Nákup léků ve velkých nemocnicích má svá specifika, i na něj se však bez výjimky vztahují pravidla pro zadávání veřejných zakázek. Praxe je nicméně různorodá, nemocnice někdy nakupují léky i bez výběrového řízení. Dostávají se tak do sporných situací, a to i v případě, že se jedná o originální vysoce inovativní léky bez alternativy. Úřad pro ochranu hospodářské soutěže chce i trh s léky chránit před vznikem monopolů a bude přísný, prohlásil jeho předseda Petr Mlsna na konferenci Zdravotnického deníku a České justice o veřejných zakázkách ve zdravotnictví. Zmapovat situaci má úřadu pomoci aktuálně probíhající sektorové šetření.
Při pohledu na zákony upravující zadávání veřejných zakázek a ochranu hospodářské soutěže nenacházíme u sektoru zdravotnictví nic odlišného. Pravidla platí stejně pro všechny. Přesto i předseda Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže (ÚOHS) Petr Mlsna připouští, že tato oblast má svá specifika.
„Často se jedná o inovativní trhy, ať již jde o nové přístroje, léky či zdravotnický materiál,“ konstatuje Mlsna. „Je proto pro nás velmi důležité, aby podmínky pro vstup na trh nebyly deformovány již na začátku. Tedy aby se trh po několika letech nestal trhem monopolním nebo oligopolním,“ prohlásil na konferenci Zdravotnického deníku a České justice o veřejných zakázkách ve zdravotnictví. A slíbil, že pokud úřad takové deformace zjistí, bude postupovat přísně.
ÚOHS: Trh s léčivy je vysoce oligopolní v oblasti vstupu a distribuce
I proto si na letošní rok ÚOHS naplánoval rozsáhlé sektorové šetření zaměřené na prodej a distribuci léčiv, jehož výsledky bychom měli znát v příštím roce. To má poskytnout alespoň částečný obraz o tom, jak soutěžní vztahy vypadají.
Paralelně běží také monitoring trhu, kdy se úřad snaží zjistit, jak trh s léky v ČR vůbec funguje. „Z nejrůznějších indicií jsme identifikovali na trhu distorzi, něco, co neodpovídá běžným soutěžním vztahům. Chceme proto zjistit, jaká je reálná situace,“ dodává předseda ÚOHS, který si podle svých slov nedělá iluze o tom, že by i v této oblasti neexistovaly tajné kartelové dohody. „Parcelujeme si to na jednotlivé fáze – výroba, dodávka, nákup, spotřeba. Trhy jsou vysoce oligopolní v oblasti vstupu i distribuce. Tím, jak došlo ke změně v prostřední fázi distribuce od výrobců do lékáren, tak se posunulo riziko nekalých soutěžních praktik směrem k výrobcům. Tam bude směřovat výrazná aktivita.“
Podle Mlsny je praxe, jak nemocnice k veřejným zakázkám přistupují, velmi různorodá. „U jedné nemocnice jsme byli nadmíru překvapeni kreativitou, využíváním možností, které zákon skýtá, uměním specifikovat i kvalitativní, tedy subjektivní kritéria tam, kde to má smysl – a to není „víme nejlépe, co chceme, a proto jsme si to stanovili“, popisuje předseda ÚOHS. Při použití kvalitativních kritérií je podle něj důležité nastavit jejich vyhodnocení, které musí být precizně zaznamenáno. „Právě to se pak předkládá úřadu v rámci správního řízení, pokud je zahájeno,“ upřesňuje Mlsna. Řada zadavatelů však zároveň podle něj zůstává „hluboko v pravěku“. „Někdy až šokujícím způsobem,“ dodává.
Sporné nákupy léků v nemocnicích
Podle Jana Streličky z Unie distributorů léčiv má svá specifika zejména nákup léčiv ze strany velkých nemocnic, které spotřebují kolem 70 procent veškerých léků hrazených z veřejného zdravotního pojištění (v roce 2020 za ně utratily kolem 55 miliard korun). A to hned z několika důvodů. V jeho středu je (nebo by měl být) pacient, jemuž se má dostat kvalitní, bezpečné a cenově dostupné léčby. Poptávku po ní do značné míry určují lékaři, kteří tyto léky předepisují, někdy i s ohledem na přání pacienta. Veřejnou zakázku však nevypisují oni, ale management nemocnice, který je tak silně závislý na jejich zkušenosti a odborném úsudku. Vše nakonec zaplatí nikoli nemocnice, ale zdravotní pojišťovny, které do zadávacího procesu nijak nevstupují. Předmětem dodávky je navíc komodita, jejíž cena je státem (v tomto případě Státním ústavem pro kontrolu léčiv) regulovaná, a to jak z hlediska maximální prodejní ceny ze strany výrobce, tak maximální obchodní přirážky distributora.
