Hlavní slovo v otázkách kvality by měl mít ten, kdo nese odpovědnost, a tím je primář, míní profesor Jiří Beneš, člen předsednictva České lékařské společnosti JEP. „Dnes je primář v roli školáka, který se bojí, jaké se najdou formální či písemné chybičky. Kvalitu řeší často nelékař,“ dodává. Profesor Beneš není proti kontrole kvality, akreditacím atd., ale brojí proti slepému formalismu, proti tomu, aby lidé bez lékařského vzdělání brzdili někdy i nesmyslnými formálními požadavky práci lékařů a sester. Zdravotnický deník s ním chtěl původně vést rozhovor o významných změnách v notifikaci zdravotnických prostředků, protože je předsedou komise ministerstva zdravotnictví pro jejich kategorizaci a úhradovou regulaci. Jenže jeho více trápí narůstající administrativa, a proto se povídání stočilo především na hodnocení kvality a informované souhlasy. Česko nepochybně ušlo v hodnocení kvality procesů v nemocnicích a akreditacích velký kus cesty. Nastal ale čas ohlédnout se zpět a posoudit, zda všechno, co se ve jménu těchto bohulibých cílů dělá, je nutné, účelné, racionální…
Ministerstvo zdravotnictví nedávno požádalo odborné společnosti o vyjádření k novelizaci systému interního hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Jak se na toto téma díváte jako člen předsednictva ČLS JEP?
Systém kvality a auditů není pro běžný rozum pochopitelný, a dokonce mně připadá škodlivý a špatně nastavený. Na prstech jedné ruky bych spočítal kolegy, kteří s tímto materiálem souhlasili, ale jinak všeobecně budí silně negativní reakci, jen se o tom raději nemluví. Nevím, zda lidé, kteří tento systém tvořili, vůbec mají náhled na realitu.
Systém hodnocení kvality má v preambuli věty o zlepšení jakosti kvality, efektivity a hodnocení, které se svým slohem dosti podobají marxistickým frázím z předchozího režimu a jsou tedy svaté a nenapadnutelné. Zlepšení kvality nemocnice řídí koordinátor, ten má široký tým, pak jsou jednotlivé směry, s nimi se rozrůstají úředníci a celý tento systém tunelující nemocnice hypertrofuje. Ministerstvo to celé koordinuje, vydávají se podrobné metodiky, úkolují se kádrující pracovníci kontrol – co mají sledovat jaká data a o čem se povede evidence… Napadnutí není možné, vždyť kdo by nechtěl zlepšit kvalitu a jakost a ještě k tomu být efektivnější.
Co vám konkrétně vadí na kontrole?
Kontrola i sebekontrola být musí. Ale pracovníci kontroly by měli být začleněni do práce oddělení či kliniky jako ti, kteří přicházejí pomoci, tedy přidat ruku k dílu a podpořit ty poslední kolegyně a kolegy co ještě pracují u lůžka. Dnes je kontrola kvality vnímána zdravotníky v nemocnicích jako represivní a obávaná činnost, jako strašák tedy represe, na kterou neexistuje možnost si stěžovat.
Kontrolní orgány vytváří pro pracovníky u lůžka, tedy lékaře, sestry a sanitáře povinnosti a školení. Máme opakované povinné roční testy o záření, bezpečnosti, o elektrických zásuvkách, práci s plynem, resuscitaci školení z mytí rukou, snad i bude mytí nohou, požární testy a další. Vše se jen formálně vyplňuje. Nikdo, podobně jako za doby komunismu, si nedovolí přiznat veřejně, že to za něj někdy píše sestra. Sestra to ale dělá jen proto, aby lékař mohl pracovat a věnovat se potřebnější práci. Většina prostě nechce marnit čas na podobné formální nesmysly, které stále narůstají.
Můžete uvést nějaký i konkrétní příklad?
