Rozhodování o výjimečné úhradě jinak nehrazené zdravotní péče se za poslední roky změnilo ze spíše formalistického na velmi dynamický proces. Judikatura soudů i aktivní přístup Všeobecné zdravotní pojišťovny přinesly jasnější pravidla a větší předvídatelnost. Díky tomu počet podaných správních žalob klesá, stejně jako riziko, že se pacienti konce řízení nedožijí. O právu na výjimečně hrazenou péči a soudní ochraně pacienta hovořili včera na konferenci Právo ve zdravotnictví soudci s představiteli zdravotních pojišťoven, farmaceutického průmyslu a advokacie. Živá debata probíhala také o související novelizaci zákona o veřejném zdravotním pojištění s reprezentanty zákonodárců.
Rozhodování o výjimečné úhradě jinak nehrazené zdravotní péče podle §16 zákona o veřejném zdravotním pojištění se za poslední dva roky změnilo ze spíše formalistického na velmi dynamický proces. Jasnější pravidla nastavená judikaturou i propracovanou metodikou Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) přinesla větší předvídatelnost, která ulevuje pacientům, plátcům i soudům. Počet podaných správních žalob klesá, stejně jako riziko, že se pacienti konce řízení nedožijí.
Právě rychlá reakce pojišťoven na žádosti podle paragrafu 16 je s ohledem na současný rychlý vědecký pokrok podle předsedy senátu a soudce Nejvyššího správního soudu Karla Šimky zásadní pro pacienty i udržitelnost systému. „Tento přístup se mi líbí. Správní soudnictví by se nemělo ocitnout v situaci, kdy pacient během řízení umírá a o jeho případu ještě nebylo rozhodnuto,“ prohlásil. K takovým situacím skutečně docházelo. Šimka nicméně upozornil, že systém správního soudnictví je z podstaty retrospektivní. Případy, které soudy řeší, se odehrály před dvěma či třemi lety, a dnes tak již podle něj nezobrazují realitu chování zdravotních pojišťoven.
Každý případ se musí přezkoumat
Podle předsedkyně senátu a soudkyně Městského soudu v Praze Viery Horčicové soudy oblast veřejného zdravotního pojištění a přezkum paragrafu 16 dlouho opomíjely. Přelomový byl v tomto smyslu rok 2018, kdy právě Městský soud v Praze vydal první rozsudek v případě onkologicky nemocné pacientky a své rozhodnutí pečlivě odůvodnil. „S potěšením jsem zjistila, že toto naše rozhodnutí bylo východiskem pro další soudní rozhodnutí a je opakovaně citováno,“ uvedla.
Paragraf 16 stanoví určitá kritéria pro posuzování výjimečnosti situace, nicméně v principu jde podle Šimky o střet dvou hodnot – potřeby poskytnout pacientovi tu nejlepší dostupnou péči a finanční udržitelnosti systému veřejného zdravotního pojištění. „Žijeme v nějaké realitě,“ prohlásil. Podle něj je třeba brát do úvahy i další kritéria jako naděje na dožití, na další kvalitní život apod. „Soud má být schopen i této úvahy. Nejde však o žádné dobrodiní, jde o řešení výjimečného případu, který si zaslouží specifické zohlednění. Je zde tedy silný prostor pro uvážení a promyšlení konkrétních okolností, ale nikoli neomezený,“ upozornil s tím, že soudce musí být inteligentní laik, který má být schopen opatřit si informace a pracovat s nimi.
„Případy je třeba posuzovat v nejširších souvislostech, žádný algoritmus nelze poskytnout,“ souhlasí Horčicová. V této souvislosti zdůraznila, že soudy musí k řízení přistupovat aktivně a snažit se řešení sporu maximálně urychlit – samy napravovat vady či doplňovat dokazování. To může znamenat i aktivní dohledávání vědecky ověřených informací – v učebnicích, odborných časopisech či vědeckých publikacích. „V takovém případě nejde o hodnocení odborné otázky soudem, ale prostřednictvím odborníků, které se k nim touto formou vyjadřují,“ upřesnila. Každopádně podle ní již není přijatelné, aby soudy tak jako v minulosti případy odkládaly pro nepřezkoumatelnost. Musí rozhodnout. „Každý odklad léčby může být totiž pro pacienta fatální,“ uvedla soudkyně.
Nejen osobní, ale i majetkový nárok
Šimka v této souvislosti polemizuje s existujícím právním názorem, že právo na mimořádnou úhradu zdravotní péče je výhradně úzce osobní nárok. „V prvé řadě jde o nárok majetkový,“ tvrdí. Zásadní je to v situaci, kdy žadatel o úhradu péče, kterou si mezitím financuje sám, během řízení pravděpodobně v důsledku odepření zemře. Jeho rodinní příslušníci však musí nést dál finanční zátěž s tím spojenou. „V jednom případě máme rozhodnutí zdravotní pojišťovny o neposkytnutí péče a není možnost, jak ho přezkoumat soudně, protože pacient zemřel. Podle rozšířeného senátu Nejvyššího správního soudu totiž nebylo dále o čem jednat, což později potvrdil Ústavní soud,“ popsal.
