Covid-19 přinesl nejednomu lékaři nemilé překvapení, že hrozba infekčních chorob ještě dnes není pasé. Bohužel ale ani rostoucí zátěž civilizačních chorob, která byla v centru pozornosti před covidem, nijak neubírá na síle – právě naopak, výpadek v preventivní péči daný pandemií ji dost možná ještě posílí. I když se ale odborníci proti chorobám typu cukrovka či kardiovaskulární onemocnění snaží mobilizovat síly, hlavní roli hraje na poli vlastního zdraví každý z nás. Základem tak zůstávají na pohled otřepaná, ovšem mnohdy nevyslyšená ponaučení ohledně dostatku pohybu, střídmého stravování, omezení alkoholu a žádných cigaret. Pokud se nám navíc podaří dbát i na oblast duševního zdraví, uděláme velký krok k dlouhému životu ve zdraví. Problematice civilizačních chorob se věnovala konference, kterou 3. června uspořádal Zdravotnický deník ve spolupráci s VZP.
Kardiovaskulární choroby, cukrovka i duševní onemocnění bývají shodně označovány za pandemie 21. století. Než přišla pandemie covidu, byly tyto choroby v hledáčku lékařů – specialistů i praktiků. Nyní by se v něm měly ocitnout více než kdy dříve – i bez výpadku prevence způsobené covidem totiž trendy značí další růst těchto chorob.
Narůstajícím problémem v oblasti kardiologie je srdeční selhání. To je sice těžké dekódovat ze standardizované úmrtnosti na kardiovaskulární choroby, z jiných dat však víme, že v roce 2018 bylo vykázáno 218 tisíc hospitalizací a rehospitalizací pro srdeční selhání. A ačkoliv jsme u nás na špici v tom, jak umíme léčit infarkty, a jejich počet klesá, i ty jsou stále velký problém. Celá polovina mužů, kteří utrpí infarkt, jsou totiž v produktivním věku; u žen jde o třetinu.
„Částečně to odráží náš úspěch – jestliže umíme dobře ošetřit infarkt myokardu, ten stále představuje závažnou komplikaci. Možná jsme si zvykli na to, že jsme tak dobří, že infarkty není třeba brát vážně, ale řada pacientů přijíždí do kardiocenter pozdě. Hlavní zdržení je na jejich straně, kdy váhají zavolat záchrannou službu a vyhledat ošetření. U infarktu přitom jde o každou minutu. Pokud to promeškáme, ošetření je stále efektivní, ale už nezabrání sekundárním následkům a srdečnímu selhání. To tak je označováno za pandemii 21. století, a to celkem právem – čísla stoupají celosvětově,“ vysvětluje předseda České kardiologické společnosti Aleš Linhart.
Důvodem je fakt, že populace stárne, přibývá diabetu, který bývá častou příčinou rozvoje srdečního selhání, narůstá obezita a více je i dalších komorbidit. Postavit se k tomuto problému přitom nebude lehké – jde totiž o ekonomicky náročnou diagnózu, která vyžaduje dobrou organizaci péče. V Česku se ale nyní povedlo dosáhnout úspěchu v tom, že v posledním vydání ministerského věstníku jsou v rámci definice fungování kardiocenter jako povinnost ustaveny ambulance srdečního selhání, které mají poskytovat komplexní péči těm nejtěžším pacientům. Na druhou stranu profesor Linhart přiznává, že co se týče dostupnosti ambulantní kardiologické péče, nepodařilo se napříč republikou uhlídat rovnováhu, takže se mnohdy ambulance soustředí ve velkých aglomeracích, zatímco v některých regionech je dostupnost ambulantního kardiologa problematická.
Neveselé vyhlídky
Výsledkem současných trendů je každopádně to, že se u nás i v USA pomalu začíná ohýbat dlouho klesající křivka úmrtnosti na nemoci oběhové soustavy. „Pokud nebudeme aplikovat nové postupy a strategie v kardiovaskulární prevenci a nové léky, které máme k dispozici, můžeme se obávat nejdramatičtějšího scénáře, který na základě výpočtů předpokládá nárůst morbidity a mortality až o 40 procent do roku 2040. My sice nepředpokládáme, že scénář bude tak černý, ale je potřeba pro to něco dělat,“ vysvětluje Aleš Linhart.
Zásadní roli při tom hrají rizikové faktory, které ovlivňuje socioekonomická situace a vzdělání. Platí to například v oblasti kouření, kdy se ukazuje, že movitější a vzdělanější lidé mají nižší expozici aktivnímu i pasivnímu kouření. Prediktorem kardiovaskulárního rizika je tedy jak vzdělání, tak zaměstnanost a výše příjmu (a je tedy na místě se obávat, jak se na rizicích podepíše pandemie a s ní spojený lockdown). To ukazuje mapa Česka zachycující hospitalizace s akutním infarktem myokardu. Zatímco nejvyšší výskyt s ohledem na počet obyvatel je v Moravskoslezském, Ústeckém a Karlovarském kraji (0,17 procenta populace v kraji), nejnižší počet zaznamenaných případů je v Praze (0,11 procenta populace v kraji) – a to i po provedení věkové standardizace.
