Asi každý dnes ví, že kouření způsobuje rakovinu plic. Horší povědomí už je ale o tom, že ještě více kuřáků přijde o život kvůli svému zlozvyku v důsledku kardiovaskulárního onemocnění. A zatímco vznik rakoviny plic hrozí hlavně těžkým kuřákům, padnout za oběť infarktu či jiné kardiovaskulární příhodě může i člověk, který si dá cigaretu jen sem tam. Jednoznačná rada všem, co si chtějí uchovat zdraví, tak je jednoznačně nekouřit. Těžkým kuřákům, kteří jsou ohroženi rakovinou plic, by však navíc mohl začít už na konci roku pomáhat screening prostřednictvím CT, který by měla doprovázet pomoc s odvykáním. Problematice se věnoval pacientské organizace OnkoMaják a VFN s názvem Kouříme, co bude dál?, který se konal v úterý v Praze.
U rakoviny plic, podobně jako u jiných onkologických onemocnění, je zásadní včasný záchyt. Pokud se podaří onemocnění ve stadiu 1A, dosahuje přežití po 60 měsících až 92 procent. Takových pacientů je ale bohužel velmi málo – většina přichází ve stadiích tři a čtyři. To by ovšem mohl pomoci změnit screening.
Americká data ukázala, že pokud těžký kuřák podstoupí ročně CT, má o 20 procent vyšší přežití na rakovinu plic a o 9 procent vyšší celkové přežití. Aby se pak zabránilo jednomu úmrtí na rakovinu plic, je třeba vyšetřit 320 probandů – což je výrazně méně než u rakoviny prsu, kde jde o 1339 lidí. Evropská studie, která skončila v roce 2018, pak prokázala ještě větší efekt, totiž 26 procentní snížení mortality na rakovinu plic po deseti letech, u žen dokonce ještě více.
Zároveň je však screening rakoviny plic nutno správně nastavit – neměl by se totiž týkat těch, kdo vykouřili méně než 30 balíčkoroků (jeden balíčkorok znamená vykouřit krabičku, tedy 20 cigaret, denně) nebo přestali kouřit před více než 15 lety. Zároveň je nutno uvážit i nevýhody screeningu, totiž rizika samotného vyšetření, ignorování screeningu ze strany pacientů či diagnostikování nemocí, které by pacienta nezabily.
„Screening je cost efektivní, ale je velmi důležitá indikace. Jinak bychom se mohli dostat k tomu, že nám na to zdravotnictví nebude chtít dávat peníze, můžeme poškodit pacienty s nádorem i bez nádoru a dokonce to může způsobit cynismus mezi zdravotníky a skepsi vzhledem k argumentům,“ vypočítává primář I. kliniky tuberkulózy a respiračních nemocí 1. LF a VFN Jiří Votruba. „Je třeba populaci vysvětlit, že screening má jasná pravidla a jejich důvod. Nechceme dělat screening tak, aby poškozoval pacienty tím, že budou vyděšeni z diagnózy, kterou nemají, nebo tím, že budeme plošně screenovat tam, kde je šance na záchyt onemocnění blížící se nule. Není to neochota či nedostatek zdrojů, ale rozumně nastavený systém, který je vědecky zdůvodněný a podložený,“ potvrzuje profesor Michal Vrablík z III. Interní kliniky VFN Praha a 1. LF UK v Praze.
V USA by přitom ke screeningu mělo být indikováno 8,6 milionu asymptomatických exkuřáků, kteří kdyby vyšetření podstoupili, znamenalo by to zabránění 12 250 úmrtím na rakovinu plic (7,6 procenta případů rakoviny plic v USA). Bohužel je ale realita taková, že se do screeningu zapojilo jen pět procent cílové populace. Každopádně kdybychom tamní kritéria přenesli na Českou republiku, znamenalo by to prevenci 205 úmrtí za rok.
Hlavní je dohodnout se na kritériích screeningu
V tuto chvíli to vypadá, že bychom screening rakoviny plic měli v dohledné době mít i v České republice. „Pokud vše dobře vyjde a plicní společnost se dohodne s plátci a ministerstvem, mohl by být plicní screening hrazen a poskytován už od konce tohoto roku. Jestli se to podaří, zatím není jasné. Určitě je tu ještě spousta práce právě na kritériích, kdy pacient na screening může jít, zda splňuje indikační kritéria a hlavně, co s takovým pacientem budeme dělat dál,“ vysvětluje primář Votruba.
Pilotní program screeningu by ovšem chtěla pražská VFN spustit už v březnu. Zahrnuta by přitom měla být vytipovaná centra pro odvykání kouření v Praze a Středočeském kraji. Právě zde by se měly ukázat vhodné indikace i komplikace.