Soudy tak doposud neměly příležitost zabývat se otázkou procesního nástupnictví, což je podle Šimky velmi potřeba. S tím souhlasí i vedoucí advokátka Advokátní kanceláře Císař, Češka, Smutný Kateřina Šveřepová. „Procesní nástupnictví je třeba umožnit. Alespoň v případech, kdy pacient žádá o úhradu již po zahájení léčby. Pacientům i rodinným příslušníkům to přinese vyšší míru jistoty. Například půjčka na financování péče může být pro ně ekonomicky neúnosná,“ uvedla.
Horčicová dále popsala jiný případ, kdy Městský soud v Praze právě kvůli ohrožení na životě úhradu léčby pacientky, která si ji původně financovala sama, nařídil předběžným opatřením. „Ukazuje to na určitou systémovou nevyváženost paragrafu 16. To se musíme pokusit odstranit, pacient se do tohoto stádia nesmí dostat,“ uvedla.
Situace se zásadně změnila
Náměstek ředitele VZP David Šmehlík upozornil, že uváděná judikatura je dnes již spíše odrazem minulé doby, kdy se rozhodovalo velmi formalisticky. „Situace se výrazným a naprosto zásadním způsobem změnila. VZP je nyní již mnohem aktivnější,“ vysvětlil. V současnosti má pojišťovna vlastní jasně definovanou metodiku, podle níž o žádostech podle paragrafu 16 rozhoduje. I díky ní se již tak často nedostává se svými klienty do sporu, i když objem žádostí narostl. „Zdravotní pojišťovny dnes již schvalují kolem 90 procent žádostí. Řádově se pohybujeme v miliardách korun,“ upřesnil.
Zásadní součástí rozhodování pojišťovny je stanovisko odborných společností, zvláště v případech, kdy se jedná o konkrétní diagnostickou skupinu pacientů (například v případě vzácných onemocnění). Právě ve spolupráci s nimi přijímá VZP společné stanovisko, které je podkladem pro další rozhodování o nároku, výši a podmínkách úhrady. „Vedeme také jednání s držitelem rozhodnutí o registraci léčivého přípravku o ceně, případně uzavíráme smlouvu o limitaci rizik,“ vysvětlil Šmehlík.
Díky tomu, že VZP zajistí určitý objem pacientů, dokáže s výrobcem vyjednat i nižší cenu, často v řádu desítek procent. Tím se paradoxně původně nehrazená péče stává dosažitelnější a může se nakonec dostat i do standardního systému úhrady. „Pokud bychom paragraf 16 vnímali extenzivně jako dobrodiní, péče by se paradoxně mohla stát nedosažitelnou,“ uvedl Šmehlík. Ze stejného důvodu se Šmehlík staví rezervovaně ke zmínce o předběžném soudním nařizování úhrady péče. „Díky nové metodice a spolupráci s odbornými společnostmi se daří podobným případům předcházet. Jednání s držiteli rozhodnutí o registraci snižují náklady. To by se s předběžným opatřením nepodařilo, nepřispělo by to ke zlepšení situace“ upozorňuje.
Pacient potřebuje jistotu
Právě rozloženi rizik mezi plátce a firmy velmi vítá advokátka Šveřepová. „Lék se dostává do praxe rychle a efektivně,“ myslí si. A dodává, že jistota a předvídatelnost systému je pro pacienty naprosto zásadní. „Procesy jsou již nějak nastaveny a fungují. Stále však mají určité nedostatky, které se ještě dají řešit,“ říká Šveřepová. Vedle již zmíněné otázky právního nástupnictví by se dalo zapracovat například na rychlosti procesu rozhodování o přiznání úhrady. Zmiňuje také nejistotu, která vyplývá z toho, že různé zdravotní pojišťovny mohou rozhodovat různě. Podle Šmehlíka však VZP s ostatními pojišťovnami úzce spolupracuje a sdílí s nimi odborná stanoviska.
Podle Šveřepové by při rozhodování o úhradě měly být hodnoceny i širší souvislosti léčby a její nepřímé sociální dopady – například na pracovní produktivitu nebo náklady sociálního systému. „Tyhle nepřímé dopady je třeba zvažovat systémově. Je to směr, kterým se částečně vydává připravovaná novela zákona o veřejném zdravotním pojištění,“ dodává advokátka.
Diskusi na konferenci Právo ve zdravotnictví se budeme věnovat i v následujících vydáních Zdravotnického deníku.
Helena Sedláčková
Konference Právo ve zdravotnictví se uskutečnila s laskavou podporou společností CCA Group a Sprinx Pharma.
