Odborníci se shodnou, že dobře kompenzovaný diabetik žije kvalitnější život s nižším rizikem zdravotních komplikací. Jakékoli zanedbání péče vyústí v další rozvoj nemoci, vyšší náklady na léčbu a se snižujícím se věkem diabetiků má i nezanedbatelné dopady do pracovního života pacienta a sociálního systému. Včasný přístup diabetiků k moderní a bezpečné léčbě, která má navíc další pozitivní neglykemické efekty, jednoznačně doporučují odborné společnosti. Navíc se vyplatí všem, tedy i regulátorům a plátcům. Tématem se zabýval Kulatý stůl Zdravotnického deníku.
Včasný přístup stále rostoucího počtu diabetiků k moderní a bezpečné léčbě podle odborníků předchází vzniku komplikací spojených s tímto onemocněním – nebo je alespoň oddaluje. Náklady na léčbu diabetu v Česku rostou. S tím, jak stoupá počet pacientů s diagnózou diabetes mellitus 2. typu v pracovně produktivním věku, rostou i výdaje sociálního systému.
Klíčové je proto pacienta včas a dobře kompenzovat, tvrdí Jana Skoupá z České farmakoekonomické společnosti, podle níž značná část výdajů na diabetes putuje až do léčby pozdních komplikací. „Za tím, že se kompenzace ne vždy daří, nestojí však podle mne ani tak špatná spolupráce ze strany pacienta, jako administrativní a indikační limity. Ty neumožňují dodržet kompenzaci tak, jak by se mělo dít v souladu s doporučením odborných společností,“ prohlásila farmakoekonomka na Kulatém stole Zdravotnického deníku.
Konec glukocentrismu
„V průběhu posledních let došlo k zásadnímu posunu v nazírání léčby diabetu,“ vysvětluje předseda České diabetologické společnosti (ČDS) Jan Škrha. Jejím cílem již totiž není pouze udržování určité hladiny krevního cukru, resp. glykovaného hemoglobinu (HbA1c, červené krevní barvivo, na které je vázán cukr – pozn.red.). Moderní terapie jako agonisté GLP-1 receptorů nebo glifloziny nabízí i neglykemické efekty jako je snížení rizika kardiovaskulárních komplikací či chronického selhání ledvin. Do centra pozornosti lékařů se tak dostává vedle optimální metabolické kompenzace pacienta i jeho celková životní prognóza.
Tomu odpovídá i znění aktuálních Doporučení ČDS z května 2020 k léčbě diabetu 2. typu, o nichž hovořila Skoupá. Opírají se o doporučení významných mezinárodních diabetologických organizací, jakými jsou Americká diabetologická asociace a Evropská asociace pro studium diabetu. Dokument sice nadále pracuje s doporučenou hladinou uspokojivé kompenzace pacienta s diabetem (53 mmol/mol), nicméně tato cílová hodnota je podle Škrhy zásadní pouze v případě, že pacient nemá žádné další komorbidity.
„Pokud je přítomné kardivaskulární onemocnění či onemocnění ledvin – a to je to nové a zásadně podstatné – je třeba pacienta posoudit individuálně bez ohledu na cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu“, zdůrazňuje Škrha. A pokračuje: „Riziko pro pacienty s těmito komplikacemi je totiž daleko vyšší. Zohledňuje se tedy především přítomnost komplikací. Pak je vhodné nasadit taková antidiabetika, u nichž není riziko hypoglykemie, jak jsme zvyklí například u sulfonylmočoviny.“
První volbou tak již v těchto případech není metformin, kterým se jinak obvykle dosahuje snížení hladiny krevního cukru a požadované kompenzace, ale léky, které mají účinky na příslušnou komorbiditu, jako již zmínění agonisté GLP-1 receptorů nebo glifloziny. „Přesouváme se tak od úzkého glukocentrismu k širší kardiorenální perspektivě pacienta. A to přesahuje rámec diabetologie. Musíme spolupracovat s dalšími odbornostmi jako jsou kardiologivé a nefrologové,“ dodává Škrha.
V podobném duchu pak ČDS letos připravuje i revizi doporučení pro postup při léčbě diabetes 1. typu. „Od roku 2016, kdy proběhla poslední revize, jsme se dostali do zcela nové kvality – z hlediska technologií, monitorování glukózy nebo kontinuálního monitoringu. Musíme na to reagovat,“ vysvětluje předseda odborné společnosti. Pacienti jsou podle něj již zřetelně lépe kompenzováni a léčba přispívá k prevenci dlouhodobých následků a chronických komplikací. „Podobně jako u diabetes 2. typu se tak otevírá možnost volby adjuvantní terapie k terapii inzulinem, například právě kombinace s glifloziny. Existuje k tomu již řada studií,“ doplňuje Škrha, podle něhož se v současnosti již začíná překrývat hranice mezi diabetem 1. a 2. typu. „Současný svět nám přináší jakýsi smíšený typ,“ dodává.
Pacient v Česku se k moderní léčbě nemusí dostat včas
Nově doporučené postupy při léčbě diabetu, které zohledňují i neglykemické benefity terapie, se však, jak již zmínila farmakoekonomka Skoupá, úplně nepotkávají se současnými indikačními a úhradovými pravidly.