„Dostupnost zdravotní péče bylo první, na co jsme pomýšleli, ale regiony, které na tom nejsou dobře, ani zdaleka nemají menší zastoupení ambulantní kardiologické péče. Ve všech regionech existují kardiovaskulární centra, severní Morava je dokonce vybavena velmi komfortně. Vysvětlení ale může být v sociálně-ekonomické úrovni a životním stylu. Zastoupení kuřáků v nízkopříjmových kategoriích je vyšší a víme také, že lidé, kteří žijí v těchto oblastech, mohou mít průměrnou váhu až o deset kilo vyšší než lidé z bohatých regionů,“ vysvětluje profesor Linhart.
Čechům tak příliš nenahrává ani to, že patří mezi tlustší národy a lidí s kily navíc přibývá, což se týká i mladých věkových kategorií. Během pandemie navíc dětská populace přibrala na váze průměrně o tři procenta. K tomu máme v Česku vysokou spotřebu alkoholu, přičemž platí, že kdo pije, obvykle se méně hýbá. Alkohol se vedle toho podepisuje na vysokém krevním tlaku či cukrovce.
„Proto Česká kardiologická společnost už před časem vyhlásila akční plán na snížení kardiovaskulární morbidity a mortality. Stanovili jsme si hezké kulaté číslo pět procent za deset let. Chceme tak zlepšit prognózu našich spoluobčanů a zlepšit nejen mortalitu, ale i dobu strávenou v nemoci. V tomto bodě na evropské škále patříme k nejhůře situovaným zemím,“ podtrhává Aleš Linhart.
Aby se situace zlepšila, je podle Linharta potřeba zajistit kvalitní data, která by odhalila přesný rozsah problému, dále primární prevenci, důraz na rizikové skupiny i návaznou péči. „Měly by tu být adekvátní honoráře jak pro lékaře v primární péči, tak pro ty, kdo pacienty převezmou do péče specializované. Zároveň bychom ale chtěli, aby se pak pacienti vraceli ke svým praktikům, na čemž pracujeme s VZP v rámci přípravy programu VZP Plus – Kardiovaskulární prevence,“ doplňuje Linhart. Vedle sledování cholesterolu či měření krevního tlaku by přitom měli mít praktičtí lékaři jasné instrukce, kam mohou pacienta s podezřením na kardiovaskulární onemocnění poslat.
Dnes totiž nezřídka dochází k tomu, že pacienti jsou propuštěni s kardiovaskulární komplikací s tím, že si mají najít kardiologa – což může být v některých regionech problém. Proto je třeba nastavit těsnější vazby mezi centry, ambulantními kardiology a praktiky. „Bez spolupráce se nejsme schopni obejít. Snažíme se, aby se mezi specializacemi vytvářela důvěra a aby to praktičtí lékaři nevnímali tak, že pacienta odešlou, on skončí v nějaké kardiologické síti a už ho nikdy neuvidí. Měl by tu být tok ke specialistům za specializovanými vyšetřeními a naopak důvěra specialistů v tom, že praktičtí lékaři jsou schopni se postarat o spoustu věcí. Kdyby všichni pacienti se srdečním selháním nebo fibrilací síní měli chodit ke kardiologovi, nemohl by systém fungovat dobře,“ objasňuje Aleš Linhart.
Cukrovkáři II. typu se zřejmě v budoucnu rozdělí do dvou skupin
Na hradbu v chování populace nenarážejí jen kardiologové, ale také diabetologové. I o cukrovce se přitom někdy mluví jako o pandemii 21. století, což potvrzují stále rostoucí čísla. Zatímco první data z Česka ze 70. let hovoří o zhruba čtvrt milionu diabetiků, dnes je jich přes milion (92 procent jsou diabetici II. typu) – za půlstoletí tak narostl počet cukrovkářů čtyřikrát (a to nemluvíme o 200 tisících případů prediabetu).
„Diabetes s sebou jako metabolické onemocnění přináší požadavek na to, že tu musí být vnímavý, motivovaný pacient, který svým životem přispěje k tomu, aby neměl tolik komplikací a oddálil je,“ zdůrazňuje předseda České diabetologické společnosti Jan Škrha.
V tuto chvíli sice není přístup k diabetické péči po naší republice rovnoměrný, o to více se ale rozjíždí spolupráce s praktiky. V některých regionech tak leží péče o cukrovkáře větší tíží právě na jejich prsou. „To ale rozhodně není příčinou, že by pacient nemohl být adekvátně ošetřen a léčen. Je to o tom, do jaké míry je pacient motivován k tomu, co je pro něj prospěšné,“ podtrhává profesor Škrha.
