Česko se může pochlubit velmi kvalitní centrovou péčí. Na druhou stranu předávání pacientů a jejich bloudění po systému je naší slabou stránkou. V rámci politického panelu Stálé konference českého zdravotnictví, která se uskutečnila 6. dubna, jsme se proto zeptali zástupců jednotlivých politických stran, jak vnímají potřebu síťotvorby a stratifikace nemocnic, která by mimo jiné ujasnila orientaci v systému péče. Podle Pirátů či Koalice SPOLU by přitom měly hrát důležitější roli zdravotní pojišťovny – zatímco dle Pirátů by se na jejich řízení měli více podílet pojištěnci, kteří by tak mohli vyjádřit své potřeby, podle SPOLU by navigaci systémem mohly pojišťovny nabízet v rámci doplňkového pojištění. Všichni, kdo se diskuze ZD zúčastnili, se navíc shodují na tom, že ke zprůhlednění systému by velmi pomohlo CZ-DRG. Jeho nepromyšlená aplikace by ale paradoxně mohla vést k tomu, že by finančně destabilizovalo tu asi nejlépe fungující část našeho systému – tedy superspecializovanou péči.
Naše republika má na počet obyvatel vysoký počet nemocnic i lůžek, což nám přišlo při epidemii covid velmi vhod. Jako limit se ale ukázaly personální kapacity, a v nelehkých dobách, které nás čekají, se k nim záhy mohou pregnantněji než doposud přidat také finance. To vyvolává potřebu dobré organizace péče v udržitelné síti kvalitních zařízení. Mezi síťotvorné prvky, které v posledních letech byly na stole, přitom patřily nové DRG nebo zřízení garantované sítě urgentních příjmů. Na druhou stranu je ale třeba myslet na to, aby kroky nenabouraly to, co již funguje – tedy zejména superspecializovanou péči, kterou máme v Česku na špičkové úrovni.
Jak možnost tvorby sítě či stratifikace zařízení vnímají půl roku před volbami jednotlivé strany?
„Jakási stratifikace tu už je – máme komplexní centra různých kategorií, ale k tomu chybí provázání nemocnic. Domnívám se, že bude třeba diskutovat o tom, zda nezvednout téma spádovosti, nebo nechat bezbřehou možnost, kdy pacienti objíždějí republiku a nadužívají péči. Na jednu stranu musí mít pacient možnost volby, na druhou stranu ale nelze po nemocnicích s komplexními centry, která by měla být páteřní sítí a na vrcholu odbornosti, chtít, aby zároveň poskytovaly bazální medicínu jen proto, že si je pacient vybere,“ uvádí člen Výboru pro zdravotnictví a předseda Poslaneckého klubu TOP 09 Vlastimil Válek.
Místopředseda sněmovního Výboru pro zdravotnictví Jiří Běhounek (ČSSD) přitom klade důraz na to, aby se při síťotvorbě nepoškodila ta nejspecializovanější péče. „Superspecializovanou péči v žádném případě není vhodné bourat, protože v té jsme z hlediska srovnání s Evropou a světem na vysoké úrovni,“ podtrhává Běhounek.
Na stabilitě specializovaných pracovišť, jako je IKEM, Masarykův onkologický ústav či ÚHKT, by se ovšem mohlo podepsat nepromyšlené zavedení CZ-DRG – což je problém, kterému se už Zdravotnický deník věnoval na dvou svých kulatých stolech. Například pro IKEM by plný přechod na CZ-DRG znamenalo ročně minus sto milionů. U osmi vysoce specializovaných center by tak měly spíše fungovat speciální úhradové mechanizmy.