Na oddělení endoskopie musely sestry dopisovat, za celý rok zpětně – ke svému jasnému a jednoznačnému označení svoje příjmení i svoje jména. Sester je asi devět. Na gastroenterologickém centru, kde se pracuje na 3-4 místech, šlo za ten rok o tisíce karet, které se musely vyhledat a doplnit tuto údajně podstatnou informaci. Za mého mládí se tomuto na vojně jasně říkalo jedním slovem, místo nějž bych použil raději jiné slovo, třeba šikana.
Máte zkušenosti z práce v zahraničí, je kontrola kvality procesů ve zdravotnictví tak, jak je prováděna v Česku, nějak specifická?
Přístup je ve všech evropských zemích velmi podobný, protože všude se klade důraz na zvyšování kvality a také u nich roste pocit, že se musí stále zlepšovat a navyšovat dokumentační činnost. U nás navíc cítím, že se úředníci na různých funkcích nebo etážích svého postavení snaží být papežštější než papež. To znamená, že původní nařízení rozvádí vlastní kreativitou až do nesmyslů, s nimiž pak obtěžují zdravotníky při kontrolách. Když se pak díváte do zákonů a nařízení Evropské unie, tak vidíte, že není nutné kontrolovat všechno a že pouze si regulovčík zavedl svůj pořádek či zjednodušil vykazování. Bylo by rozumné, aby se autor nařízení či formuláře nestyděl a podepsal autorizaci dnes anonymních formulářů. Pokud je dokumentace nutná, pak si názor jistě obhájí, a pokud je zbytečná, pak kvalitu jen zhoršuje.
Kdo by mohl tuto situaci změnit, kdo by měl osvobodit zdravotníky od nadbytečných nesmyslů?
Ono se říká, že ryba smrdí od hlavy. Změna je možná jedině nařízením ministerstva, odkud tohle všechno vychází. Když kritizuji současnou praxi, tak to neznamená, že si stěžuji na svoji nemocnici, kde pracuji více jak 30 let. Její zaměstnanci jenom plní příkazy a nemocnice sama nemůže tento stav až zas tak moc změnit. Systém je velmi dobře zakořeněn, ale kdyby byla vůle na nejvyšších místech, změnit by se dal.
A jak tedy?
Hlavní slovo v otázkách kvality by měl mít ten, kdo za vše nese odpovědnost – tedy primář, což je osoba se zkušenostmi a znalostmi. Dnes je primář v roli ‚školáka‘, který se bojí, co mu zase najdou za formální či písemné chybičky. Kontrola vytvořila vznik řídícího úřednického systému vyhlášek a ve většině z laiků sice s vysokoškolským vzděláním, ale z nelékařských oborů. Jejich často nelékařská kontrola se pak logicky může jen soustředit na kontrolu výkaznictví a podpisů, které často ještě doplní vlastními formuláři, aktivním sledováním, jak je cosi využíváno a jak často se zapisuje například parametr vlhkosti vzduchu. První by ale měl být zájem o nemocného. Kvalita v medicíně není dána ani papíry, ani podpisy, ale kvalitou lékařské péče. Nyní jí nahrazuje čistý formalismus, který se dostal do neuvěřitelné polohy, kdy sestřičky vyplňují chorobopisy a píší zprávy o tom, jak se věnují pacientovi, ale už se nestíhají na něj ani pořádně podívat.
V čem by tedy byl přínos posílení role primáře v systému sledování kvality péče?
Primář je jediný, kdo může umravnit a zkrotit byrokracii, pokud by nesmyslně hypertrofovala. Když se bude něco třeba jako školení neefektivně opakovat, tak primář by měl mít právo říct: Stop, to takhle nejde. Právě toto mi v systému hodnocení kvality zcela chybí. Ministerstvo zdravotnictví by mělo celý proces redukovat. Musí být samozřejmě zachována určitá pravidla, protože některé parametry jakosti nelze pomíjet – sterilitu, čistotu, postupy lege artis atd., tedy vše, co je založeno na faktech. To samozřejmě akceptuji, ale pokud se jedná o vykazování pro vykazování a testování pro testování, s tím se nemohu ztotožnit. Každý primář by měl vědět, jestli někdo v něčem selhává a takového pracovníka poslat na školení nebo přímo ‚vyhodit‘. Nesmí to ale být paušální povinnost, kdy se celá posluchárna zdržuje školením, kde se přítomným vysvětluje, že je docela dobré mýt si ruce.
