Během covidu u nás trojnásobně přibylo depresí a dvojnásobně úzkostí. Ruku v ruce s tím narostl i počet lidí, kteří se se svými problémy neléčí. Neplatí to přitom jen o běžných duševních nemocech, ale i těch závažných, jako jsou psychózy a bipolární poruchy. Na vině je z velké části špatná zdravotní gramotnost, kdy onemocnění nerozpozná pacient, ale často ani jeho blízcí. Vedle toho mohou v prevenci velmi pomoci programy zaměřené na duševní zdraví ve školách či u zaměstnavatelů, případně projekty cílící na včasný záchyt například u vážných duševních chorob nebo demencí. Na mezinárodním panelu Stálé konference českého zdravotnictví Zdravotnického deníku, který se konal 22. července v Praze, to řekl ředitel Národního ústavu duševního zdraví Petr Winkler.
„Duševní onemocnění jsou vysoce prevalentní a představují enormní zátěž jak zdravotní, tak ekonomickou – jsou to totiž onemocnění produktivního a dětského věku. Prevence, včasná identifikace a léčba jsou klíčové pro omezení negativního dopadu. Gramotnost v oblasti duševního zdraví je základem prevence a včasné identifikace,“ uvádí Petr Winkler.
Gramotnost v této oblasti je bohužel v Česku malá, takže se řada lidí s vážnými problémy neléčí, protože jim nedojde, že je něco špatně. Jako příklad popisuje Winker případ pacienta, který dva roky vesměs nevycházel z bytu a téměř nevstával z postele, přičemž vážně uvažoval o sebevraždě. Na vyšetření k psychiatrovi ho ale poslala až lékařka, která mu měla vystavit potvrzení k řidičskému průkazu. Zvyšování gramotnosti je přitom třeba už od dětského věku – mnohé děti se setkávají s tím, že kamarád má deprese nebo se sebepoškozuje, ale ony nevědí, jak reagovat.
Nejde rozhodně o výjimečné případy. Dnes přibližně jedno z pěti dětí ve věku tři až 17 let má nějaké duševní onemocnění, což podle amerických odhadů stojí zhruba 250 miliard ročně. Prevence už od dětství je důležitá i proto, že tři čtvrtiny duševních onemocnění u dospělých začínají před 18. narozeninami, polovina pak už před 15. narozeninami. Bohužel je také faktem, že sebevražda patří u dětí a mladistvých mezi jednu z nejčastějších příčin úmrtí.
V posledních letech přitom duševních problémů u dětí přibývá. „V České republice jsme mezi lety 2007 a 2017 viděli 85 procentní nárůst ošetření v psychiatrických ambulancích pro vývojové poruchy v dětství a adolescenci,“ konstatuje Petr Winkler.
Prevence v této oblasti je velmi komplexní. Může jít o univerzální a selektivní intervence v raném dětství, jako je screening psychických obtíží v těhotenství a po porodu, nebo intervence pro podporu duševního zdraví a prevenci emočních poruch a poruch chování.
„Zde se velmi osvědčují programy, které jsou na školách. V tom jsme trochu odlišní od jiných kolegů, protože naše působnost zde spadá spíše do resortu školství, do byznysu a resortu sociálních věcí, než přímo do zdravotnictví. Takovéto programy zaměřené na duševní gramotnost a sociální učení existují a jsou efektivní, jako co se týče zlepšování zlepšování symptomů celkového wellbeingu, tak také v prevenci sebevražd u dětí,“ poukazuje Winker.
Národní ústav duševního zdraví přitom takový program s názvem Všech pět pohromadě sám vyvinul a nyní je testován. Zároveň se testuje také selektivní program Triple P (Positive Parent Program), který se zaměřuje na zlepšování rodičovských dovedností a emočně-behaviorálních schopností dětí v rodinách, kde se duševní onemocnění vyskytuje.
Vedle toho existují ještě intervence, které se zaměřují na poruchy intelektu. Ty spočívají například v prevenci úrazů, nebo se zaměřují na rodiny, kde může docházet k sociálně-patologickým jevům, jako je týrání, zneužívání dětí či alkoholismus.
Zaměstnavatelé zatím na programy duševního zdraví příliš neslyší
Co se týče běžných duševních onemocnění v celé populaci, jako jsou deprese či úzkosti, ta jsou celosvětově jednou z hlavních příčin disability (deprese je na prvním místě, úzkostné poruchy na šestém). Na ztrátě produktivity pak tyto poruchy přijdou na bilion dolarů ročně (jen v Česku to bylo v roce 2010 1,3 miliardy euro u deprese a 0,9 miliardy u úzkostných poruch). Deprese je zároveň nejčastější příčinou sebevražd (ročně se jich na světě odehraje kolem 800 tisíc).
„To, co nás trápí asi ještě daleko více než ostatní obory, je takzvaná treatment gap, tedy neléčená populace, která u deprese a úzkosti dosahuje v České republice 60 až 70 procent. Navíc jsme viděli se situací kolem pandemie covid-19, lockdowny a dalšími negativními konsekvencemi dramatický nárůst výskytu běžných duševních onemocnění v populaci, kdy se počet lidí s depresemi ztrojnásobil, stejně jako počet lidí v riziku sebevraždy, a počet lidí s úzkostnými poruchami se zdvojnásobil – a vzrostla samozřejmě i neléčená populace,“ poukazuje Petr Winkler.
Při prevenci jsou na tomto místě klíčovým partnerem zaměstnavatelé a programy duševního zdraví na pracovišti. Podle dostupných důkazů jsou tyto programy efektivní při snižování deprese, úzkosti i stigmatizace.