CZ-DRG ano, ale…
Obecně však platí, že má zavádění CZ-DRG mezi účastníky Stálé konference českého zdravotnictví podporu. ČSSD i Piráti se domnívají, že CZ-DRG narovná historické nespravedlnosti v úhradách, které mají původ v 90. letech. Podobně také předseda senátního Výboru pro zdravotnictví Roman Kraus (ODS) je pro pokračování zavádění nového DRG. „Pandemie nám to posunula, ale určitě bychom v tom měli pokračovat. Přinejmenším to srovná nespravedlnosti. Druhá věc je, že už dříve se ukázalo, že by systém potřeboval více peněz, aby všichni mohli být hodnoceni objektivně,“ říká Kraus.
Jak ale bylo naznačeno, covid v posledním roce zdeformoval data, která tak nejsou validní a srovnatelná s rokem 2019.
„Věřili jsme, že rok 2021 bude základním stavebním kamenem pro to, aby se v roce 2022 mohl procentuální podíl podle CZ-DRG rozšířit. Myšlenka je správná, ovšem má mnoho nevyřešených slabin, takže to bude politická otázka. Jsem skeptik v tom, jak se na to budou tvářit hraniční záležitosti, jako jsou platby pro ambulantní specialisty, jednodenní chirurgie či superspecializovaná péče, tak, aby se to nerozbouralo. Jestli jsme teď schopni plnohodnotně CZ-DRG zavést, si netroufám odhadnout. Byl bych pro, aby se alespoň řeklo, zda kroky, které jsou podle toho hodnoceny, mohou být též kvalitativním ukazatelem srovnávání jednotlivých nemocnic. O tom stále hovoříme, bohužel jsme se ale zatím neposunuli,“ připomíná Jiří Běhounek.
I když ale všichni účastníci konference nové DRG velmi podporují, stejně visí nad jeho prosazováním velký otazník. „Problém je, jestli o to někdo stojí. Kdo jsou ti, kteří chtějí, aby se prostředí narovnalo? Jsou to zdravotníci? To si úplně nemyslím. Pojišťovny? Ten pocit také nemám. O firmách si to také nemyslím. A je otázka, jestli jsou to pacienti. Všichni se totiž v systému naučili pohybovat. Je to tedy věc ryze politická a je potřeba vést velmi intenzivní debatu,“ konstatuje Vlastimil Válek.
Je na místě zavedení spádovosti?
Vraťme se ale k dalším krokům, které by mohly hrát roli při síťotvorbě. Podle profesora Válka by měly hrát silnější roli zdravotní pojišťovny, které by měly zajistit, aby pacienti svévolně neobcházeli zdravotnická zařízení, jak se jim zachce. „Myslím, že je potřeba, aby měl pacient od pojišťovny jasné, která je jeho nemocnice, již by měl vyhledávat, a mělo by se to kontrolovat. Tvrdá statistická data ukazují, že pacienti obcházejí zdravotnická zařízení a systém se tomu nebrání,“ dodává Válek.
Na cestování pacientů za péčí poukazují také Piráti, podle nich jde ovšem o otázku čekacích lhůt. Ty by přitom mohla pomoci vyřešit elektronizace zdravotnictví. Naopak podle Romana Krause by řešením bylo doplňkové pojištění, v rámci kterého by si pojištěnec volil z různých plánů. „Pacient by si připlácel za to, že systémem projde navigován pojišťovnou. To lidem poskytne možnosti za malé peníze, protože kalkulace měsíčních částek jsou řádově ve stokorunách. Nenabízí se tu tedy lepší kvalita – lepší koleno či čočka, ale správný průchod systémem,“ navrhuje Kraus.
Právě posílení role pojišťoven by přitom mohlo být řešením i podle Jiřího Běhounka. K efektivnímu řešení síťotvorby je dle něj potřeba shoda různorodých zřizovatelů, které se ale doposud nikdy nepovedlo dosáhnout. „Proto bych přenesl odpovědnost na zdravotní pojišťovny – ony jsou konec konců odpovědny klientovi za to, co mu za částku, kterou jim dává, nabízejí,“ doplňuje Kraus.