Lze ale namítnout, že primář bude třeba chtít krýt své chyby a nebude mít zájem, aby kontrola proběhla objektivně…
Tam je určitě problém. Musí se jenom vymyslet mechanismus, aby kontroly pracovaly autonomně. Primář by je nemohl zastavit, respektive, aby nemohl bránit výsledkům ale aby mohl zastavit metodiku. V tom je podstatný rozdíl. Jestliže budou kontrolovány nesmysly, tak primář má právo říci, že to nesmysly jsou.
Takže voláte po radikální změně?
Nejsem radikál. Říkám jen, jak to cítím v roli lékaře a učitele a jak to vnímá skoro většina kolegů. Asi není možné, aby se současný stav změnil revolučně. Pro začátek by zcela postačovalo, aby dohled a vedení nad touto kontrolou se dostalo opět pod metodiku primářů a současní kontroloři by mu pomáhali. Jistě je nutné technicky a právně ošetřit nezávislost a neovlivnitelnost výsledků kontroly, aby nešlo chyby zamlčet. U formalit bych řešil prohřešky razantněji až při opakování. Nejdůležitější je, aby se dostala kontrolní činnost v nemocnicích pod vládu zdravého rozumu, pak bude k prospěchu všech a změní se i pohled zdravotníků na tuto jinak potřebnou činnost.
Používáte výraz regulovčík. Kdo je to regulovčík?
Regulovčík je moje vlastní pracovní označení těch 10 až 20 pracovních úvazků zdravotníků nelékařů nutných pro tuto akci ve větší nemocnici. Jediným výsledkem jejich práce není pomoc ale nepříjemný strach, který ale má jako odměnu i ten zdravotník, co pracuje správně a není mu co vytknout.
Co je motivací regulovčíků?
Mám dojem, že ze své práce mají dobrý pocit a že věří, jak je potřebná. To je na tom všem i trochu absurdní. Jde o jasně definovanou práci, odhalují nedostatky ve vzdělání. Ale pokud by toto prováděli jako pomoc, pak je vše správně, ale já zažil, jak sestru po 30 letech praxe dusila o generaci mladší absolventka VŠ, která si na práci u nemocných ani nesáhla. Slyšel jsem od kolegy z jiné nemocnice, že tam sestra po této kontrole neznala označení zásuvek. Byla tak rozrušená, že by ani neodpověděla na otázku, jak se jmenuje…
U některých jsem ale pozoroval, že si snad i uvědomují, že škodí, protože třeba v době covidu už nemám školení z mytí rukou, zatímco za normálního stavu bych byl zřejmě veřejně pranýřován. Teď mi to však prochází.
Takže máte nyní v době epidemie covidu od kontrol oddech?
Kolegové z kontrolního oddělení vědí, že je lepší v této době chytře mlčet. Při endoskopii covidového nemocného nemohu dodržovat právě jejich pravidla. Jak mohu mít plnou ochranu, když není na vzdálenějších odděleních intenzivní péče jiného oboru endoskopické zařízení pro video zobrazení? Musím místo monitoru vzít zavděk ‚kukátku‘ endoskopu. Kdybych postupoval striktně jako regulovčíci, tak se nepracuje. Nestandardní situace jsou všude a předpis je nedokonalá norma, kterou dělají chybující lidé, i když někdy možná i s dobrým úmyslem. Jsou situace, kdy striktní dodržování předpisů je neetické a nemožné. Když vběhne do vozovky dítě, budete se jej snažit zachránit bez ohledu na to, jaké dvě čáry jsou namalovány na vozovce.