Zároveň odborníci podtrhují, že bez odvykání kouření by žádný pacient neměl být do screeningového programu zařazen. „Jakýkoliv screening týkající se plic musí být spojen s programem odvykání kouření. Když s tím není spojen, je chybně vedený. Jednoznačné kritérium screeningového centra tak je centrum pro odvykání kouření a také prospektivní sběr dat,“ podtrhává primář Votruba.
Infarkt může spustit jediná cigareta
Rakovina plic ovšem zdaleka není jediným onemocněním, které může kouření způsobit. Ještě častější úmrtí v důsledku kouření jsou na kardiovaskulární choroby. „V důsledku kouření zemře na onkologická onemocnění kolem sedmi tisíc pacientů ročně, z toho necelých pět tisíc je rakovina plic (celkem na rakovinu plic umírá 5500 lidí ročně, z nichž 90 procent je v důsledku kouření). Na kardiovaskulární onemocnění v důsledku kouření, ať už aktivního či pasivního, pak zemře kolem 6000 lidí ročně,“ uvádí předsedkyně Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku profesorka Eva Králíková.
Podle ní přitom kouření poškozuje cévy dvojím způsobem – chronickým, nevratným způsobem, který se s délkou a sílou zlozvyku prohlubuje, a pak okamžitým, kdy se po chvilce v zakouřeném prostředí dají pozorovat změny na cévách.
„Když si dáte cigaretu, během necelých sedmi vteřin vaše tepny dostanou generalizovanou křeč, a pokud jsou postiženy arterosklerózou, můžeme si to představit jako vodovodní potrubí, na kterém je usazen vodní kámen. Teď si představte, že se sevře – vodní kámen popraská, a přesně to se stává s plásty, které máme v cévním řečišti. Prasklinu vnímá systém krevní srážlivosti jako porušení celistvosti cévní stěny a snaží se to zastavit. Vytváří na ní sraženiny, které jsou hlavní příčinou infarktů,“ vysvětluje předseda České kardiologické společnosti a přednosta 2. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK profesor Aleš Linhart. Ten také poukazuje na to, že u lidí, kteří dostanou infarkt před padesátkou, je hlavním spouštěčem jednoznačně kouření.
Pokud se tedy kuřák rozhodne svého zlozvyku zbavit, výše popsaného okamžitého kardiovaskulárního rizika se na rozdíl od rizika onkologického zbaví záhy po odložení cigarety. „Ve srovnání s onkologickými onemocněními, kde riziko exponenciálně stoupá od okamžiku, kdy si člověk nakouří určité množství balíčkoroků, souvisí srdečně-cévní riziko s množstvím nakouřených cigaret mnohem volněji. V zásadě už i jediná cigareta zvyšuje riziko velmi podstatně. Prahovost účinku je minimální – největší rozdíl je mezi nulou a pěti cigaretami denně, ale jestli už člověk kouří pět nebo 40 cigaret denně, tak už se riziko infarktu pohybuje po oploštělé křivce. Aby riziko vystřelilo hodně vysoko, stačí pět cigaret denně,“ vysvětluje Michal Vrablík.
Množství cigaret ovšem zase hraje velkou roli u chronických následků. „Když si chcete vykouřit ischemickou chorobu dolních končetin, musí člověk kouřit pořádně. Pacienti, kteří přicházejí s tím, že je hrozně bolí nohy při chůzi a mají je nedokrvené, jsou často dříči mezi kuřáky, kteří na tom dlouho poctivě pracovali,“ říká s nadsázkou profesor Linhart.
Přestat po infarktu kouřit je lepší než jakákoliv léčba
I pro ty, kdo si již v důsledku kouření nějakou chorobu přivodili, ale není pozdě přestat a zbavit se zlozvyku jim může přinést obrovský zdravotní benefit. „Pokud kuřák po diagnostikované koronární příhodě přestane kouřit, je to to nejlepší, co pro sebe může udělat. Násobně tak totiž sníží riziko, že se příhoda bude opakovat. Všechna další léčebná opatření, která máme k dispozici, se tomu ani zdaleka nevyrovnají,“ podtrhává profesor Linhart.
Bohužel ovšem mnoho kuřáků ani infarkt od kouření neodradí. „Když jsem před 25 lety chodil na fakultu, učili jsme se, že pacient, který překoná infarkt myokardu, odkládá cigaretu automaticky, protože je to strašlivý zážitek. To už dnes není pravda. Řada pacientů je zachycena dřív, než pravý infarkt dostane – v kardiocentrech jsou tepny opraveny, takže k infarktu nedojde, i když stav pacienta je pořád závažný. Druhá věc je systém akutní péče o infarkt myokardu v ČR, který je jeden z nejlepších na světě. Vzpomeňte na to, kolik sami znáte pacientů, kteří přežili infarkt myokardu, a zážitek nebyl skličující natolik, aby to nemocné motivovalo k zanechání kouření. Přitom vždy dostanou informaci, že je to nesmírně důležité. Naléhavost odložení po infarktu jsme trochu ztratili,“ uzavírá Michal Vrablík.
Michaela Koubová
