leccos, anebo jde o placebo,“ dodává Storová.
Jak je tedy patrné, je problematika závislostí na psychoaktivních lécích věcí mnoha stran, ve finále ale zůstává hlavně na uživateli. „Důležité je pacienta poučit, říci mu, co ho čeká a kam se vyvíjí. Stejně totiž proces neuhlídáme, to může jen ten, kdo léky dostává do ruky – v globalizovaném světě si může opatřit kdokoliv cokoliv. Když pacient ví, že jsou to léky návykové, a že když je bude brát limitovaný čas, může to být bezpečné a pomůže mu to překonat určité období, ale je třeba propojit to s dalšími intervencemi, je to ta nejlepší prevence. Lidé se nakonec musí regulovat sami – je to jejich život, jejich odpovědnost, jejich práce. My jim s tím můžeme jenom pomoct,“ uzavírá Jakub Minařík.
Michaela Koubová