Myslíte, že by se dal udělat soupis zbytečných požadavků kontroly?
Spíše než o zbytečných požadavcích bych rád mluvil o jejich kvantitě. Když někdo přijde do zaměstnání, tak by asi měl mít školení například z požárních předpisů, ale když jej pak má opakovat každý rok a psát z něj testy, to už zdravotníkům, kteří pracují u lůžka, škodí. Kontroloři jim píší maily, že jim vypršela zaměstnanecká povinnost, namísto aby přišli, školení s nimi třeba probrali, a tak jim pomohli.
Jste předsedou ministerské komise pro zdravotnické prostředky. To je přeci oblast, která je velmi regulovaná a také protknutá různými kontrolními mechanismy.
Jak už jsem řekl, kontrolovat je nutné a právě tohle je případ, kdy regulace a předpisy jsou nezbytné. Je třeba nad každou položkou uvažovat. Tady naopak formalismus může pomoci, ale také lze každou řádku kategorizačního stromu podepsat a obhájit před komisí.
U zdravotnických prostředků dojde za nedlouho k velmi zásadní změně. Můžete jí stručně přiblížit?
V těchto dnech dojde k drobné revoluci, která vychází z nařízení Evropské unie 2017/745 vydaném již v roce 2017. Od 26. května letošního roku bude zavedena v celé EU nová regulace zdravotnických prostředků – od poukazů, přes ZUM (zvlášť účtovaný materiál – pozn. redakce) až po velké přístroje – jako jednotný systém notifikace MDR.
V čem je rozdíl mezi původním systémem a tím který bude zaveden?
Zde zase naopak chyběla byrokracie a došlo k naprosté nejednotnosti v EU. Jednotlivé státy nechaly schválit léčitelské prostředky – nemusíme přitom poukazovat jen na silikon v implantátech, ale i na biorezonanci, tedy metodu založenou na naprostém bludu, či čínské léčitelství.
Proto dojde v celé EU k jednotné klasifikaci a označení, ale i dohledání všech údajů o zdravotnickém prostředku. To vše by měla obsahovat databáze Eudamed, kde by měly být biologické testy, preklinické zkoušky a mnohem větší důraz je tam kladen na rozsáhlou klinickou zkoušku ověřující nejen bezpečnost, ale i efekt a účinnost. Každý prostředek bude mít jednotný UDI kód, tedy přesné označení, které formou třeba čárového kódu, bude obsahovat cestu ke všem těmto informacím. To vše jsou dosti radikální změny a jistě přinesou i enormní navýšení papírů. Ale jak vidíte, zde byrokracii chválím, protože pořádek má logiku, je zde sledován klinický efekt a klinické zkoušení nekončí ani po uvedení výrobku na trh.
Jak nová MDR regulace změní práci se zdravotnickou technikou a rizikovými prostředky?
Správně jste použil slovo rizikovými, protože běžných zdravotnických prostředků na poukaz se tato změna většinou týkat nebude. U rizikovějších jako jsou ZUM a ještě více u implantabilních a aktivních zdravotnických prostředků již bude test náročnější. Pro lékaře dojde ke změně jen v oblasti klinického hodnocení, které bude podobné klinickým testům prováděným u léčivých přípravků.
Pokud ale toto nařízení dostanou do rukou regulovčíci, tak jejich reakce bude, že jej doplní o nový test, jímž budou zkoušet zdravotníky ze znalosti předpisů ke zdravotnickým prostředkům. Ve výsledku jen přidají další ‚povinnost zaměstnance‘, což je přímo takto označené jako terminus technicus. Tedy zatížíme i ty poslední zbylé zdravotníky – sestry a lékaře, kteří ještě pracují u lůžka – testem o technice, který ale zdravotnické technice nepomůže. Za vhodnější bych viděl, kdyby regulovčíci tyto znalosti měli sami a pomáhali lékařům, jak se vyznat v houšti nového mnohasetstránkového složitého předpisu.