Do budoucna se přitom zřejmě bude přístup k jednotlivým diabetikům diferencovat. Ukazuje se totiž, že existuje šest subtypů cukrovky II. typu, přičemž první tři jsou méně závažné. „Nejde tedy o homogenní skupinu, na kterou bychom nutně museli klást stejné nároky. U prvních subtypů stačí monitorovat a dokonce bychom nemuseli být tak tvrdí z hlediska docilování potřebných požadavků, jako u druhých třech, kde víme, že komplikace hrozí. V současnosti se sice dělení ještě nepoužívá, ale diskutuje se a je otázka brzké budoucnosti, kdy budeme schopni rozklasifikovat pacienty do dvou klastrů. Pak budeme moct říci, že tento pacient potřebuje intenzivnější monitoraci i lepší vedení k tomu, abychom dosáhli prevence následků,“ vysvětluje Jan Škrha.
Roli při rozvoji diabetu hraje několik faktorů – genetika, vlivy spojené s životním stylem, komunální a socioekonomické faktory. Do výskytu diabetu se tak promítá i rozhodování společnosti například ve formě tolerance kouření. „Nikotin likviduje betabuňky tvořící inzulin, jinak řečeno nikotin přímo vede na cestu k diabetu. Stejně tak zhoršuje působení inzulínu v játrech a tukové tkáni,“ zdůrazňuje Jan Škrha.
Základní recept: pohyb
Faktem bohužel je, že velká část diabetiků je dnes obézních. Je tedy otázka, co dělat s naší společností, aby se výskyt obezity i diabetu mírnil. Sice máme k dispozici široké spektrum léků, samotná farmakoterapie však cukrovku ani obezitu neřeší. Metaanalýza více než 50 studií ale ukázala, že kardiometabolické zdraví velmi zlepšuje fyzická aktivita. Pacienti, kteří cvičí, mívají nižší systolický i diastolický tlak, lepší inzulinovou senzitivitu a menší množství tuku v játrech. Pohyb zároveň zlepšuje stav i u lidí, kteří již mají komorbidity.
Rada, která by tak měla k diabetikům směřovat, jsou denně alespoň dva až tři kilometry rychlejší chůze. Dalším důležitým bodem je dietní režim. Smažená jídla a sladké nápoje zvyšují dodávku reaktivních forem kyslíku a pokročilých glykačních produktů, které zhoršují metabolismus. Na místě tak je spotřebu těchto pokrmů snížit a jídelníček zpestřit. Je přitom nutno podtrhnout, že problém nenastupuje s diagnózou cukrovky, ale už během těhotenství a dětství.
Co se pak již diagnostikovaných cukrovkářů a diety týče, platí, že čím déle diabetes trvá, tím je menší šance na remisi. Aby tedy dietní opatření fungovala, je třeba je využívat u nově diagnostikovaného onemocnění.
Výše popsané dokládá profesor Škrha na kazuistice 57letého pacienta, který během roku přibral 40 kilo a ze stavu, kdy neměl problémy, se dostal na glykémii 19 mmol/l a glykovaný hemoglobin sto mmol/mol. V rámci čerstvého záchytu cukrovky dostal dvě jednoduché rady – chodit alespoň půl hodiny denně a snížit své porce jídla na polovinu. K tomu mu odborníci předepsali základní léčbu metforminem. Pacient si naštěstí vzal rady k srdci a během pěti měsíců zhubl 32 kilo, po osmi měsícícg pak 40 kilo s tím, že jedl poloviční porce a chodil šest až devět kilometrů denně. Díky tomu se během tři čtvrtě roku dostal na glykémii 5,5 mmol/l a glykovaný hemoglobin 28 mmol/mol.
Vedle třech zmíněných pilířů, fyzické aktivity, diety a farmakoterapie, má ale léčba cukrovky ještě čtvrtou zásadní složku – totiž psychiku pacienta.
„Kardiologičtí či diabetologičtí pacienti často zároveň mívají nějaké diagnostikované duševní onemocnění. Jak obezita, tak kardiovaskulární onemocnění – srdeční selhání s tím zpravidla v některých ohledech souvisí. Data ukazují, že nejen srdeční selhání, ale i zvýšená incidence duševních onemocnění je jednou z epoch 21. století, která je patrná v oblasti úzkostí, depresí i neurodegenerativních onemocnění, kde se také hovoří o takzvané tiché epidemii,“ poukazuje náměstek VZP pro služby klientům Ivan Duškov. Ten také připomíná, že VZP začala poskytovat příspěvek až do výše 7000 korun na deset psychoterapeutických sezení.
Prevenci civilizačních chorob se budeme dále věnovat v nadcházejícím vydání ZD.
Michaela Koubová