„V současném Česku není možné léčit pacienty moderně a v souladu s doporučeními odborných společností,“ souhlasí Vědecký sekretář České diabetologické společnosti Martin Prázný. Lékem první volby stále zůstává zmíněný metformin. Nové terapie nelze nasadit, pokud pacient nesplní přísná indikační kritéria jako například kritérium glykovaného hemoglobinu nad 60 mmol/mol, tedy více než doporučuje ČDS.
Rizikoví pacienti se proto podle diabetologů skutečně nemusí k léčbě dostat včas. Zbytečně se tak podle nich řeší komplikace až v pozdějších stádiích, kdy je léčba dražší (podrobněji jsme se tématu věnovali i na jednom z předchozích Kulatých stolů Zdravotnického deníku).
A nejde jen o náklady na léčbu samotnou. Jak klesá věk pacientů s diagnózou diabetes mellitus, zejména 2. typu, směrem do pracovně produktivního věku, přináší nemoc i více komplikací z hlediska pracovního života a vyšší náklady sociálnímu systému. Podle odborníků přitom moderní léčba umožňuje diabetikům zůstávat v zaměstnání bez větších komplikací.
Úhrada musí být ekonomicky udržitelná
„Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) nemůže sám stanovit širší podmínky úhrady,“ upozorňuje ředitelka Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) Irena Storová. „Jsme vázáni dispoziční zásadou. Pokud je tedy potřeba rozšířit úhradu o nějakou novou indikaci, potřebujeme žádost – od držitele rozhodnutí o registraci nebo odborné společnosti – s klinickými podklady a také farmakoekonomickými analýzami o nákladové efektivitě a dopadech na rozpočet,“ dodává.
Podle Storové se úhradová regulace bez ekonomického zhodnocení neobejde, i když to není v praxi vždy vnímáno pozitivně. Může se tak stát, že změna podmínek úhrady neprojde kvůli vysokému dopadu na rozpočet zdravotních pojišťoven.
„Víme, že odborná společnost doporučuje snížení hladiny glykovaného hemoglobinu pro zahájení léčby z 60 na 53 mmol/mol nebo úplné odstranění hladiny z indikačního omezení,“ pokračuje Storová. „Ve všech revizích úhrad – ať se jednalo o gliptiny a GLP-1 mimetika nebo fixní kombinace metforminu s gliptiny – jsme tu hranici pečlivě posuzovali. Je nám jasné, že jde o to, aby pacienti byly kompenzováni v časnějších stádiích léčby. Řekli jsme, že se domníváme, že se jedná o požadavky odborně opodstatněné z pohledu klinického i z hlediska nákladové efektivity. Přistoupili jsme tedy ke změně podmínek úhrady. Nesouhlasily s tím však zdravotní pojišťovny kvůli vysokým nákladům,“ upozornila ředitelka SÚKL.
„Chceme, aby se pacienti léčili podle odborných doporučení a správné praxe,“ brání se náměstek ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny David Šmehlík. Připomíná bonifikační program VZP Plus Diabetologie. Ten z odborných doporučení vychází. Klade důraz na kvalitu léčby tím, že cílí na lepší kompenzaci a snižování rizika komplikací. „To je naše hlavní paradigma,“ tvrdí náměstek. Podle něj se diabetologie v posledních letech výrazně posunula. Jednou z výrazných změn bylo i uvolnění možnosti předpisovat gliptiny pro praktické lékaře. „Podařilo se dosáhnout solidního postupu a teď v tom musíme pokračovat,“ nebrání se tedy Šmehlík další diskusi.
„Rozšířením indikačních omezení se také nebráníme,“ souhlasí se Šmehlíkem Renáta Knorová, předsedkyně zdravotní sekce Svazu zdravotních pojišťoven a ředitelka zdravotního úseku České průmyslové zdravotní pojišťovny. „Společně však hledáme způsob, aby daná indikace byla nákladově efektivní a dopad do rozpočtu akceptovatelný,“ dodává.
Zpřístupnit léčbu těm nejzranitelnějším
Martin Prázný připouští, že moderní lékové kombinace jsou pro plátce dražší. „Chápeme, že natažených rukou je hodně. Měli bychom proto společně vydefinovat nejzranitelnější skupiny pacientů, kteří budou z takové léčby nejvíce profitovat, a tam to umožnit. Diabetologie je stále preventivní obor, takže to má velký smysl hned od začátku,“ konstatuje diabetolog.
Podle předsedy České obezitologické společnosti Martina Haluzíka by to měli být především pacienti s anamnézou kardiovaskulárních onemocnění. „U nich bychom pak nastavili pravidla úhrady trochu jinak než u ostatních diabetiků,“ navrhuje.
Podle diabetologů se tak otevírá velký prostor pro diskusi mezi odborníky, plátci a regulátory o úhradě takové léčby, která bude v souladu s odbornými doporučeními a zároveň ekonomicky udržitelná. „Pojďme se potkat a domluvit se. Ostatně budeme pokračovat jen v tom, co už děláme,“ souhlasí s takovým postupem náměstek ředitele VZP Šmehlík. Zároveň upozorňuje i na další ekonomické efekty, které může zvýšená alokace na konkrétní léčivý přípravek či terapeutickou skupinu přinést: „Léčba se tak dostane k většímu počtu pacientů. Časem dojde ke slevě a snížení vynakládaných prostředků.“
Helena Sedláčková
Kulatý stůl se uskutečnil za laskavé podpory Asociace inovativního farmaceutického průmyslu.