Zdravotnický deník zaznamenal také od jiných lékařů a sester z různých zdravotnických zařízení podobné námitky, o nichž teď hovoříte. Možná, že hodnocení kvality se v Česku dostalo do stadia, kdy by si měli experti na kvalitu a úředníci ministerstva sednout k jednomu stolu a tyto námitky vyslechnout od zdravotníků?
S tím plně souhlasím. Byl jeden ministr zdravotnictví (nelékař), který skutečně vážně vzal v potaz názory lékařů a odborných společností, které nejen formálně, ale zcela reálně přizval ke spolupráci. Nejrozumnější by bylo, kdyby Česká lékařská společnost měla takovou právní legitimitu jako má lékařská komora. Jenže to lze u dobrovolné organizace asi těžko udělat. Pokud by tu ale byla respektovaná osoba, instituce, nějaký odborný výbor, který by schvaloval podobu kontroly kvality, byla by to ta nejlepší cesta.
Co kdybyste si zřídili nějakou koordinační skupinu pro racionalizaci hodnocení kvality ve zdravotnictví, kde by mohli být zástupci komory i České lékařské společnosti, případně dalších organizací a nečekat na ministerstvo?
Kdyby se více propojila Česká lékařská komora s Purkyňkou, tak by to mělo asi význam pro obě organizace. Ale zakořenění nyní praktikovaného hodnocení kvality a jakosti už je v systému hluboké. Jednoduché změny tam teď udělat nepůjde. Neznamená to, že by kvalita neměla být kontrolována, že není třeba vést dokumentaci. Chtěl bych ale pracovat v nemocnici, kde se dělá více kvalitní zdravotnictví než papírnictví. Chci tím říci, že je třeba všeho s mírou. Lze předávkovat i lásku i vitamíny. Zašlo se příliš daleko, až do formalismu v podání nadšených bakalářek. Hezky to vystihl už před více lety jeden profesor z Hradce Králové v pojednání na téma „Akreditace kyblíku“. Každý, kdo si toto dokonalé dílo přečte či vyhledá na google, snadno pochopí, v čem je problém.
Jste kritický i k informovaným souhlasům, proč?
Informované souhlasy nikdo, ani u nás ani v západní Evropě, nezpochybňuje. Nemůžete někomu vzít kus končetiny nebo orgánu a nemít k tomu jeho informovaný souhlas. Na druhé straně jsou zde úplné absurdity. Někdy ani nevěřím, že to někdo myslí vážně. Například informovaný souhlas, že pacient přichází dobrovolně ke mně do ambulance, což mi připadá opravdu divné, pokud zrovna nepřišel z vězení. Nebo proč pacient podepisuje informovaný souhlas na kolonoskopii? Neumím si představit lékaře, který by ho neinformoval, co a proč dělá. Neznám ani pacienta, pokud není zbaven svéprávnosti, který není natolik inteligentní, aby si nechtěl popovídat o tom, co a proč musí absolvovat. Takový informovaný souhlas pacienty jenom vystraší, je neetický a může je poškodit, pokud pak terapii odmítnu.
Naštěstí 90 procent z nich ten text nečte. Škoda lesů. Pacienti podepisují lejstra, která nám zaplevelují dokumentaci. Těch pár procent pacientů, co si informovaný souhlas přečte, přijde vyděšených s tím, že jim lékař perforuje střevo, co vše může nastat a že umřou. Skoro mi tam chybí informace, že pacient může zemřít i při autonehodě cestou do nemocnice. O pádu vesmírného tělesa tam také není zmínka. Je to strašení pacienta, který nakonec odmítne indikovaný výkon, a tím si jenom uškodí. Nádor se totiž na žádný informovaný souhlas neptá. Koloskopie je jenom příklad, obecně to tak funguje všude – od angiologie až po ORL a výkony na oku.
