Efektivní využití dat při hrazení nové léčby? Potřebujeme zákon o eHealth, HTA agenturu i lepší sdílení údajů, říkají plátci

Covidová doba ukázala, jak moc důležitá je elektronizace. Bohužel je v tomto směru Česká republika v mnoha aspektech pozadu. Jak upozorňují zdravotní pojišťovny, schází nám zákon o eHealth, standardizace i koordinace digitalizování zdravotnictví. To nám ve výsledku zabraňuje vytěžit z dat maximum a v návaznosti na to dělat efektivní rozhodnutí. Nutnost pohnout se v tomto ohledu kupředu je v době, kdy trendem začíná být personalizovaná medicína, o to důležitější – pokud chceme v budoucnu pacientům podávat léčbu, která v závislosti na individuálních charakteristikách skutečně zabere, musíme se zvládnout zorientovat v závalu dat, která dnes ve zdravotnictví máme k dispozici.

Zdravotní pojišťovny obvykle pracují s daty, které mají ze zákona povinnost nebo právo zpracovávat či jsou veřejně přístupná – například s výročními zprávami zdravotních pojišťoven a jejich zdravotně pojistnými plány, s predikcemi ministerstva financí a ministerstva zdravotnictví, informacemi od smluvních poskytovatelů a plátců pojistného, s daty ČSÚ, ČNB či ÚZIS. Vedle toho komunikují s ČSSZ, finanční správou, policií či základními registry.

„Aktivní sběr dat nad tento rámec pak realizujeme jenom v ojedinělých případech, jako například u cílených zdravotních programů, a to jen se souhlasem zainteresovaných subjektů,“ uvádí za Revírní bratrskou pokladnu její mluvčí Ivo Čelechovský.  

„VZP pracuje vyjma vlastních zdrojů s daty získanými z Registru vysoce inovativních léčivých přípravků (Kancelář zdravotního pojištění), s daty z klinických studií, odborných publikací a doporučených postupů, stanovisek odborných společností, s real world daty z dostupných registrů, dále s informacemi získanými z hodnocení zahraničních agentur (NICE, IQWIG, SMA atd.), stejně tak jako s veřejně dostupnými daty Státního ústavu pro kontrolu léčiv a daty z referenčních zdrojů cen a úhrad v rámci Evropy,“ vypočítává mluvčí VZP Milan Řepka.

V největší české zdravotní pojišťovně přitom páteřní zpracování dat zajišťuje několik desítek pracovníků v oddělení datového skladu, třeba v ČPZP pak jde o šest zaměstnanců. V RBP data analyzují pracovníci napříč organizační strukturou, v ZP MV ČR či ZP Škoda zase data využívají zejména revizní pracovníci při posuzování žádostí o úhrady.

Mohlo by vás zajímat

Eli Lilly vykoupí část svých akcií, Novo Nordisk dostal zelenou od regulátora k převzetí biotechnologického obra

Přesto však dnes ale pojišťovnám některá data scházejí. Stěžují si například na to, že ačkoliv musí zasílat svá data na ÚZIS, samy odtud v případě potřeby údaje získat nemohou. „Uvítali bychom možnost specializovaného přístupu k datům uloženým v Národním registru hrazených zdravotních služeb a dalších registrech zpracovávaných na půdě UZIS, a to v rozsahu, který by umožnil například na úrovni skupin pojištěnců s určitou chronickou skupinou srovnávat naše data s okolním prostředím a díky zpětné vazbě zvýšit úroveň našich služeb pro pojištěnce,“ vysvětluje mluvčí České průmyslové zdravotní pojišťovny Elenka Mazurová.

Další změnou, kterou by plátci péče uvítali, je přesnější vykazování cen léků ze strany poskytovatelů péče. „Ve vztahu k úhradám by bylo smysluplné zavést povinnost poskytovatelů zdravotních služeb uveřejnit cenu, za kterou léčivé přípravky nakoupili včetně všech bonusů, které takovýmto nákupem získali, ať již slev z ceny nebo jakýchkoliv následných bonusů. Nedocházelo by tak k tomu, že zdravotní pojišťovna uhradí poskytovateli zcela jinou částku, a to zpravidla vyšší, než byla částka, za kterou byl léčivý přípravek skutečně nakoupen. Tedy ve smyslu zpracování dat zavedení jakéhosi registru nákupu léčivých přípravků, kde by byla povinnost poskytovatelů tyto data zadávat a pojišťovny by měly do tohoto registru přístup,“ načrtává za RBP Ivo Čelechovský.

Na tomto místě je ovšem třeba podotknout, že se poskytovatelé takovému postupu v současné situaci brání. Důvodem je to, že léky, prostředky a další komodity musí soutěžit, a k tomu potřebují dostatečné personální síly, jejichž udržování stojí nemalé finanční prostředky. Mnozí zástupci poskytovatelů péče by proto byli spíše pro to, aby si celou agendu soutěžení léků vzali na svá bedra sami plátci.

Co s léky, které nesplňují nákladovou efektivitu?

Zdravotním pojišťovnám také velmi schází agentura, která by měla na starosti hodnocení zdravotnických technologií (HTA). „Podle našeho názoru by bylo vhodné zřídit národní agenturu pro HTA pro nové technologie, která by pomohla plátcům hodnotit nákladovou efektivitu a účinnost. To je velký problém při schvalování u technologií nebo léčiv, které nemají stanovené podmínky úhrady v případě žádostí o schválení přes paragraf 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění,“ načrtává ředitelka ZP Škoda Darina Ulmanová.