Na Vojtěchově koncepci urgentních příjmů není shoda
Podle Vlastimila Válka je ale také třeba dotvořit síť urgentních příjmů tak, aby byla jasná jejich spádovost. To, jak byla za bývalého ministra zdravotnictví Adama Vojtěcha vytvořena koncepce urgentních příjmů, se však příliš nezdá Jiřímu Běhounkovi. „Cesta přes urgentní příjmy není dle mého soudu šťastná, protože je to jen otázka starání se o akutní příjmy. Zlepšení situace nastalo triáží, která funguje na zdravotnické záchranné službě,“ myslí si Běhounek.
Pro Vojtěchovu podobu urgentních příjmů není ani Roman Kraus. „Že by nemocnice měla urgentní příjem velikosti třípatrového domu, kde by byly všechny odbornosti v podstatě suplující práci terénních ambulantních specialistů, návštěvní služby praktických lékařů nebo nedej bože že tam budou praktičtí lékaři, kteří budou mít za sebou CT a MR, tak z toho bude další ekonomická zátěž systému bez jakéhokoliv dopadu na kvalitu péče. Urgentní příjmy ano, ale ne v tomto pojetí,“ podtrhává Kraus.
Vybrané nemocnice jako nárazníkový systém pro případ krize
ČSSD chtěla síťotvorbu v minulém volebním období řešit zákonem o univerzitních nemocnicích, což se jí nakonec nepovedlo. Nevhodné nastavení sítě se tak nyní podle Běhounka odráží také v efektivitě fungování. „Potřebujeme uvolnit akutní lůžka, která jsou schopna poskytnout péči efektivně, rychle a kvalitně. Ta jsou blokována pacienty, které domů nechtějí, do jiných zařízení nemůžou a LDN máme poměrně málo,“ poukazuje Běhounek.
Piráti zase v programu navrhují zavedení statusu malé nemocnice, díky němuž by došlo k narovnání úhrad a spojení atestačních programů ve spolupráci s fakultními nemocnicemi. Vedle toho by rádi zrušili objemovou limitaci úhrad, která může vést k oddalování indikované péče, a místo toho by platila indikační omezení. Navíc by do tvorby sítě, respektive zdravotní politiky pojišťoven, rádi více zapojili pacienty. Podle Pirátů by tak při každé pojišťovně měla být rada pojištěnců, která by mohla mluvit i do sestavování sítě poskytovatelů.
„Pojištěnci by měli mít vliv na strategické řízení pojišťovny, ale ne jen samotní pojištěnci. Podle nás by ve správních a dozorčích radách měli být zastoupeni i zástupci poskytovatelů. Pokud se na to díváme v současném systému, byl by to do jisté míry střet zájmů, tady ale musím upozornit, že k němu dochází i nyní, kdy jsou v radách zastoupeni ambulantní specialisté či statutárové nemocnic,“ načrtává místopředseda sněmovního Výboru pro zdravotnictví Petr Třešňák (Piráti).
V současnosti samozřejmě do diskuzí o síťotvorbě a rozsahu lůžkového fondu vstoupil také covid. Je přitom otázka, zda pro podobné případy držet nadprůměrné kapacity. „Lůžek jsme měli více, takže se nám to povedlo zvládnout bez toho, aby pacienti zůstávali před branami nemocnic nebo JIP. Ponaučení by ale nemělo být, že budeme budovat další lůžka jako kufr budoucích možných pandemií nebo jiných hromadných postižení zdraví, měli bychom se ale zamyslet nad aktualizací krizových plánů ve zdravotnictví, které má i každá nemocnice. V definovaných nemocnicích, což by měly být fakultní a krajské, by pak měl být nárazníkový systém, kde by byly třeba jedno, dvě patra bez zdravotnického personálu, která by se v případě potřeby otevřela. Není to jen pro krizové situace, ale kupříkladu i při rekonstrukci nemocnice, kdy by se sem mohli přesunout pacienti,“ dodává Roman Kraus.
Michaela Koubová