Dříve, když pacient vstoupil do ordinace, tak se jej lékař nejprve zeptal, jaké má obtíže. Dnes jako první slyší otázku, zda už to či ono podepsal. Regulovčíci tlačí na lékaře, aby měl všechny papíry v pořádku. Až když je podepsáno padesát papíru, teprve následuje otázka: A co vám vlastně je? Bojujeme proti léčitelům, ale ti se jako první pacienta zeptají hned, jak ho uvidí u dveří na to, co ho trápí. Lékař namísto toho musí jako první řešit byrokracii. Když to vidím, musím alespoň malinko rebelovat. Jednou mě kontrolorka upozornila, že podepisuji informovaný souhlas na gastroskopii vzhůru nohama. Řekl jsem jí, že je to v pořádku, protože tak podepisuji všechny informované souhlasy. Po jejich přečtení je totiž považuji postavené na hlavu, tak je podepisuji vzhůru nohama. Je to tedy zatím můj první větší úspěch v tomto směru.
Co je řešením, nějaké celkové informované souhlasy?
Pacient by měl na ambulanci podepsat, že souhlasí s výkony, je si vědom jejich rizik a v případě, že by měl pocit, že nemá o nějakém konkrétním výkonu dostatek informací, chce o něm podrobnosti nebo podepíše negativní reverz. To je řešení. Ne zaplavovat špitály papíry a nechat bobtnat chorobopisy a nechat lékaře, aby mezi stohy informovaných souhlasů hledal podstatné informace, například dekurz. Představte si, že třeba pacient krvácí z jícnových varixů. Začnu hledat mezi svými informovanými souhlasy ten příslušný na toto krvácení, pak ho dám podepsat pacientovi, který tak dostane hustě psaný několikastránkový elaborát. Načež má dvě možnosti, buď si to přečte jako poslední věc v životě a já jsem bez práce, nebo papíry formálně podepíše, a pak ke škodě lesů jimi zaplavíme chorobopis. Opravdu je to papír na papír. Nakonec se upapírujeme. Chápu právní aspekt, ale z pohledu laického pohledu neprávníka se mi zdá, že by mohl stačit jeden informovaný souhlas při příchodu na ambulanci s tím, že pacient může výkon odmítnout a že má právo být informován a ptát se. To je přeci základ. Neumím si představit, že bych pacienta vyšetřil a neřekl mu, proč to vyšetření dělám. Vždyť byrokratický přístup uráží lékaře, že pracuje non lege artis. A pokud bych byl nemocný, měl bych z textu informovaného souhlasu dojem, že zdravotnické zařízení ze mne dělá až hlupáka.
Jenže někteří lékaři se neobtěžují pacientům něco vysvětlovat.
Obloukem se tak vracíme ke kvalitě a kontrolní činnosti. Tohle zrovna nemůže žádný papír informovaného souhlasu od regulovčíků vyřešit. To musí řešit primář. Jestliže zjistí, že má na oddělení nového lékaře s nehodným chováním, je na něm, aby celou věc napravil. Právě systém, jehož nastavení kritizuji a který se honosí pojmy jako kvalita, zlepšení, efektivita, takového lékaře „hulváta“ neodhalí. On totiž vrazí pacientovi do ruky informovaný souhlas, skoro mu ho ani neodvolí přečíst a zavrčí: tady to podepište. Právníci by se měli spíše podívat na to, když to trochu zlehčím, jak vymyslet informovaný souhlas, který by informoval o tom, že se informované souhlasy podepisují správně. Uvědomte si, že se často souhlasy podepisují, když už pacient téměř leží před nějakým výkonem na operačním stole. Právníci by vám sami vysvětlili, co je to smlouva uzavřená za jednostranně nevýhodných situací. Když někdo krvácí, nachází se právě v jednostranně nevýhodné situaci.
To jsou přeci tak absurdní situace, že by se právo mělo pochlapit a použít jedinou věc, kterou doporučuji jako medikaci na zlepšení systému, a tou je selský rozum.
Tomáš Cikrt