„U léčiv postrádáme systém, který by pomohl plátcům hodnotit nákladovou efektivitu a účinnost zejména u léčiv, jejichž držitelé nezískají od SÚKL úhradu za definovaných podmínek, protože nedoloží splnění podmínky nákladové efektivity nebo do systému registrace vůbec nevstupují. Přesto ošetřující lékaři a pacienti žádají o úhradu takových léčiv a plátci jsou často pod tlakem jejich úhradu povolit,“ doplňuje ředitelka zdravotnického úseku ZP MV ČR Zdeňka Salcman Kučerová s tím, že bychom měli mít pravidla pro systémové řešení přístupu pacientů k nákladné léčbě typu Spinraza či Zolgensma, a to jak té podmíněně registrované, tak té bez možnosti úhradu získat. Podle ní je navíc třeba změnit systém specifických léčebných programů, po jejichž ukončení jsou plátci pod tlakem zajistit úhradu léků u pacientů zaléčených, kde byly dosud náklady na léčbu hrazeny výrobci.

Připomeňme, že ulehčit situaci s žádostmi přes paragraf 16 a nákladnými inovativními léky by měla novela zákona 48, která v úterý prošla prvním čtením ve sněmovně.

eRecept byl dobrý start, jde ale jen o ostrůvek v moři

Asi vůbec největším problémem, na kterém se shodují vesměs všechny pojišťovny, je scházející legislativa. To ve finále komplikuje lepší využití dat i větší možnosti elektronizace.

„Zdravotnický systém generuje obrovské objemy dat, trpí však neschopností na těchto datech vytvářet kvalitní a sofistikované služby pro pacienty, lékaře i další participanty. Projekty jako eNeschopenka nebo eRecept jsou osamocenými ostrůvky v moři, které má přitom velký potenciál. V tom český systém dramaticky zaostává, chybí jasná digitální strategie, která by vytvořila podmínky pro vznik on-line služeb, které by mohli využívat jak pacienti/pojištěnci, tak odborná veřejnost. Nadějí je v této oblasti vznikající legislativa (návrh zákona o elektronizaci zdravotnictví – zkráceně zákon o eHealth), která se ale více zabývá tvorbou nových registrů, než aby vytvářela podmínky pro standardizaci procesů ve zdravotnictví. To je přitom základní podmínka pro schopnost sdílet a následně i využít data pro stavbu nových služeb. V tomto ohledu je Česká republika významně pozadu např. i proti sousednímu Slovensku. To vytvořilo servisní a projektové orientované organizace s centrálním řízením a kompetencí stanovit standardy, které jsou pro roll-out jakéhokoliv sdílení a využití dat zásadní,“ uvádí za VZP Milan Řepka, podle něhož má pojišťovna v plánu velmi se věnovat podpoře procesů, které povedou k vytvoření prostředí vhodného k masívnímu využití dat ve zdravotnictví.

Hlavní roli, zejména koordinační a řídící, však dle VZP hraje v digitalizaci zdravotnictví stát. Již se přitom podařilo zřídit Národní centrum pro elektronizaci zdravotnictví, zatím mu však schází jasná kompetence a obsahová náplň. Inspirovat se v tomto směru můžeme na Slovensku, konkrétně v Národném centru zdravotníckych informácií. „Organizace tohoto typu jsou důležité zejména pro řízení strategie digitalizace, určování standardů a jejich schvalování, prioritizaci projektů, řízení jejich dodávky anebo zajišťování prostředků pro jejich realizaci, např. z fondů EU,“ dodává Řepka.

Potřebu legislativy potvrzují i další pojišťovny. „Hlavní legislativní úpravou, kterou by jistě všechny zdravotní pojišťovny uvítaly, je elektronizace zdravotnictví. Byť jsme se v minulosti dočkali eReceptu, tak s velkou netrpělivostí vyhlížíme elektronizaci poukazů na zdravotnické prostředky a v ideálním případě elektronizaci vedení zdravotnické dokumentace,“ říká k tomu tisková mluvčí OZP Nicol Lenertová.

„Zdravotní pojišťovny se snaží již delší dobu veškerou komunikaci převést do elektronické podoby. To se postupně daří, ale v některých oblastech je postup zpomalen poněkud krkolomnou nebo již zastaralou legislativou. Pojišťovny by přivítaly umožnění úplné elektronické komunikace s pojištěnci, s plátci pojistného a poskytovateli zdravotních služeb. První vlaštovkou bylo úspěšné a všem jistě známé zavedení eReceptu. V dalším kroku bychom přivítali umožnění tzv. eŽádanky, tedy elektronické podoby dokladu 06 jak pro komunikaci mezi žádajícím lékařem a provádějícím pracovištěm, tak mezi lékařem a pojišťovnou,“ doplňuje za ČPZP Elenka Mazurová.

Legislativně bude třeba podpořit pojišťovny i ve věci sdílení a využívání dat. „Samozřejmě nové léčebné postupy, nebo jiný přístup k dostupnosti a hodnocení terapií, si vyžádá také změny legislativy,“ doplňuje za Vojenskou zdravotní pojišťovnu ředitel odboru komunikace a marketingu Josef Křivánek.

Michaela Koubová

Využití dat z reálné klinické praxe a personalizované medicíně z pohledu zdravotních pojišťoven se budeme věnovat v nadcházejícím vydání ZD.