To vše vede k tomu, že se toto prostředí nevyhne z hlediska pravidel zadávání veřejných zakázek sporným situacím. Nemocnice mnohdy nakupují léky bez výběrového řízení jen na základě přímé objednávky (není tedy vyhlášeno ani jednací řízení bez uveřejnění pro nákup od jednoho konkrétního výrobce). „Stává se pak, že si výrobci uplatní maximální cenu i obchodní přirážku a nemocnici nadiktují své obchodní podmínky ve smyslu ber nebo nic nedostaneš,“ tvrdí Strelička.
Někdy zadávací dokumentace uvádí přímo obchodní název léku (tedy nepřipouští jiný rovnocenný lék) nebo konkrétní lékovou formu (která nemusí být jediná). „Podle směrnic EU i českého zákona však nelze poptávat konkrétní výrobek, značku nebo patent. Je to možné pouze ve výjimečných případech, kdy to musí být odůvodněno materiálně. A i tak musí zadání připustit možnost ucházet se o zakázku s rovnocenným produktem,“ vysvětluje.
V některých případech zadávací dokumentace fixuje konečnou prodejní cenu, což pak činí problémy při změně ceny. Distributor již není schopen garantovat vysoutěženou hodnotu, odstupuje od smlouvy a nemocnice musí vypsat nové výběrové řízení. Podle Streličky by přitom stačilo soutěžit výši obchodní přirážky. Nebo se najednou poptává celý soubor léků, které ale spolu výrazně nesouvisí, zato některé dodává jen jedna firma. U ostatních preparátů se však tímto způsobem vylučují další možní dodavatelé.
Problém distribuce
Zcela zvláštní kapitolou, která ovlivňuje to, co nemocnice chtějí nebo mohou poptávat, je pak samotná distribuce léčiv. Tu v ČR zajišťují jak profesionální distributoři, tak ale i sami výrobci, kteří mají oprávnění k distribuci. „Vznikají tu pak pojmy jako DTP a DTH (modely přímé distribuce Direct to Pharmacy a Direct to Hospital – pozn.red.), které však zákon o léčivech nezná,“ vysvětluje Strelička.
Zákon naopak zná institut chráněného distribučního systému, podle něhož výrobci musí prodat své přípravky každému distributorovi, který se přihlásí k tzv. závazku veřejné služby. To se však podle Streličky neděje: „Navzdory řadě poptávek nedodali někteří výrobci po 1.12. 2019, odkdy tato povinnost platí, distributorům se závazkem veřejné služby ani jeden kus konkrétního léčiva.“ Takové jednání podle něj narušuje hospodářskou soutěž. A to i pokud se jedná o originální lék, který skutečně nemá v danou chvíli alternativu.
V takovém případě nemá výrobce podle Streličky důvod měnit maximální cenu při vstupu na trh stanovenou ve správním řízení. Je však možné soutěžit tu druhou regulovanou část výsledné ceny preparátu – obchodní přirážku. „Profesionální distributor totiž může dovézt lék levněji než výrobce, pokud ten například využívá služeb jiného etablovaného distributora. Takový postup může ušetřit značné peníze,“ tvrdí Strelička.
Kdo má kreativní náskok, diktuje podmínky
„Naším úkolem je, aby na dynamicky rozvíjejících se trzích nevznikaly monopoly, zvlášť pokud k tomu byly využity veřejné prostředky,“ říká k tomu Petr Mlsna. „Pokud má někdo kreativní náskok, začíná diktovat podmínky, aby na svůj trh nikoho dalšího nepustil. To je velké riziko inovativního trhu. My musíme vstup na tento trh chránit,“ vysvětluje, proč bude jeho úřad přísně dohlížet na to, aby podmínky veřejných zakázek nebyly příliš omezující. A jako příklad uvádí současné dominantní postavení firem Google, Amazon, Facebook a Apple: „Zde už soutěžní pravidla nestačí. Ex post nejsme schopni je trestat, tak se nyní složitě vymýšlí ex ante regulace.“
Podle Mlsny obecně v České republice chybí diskuse o cenotvorbě léčiv, i když tam jádro problému nevidí. „To je spíš v tom, jaké jsou praktiky v oblasti dodávek. Tedy co ovlivňuje konečnou cenu, proč tam jsou mnohdy velké rozdíly bez odpovídajícího protiplnění,“ říká předseda ÚOHS, podle něhož zkrátka chybí regulace toho, co je povolená a zakázaná praktika. Tedy něco podobného zákonu o významné tržní síle, který reguluje smluvní vztahy v potravinářském řetězci. „V oblasti léčiv je to tak trochu ring volný mezi několika málo hráči, kde je všechno dovoleno,“ uzavírá Mlsna.
Poděkování za podporu konference patří generálnímu partnerovi konference SATUM CZECH s.r.o., partnerům konference: Raiffaisenbank, a.s., Sprinx Systems, a.s., Kooperativa pojišťovna, a.s., Medsol s.r.o. a Chytrý Honza, a.s.
Helena Sedláčková