„V České republice na to byznys ještě úplně neslyší. Ví, že je to pro něj téma, ale zatím si myslí, že když zpřístupní psychologickou péči zaměstnancům, vyřeší to. Co si ale řekne zaměstnanec? Ti bastardi se mě snaží nachytat a identifikovat, že jsem slabý článek organizace, nepůjdu tam. Je tedy potřeba pracovat s celou kulturou organizace tak, aby lidé péči přijali,“ vysvětluje Winkler. Zároveň je třeba zlepšovat přístup k zaměstnancům s problémy v oblasti duševního zdraví, což je také aspekt, který preventivní programy pomáhají zlepšovat.
Prosazovat takovéto preventivní programy se přitom vyplatí – podle studií nákladové efektivity se jeden dolar investovaný v této oblasti čtyřikrát až pětkrát vrátí. Duševní zdraví pak pomáhají podporovat také e-mental health nástroje. V Česku NÚDZ během covidu spustil screeningový web opatruj.se, kde se už oscreenovalo přes 50 tisíc lidí. Web zároveň navštívilo přes 120 tisíc uživatelů a většina z nich se na něj pravidelně vrací.
Závažné choroby zůstávají dlouho neléčené
U závažných duševních chorob, jako jsou psychózy a bipolární afektivní poruchy, je prevalence nižší než u depresí a úzkostí – vyskytují se u 1,5 až tří procent populace. Zároveň ale tyto nemoci souvisejí s vyšší disabilitou a společenskými náklady, které se v ČR v roce 2010 pohybovaly jen u psychóz kolem 1,3 miliardy euro.
„Je tu také vysoká treatment gap a dlouhá doba neléčených onemocnění. Ti lidé čekají roky. Často si myslí, že to, co prožívají, je normální. A nemyslí si to jen oni sami, ale často i jejich inteligentní a vzdělaní rodiče. Další problém spjatý se závažnými duševními onemocněními je vysoká institucionalizace jak v ČR, tak i v dalších zemích střední a východní Evropy. Za minulého režimu byla diagnóza schizofrenie odsudkem k celoživotnímu pobytu v psychiatrických nemocnicích, což samozřejmě navíc zvyšuje náklady na péči,“ popisuje Petr Winkler.
Prevence v této oblasti spočívá hlavně v zabránění rozvoje závažného průběhu a také relapsu. K tomu slouží programy včasných detekcí a intervencí, které jsou nejen efektivní, ale také v porovnání s cenou následné léčby cost-efektivní.
„Pokud by programy včasné detekce fungovaly v ČR, klesly by náklady na jednoho pacienta o 25 procent, pokud bychom měli programy včasné intervence, klesly by náklady o 33 procent, a kdybychom měli obojí, klesly by náklady o 40 procent. V reakci na to týmy včasných intervencí pro závažná duševní onemocnění pilotujeme v rámci reformy psychiatrické péče ve třech regionech ČR,“ uvádí Winkler.
Systematické vyhodnocování nákladové efektivity u nás chybí
Další kapitolou, na kterou bychom se měli v rámci prevence zaměřit, je Alzheimerova choroba a podobná onemocnění. Demence se přitom celosvětově vyskytují u pěti až osmi procent lidí nad 60 let, což je dnes zhruba 50 milionů lidí; v roce 2030 by to mělo být 82 milionů a v roce 2050 150 milionů. Zhruba devět procent případů přitom vzniká už před 65. rokem věku. Náklady se celosvětově odhadují na 800 miliard dolarů, v ČR to bylo v roce 2010 0,9 miliardy euro.
Prevence spočívá ve snižování rizikových faktorů, jako je nízká fyzická aktivita, alkohol, obezita, kouření, nezdravá strava, vysoký krevní tlak a cholesterol, duševní inaktivita, chudoba, deprese či sociální izolace.
Sekundární prevencí pak je včasný záchyt. „Modelingovou studií jsme odhadli, že celoživotní náklady na péči o člověka s demencí by se v ČR snížily o 27 tisíc euro u žen a o 23,5 tisíc euro u mužů, pokud by u nás fungovaly včasné intervence,“ podotýká Winkler.
Jak je i z výše uvedených dat patrné, máme v oblasti duševního zdraví leccos propočítáno a podloženo českými daty. Dobrou zprávou přitom je, že plátci i další autority se skutečně o tato data zajímají. „Takové úrovně, jako to vidíme ve Velké Británii, Kanadě či Holandsku, kde existují instituty systematicky vyhodnocující nákladovou efektivitu intervencí a kde se dbá na to, aby za investované prostředky, a to nejen finanční, ale zejména lidské, přinášely co největší benefit, tak na té úrovni ale zatím ještě nejsme. Považuji to za jeden z nejdůležitějších kroků, které by měly v oblasti veřejného zdraví být učiněny,“ podtrhává Petr Winkler.
Souhrnem je jisté, že v oblasti prevence duševních chorob máme značné mezery. „Dostupnost preventivních programů se zlepšuje, ale prostor pro zlepšování je značný,“ uzavírá Winkler.
Mezinárodní panel Stálé konference českého zdravotnictví se uskutečnil za laskavé podpory generálního partnera konference Všeobecné zdravotní pojišťovny, spolupořádajícího partnera Institutu pro střední Evropu a partnerů společností Sprinx Pharma a Satum Czech.
Dalším tématům panelu se budeme věnovat v dalších vydáních Zdravotnického deníku.
Michaela Koubová
