Zimlichman: Potřebujeme otevřenou mysl a do prevence zapojovat princip minimalizace rizik a škod všude, kde je to možné. Jinak se nic nezmění

Před zhruba dvaceti  lety se ve vyspělých zemích včetně ČR zastavil do té doby výrazný pokles výskytu nemocí oběhové soustavy a situace se ani dnes nijak výrazně nemění. Musíme hledat nové přístupy k prevenci, prohlásil na mezinárodním panelu Stálé konference českého zdravotnictví Zdravotnického deníku ředitel Institutu pro výzkum kardiovaskulárních nemocí z univerzity v Tel Avivu Reuven Zimlichman. Stále větší roli v politice prevence bude proto hrát princip minimalizace rizik a škod, ať se to týká kouření, obezity, pohybu či stravovacích návyků. Důležitou roli tu musí sehrát odborníci i politici.

Před zhruba dvaceti  lety se ve vyspělých zemích včetně České republiky zastavil do té doby výrazný pokles výskytu nemocí oběhové soustavy a situace se ani dnes nijak výrazně nemění. „Pokud chceme dosáhnout dalšího poklesu, musíme hledat nové přístupy k prevenci,“ prohlásil na mezinárodním panelu Stálé konference českého zdravotnictví Zdravotnického deníku ředitel Institutu pro výzkum kardiovaskulárních nemocí z univerzity v Tel Avivu Reuven Zimlichman.

Stále větší roli v politice prevence bude proto podle něj hrát princip minimalizace rizik a škod způsobených závislostním chováním. „Musíme využít všechny možnosti, které nám tento přístup přináší. Musíme se v maximální míře snažit předcházet škodlivosti cigaret, alkoholu, špatné stravy nebo nedostatku fyzické aktivity. Může to zachránit mnoho životů,“ tvrdí profesor Zimlichman.

Velmi důležitou roli tu podle něj musí sehrát vláda. „Ta by měla sestavovat speciální skupiny odborníků, kteří budou vyhodnocovat náhradní terapie a budou schopni dokázat, že tyto alternativy jsou lepší než původní závislosti. Potřebujeme otevřenou mysl a používat princip minimalizace rizik a škod všude, kde je to možné,“ apeluje. A dodává: „A to, jak žít zdravě, musíme učit již děti a mladé lidi. Starší lidé mění svůj životní styl jen velmi neradi.“

Omezení již jen jediného rizikového faktoru pomáhá

Odborníci doposud identifikovali zhruba 200 rizikových faktorů pro rozvoj onemocnění srdce a cév, která jsou například v České republice stále největším zabijákem. Těch nejvýznamnějších faktorů  je však „jen“ kolem dvacítky. Podle profesora Zimlichmana je možné je rozdělit do tří skupin podle toho, do jaké míry jim lze předcházet a zda jsou léčitelné. „Mezi ty, které lze změnit, nebo si to alespoň myslíme, patří kouření, obezita, stravovací návyky, stres, nadměrné pití alkoholu nebo nedostatek pohybu. Jsou pacienti, kteří dokáží přestat kouřit, zlepšit stravování a zhubnout. Ale na druhou stranu jsou i tací, kteří to nedokáží,“ vysvětluje Zimlichman.

Mezi rizikové faktory, kterým nelze předcházet, řadíme například věk, pohlaví, rodinné zatížení nebo etnicitu. A nakonec to jsou faktory, které také vedou k progresi nemoci, ale dokážeme je léčit – čím lépe, tím méně je nemoc závažná. Sem odborníci zařazují například vysoký krevní tlak, zvýšený cholesterol v krvi, poruchy srdečního rytmu nebo cukrovku. „Čím více rizikových faktorů se potká u jednoho pacienta, tím více se riziko (závažnosti nemoci) násobí. Když se vyřeší i jeden jediný rizikový faktor, výrazně to ovlivní celé kardiovaskulární riziko,“ upřesňuje.

Z hlediska příčin úmrtí na kardiovaskulární onemocnění bychom se měli podle Zimlichmana nejvíce obávat vysokého krevního tlaku, dále kouření a vysoké hladiny cukru v krvi. O něco menší vliv má pak nedostatek pohybu, nadváha a obezita nebo vysoký cholesterol.

Mohlo by vás zajímat

Výzvy nukleární medicíny: úhrady i nakládání s odpady

Musíme hledat nová řešení

Jak již bylo zmíněno, do roku 2000 zaznamenaly prakticky všechny vyspělé země postupný pokles ve výskytu kardiovaskulárních onemocnění. Od té doby však křivky stagnují. V roce 2016 vydala Světová zdravotnická organizace (WHO) seznam doporučených strategií, které by měly pomoci snížit tuto zdravotní zátěž do roku 2025 o čtvrtinu. I přes to nedošlo od té doby k žádnému zásadnímu zlepšení.

„Pokud budeme pokračovat tímto tempem, je otázkou, zda lepšího výsledku někdy vůbec dosáhneme,“ uvažuje Zimlichman. „Chceme-li docílit toho, aby křivky zase začaly klesat, musíme najít jiné řešení, nový přístup. Grafy nám to jasně ukazují. Samozřejmě musíme pokračovat v tom, co již umíme, co dokážeme vysvětlit a pacienty naučit, ale tam je náš úspěch omezený. Pokud chceme celkové zlepšení, musíme začít s novými věcmi,“ dodává profesor.

Pokud nedokážete přestat, alespoň to omezte

Podle Zimlichmana musíme začít jednoduše počítat s tím, že lidé se rozhodují špatně, i když to má negativní dopad na jejich zdraví. „Pokračují s přejídáním a jedí čokoládu, i když mají cukrovku. Pacienti s chronickou obstrukční plicní nemocí nepřestávají kouřit a ti s ischemickou chorobou srdeční dále žijí své sedavé životy a jedí nezdravě,“ vypočítává slabosti nejen svých pacientů.

Lékaři musí podle něj hledat kompromis mezi chováním pacienta a jeho svobodou rozhodovat o svém životě a odbornými doporučeními co se týče životního stylu, návyků a léčby. „A to se vždy nedaří,“ konstatuje. Odpověď nachází právě v principu minimalizace rizik a škod na lidském zdraví. Ten je již dnes úspěšně využíván v řadě oblastí: „V případě nezdravé stravy používáme statiny, stenty nebo antiagreganty. Před slunečním zářením se chráníme filtry. Chuť na sladké řešíme náhražkami cukru. Proti sexuálně přenosným chorobám se bráníme kondomem nebo očkováním,“ vypočítává.

Zimlichman vysvětluje, že spíše než na škodlivé chování samotné se princip minimalizace rizik a škod zaměřuje na výsledek tohoto škodlivého chování. „Jinými slovy, pokud nedokážete přestat, alespoň to omezte. Pokud nemůžete přestat brát nelegální drogy, zamezte předávkování a přenosu infekcí,“ upřesňuje.

S ohledem na řečené není asi divu, že tento postoj je vnímán zároveň jako kontroverzní. Takové chování totiž může sebou nést i negativní aspekty – může být nezákonné nebo přinejmenším nemorální. „Ale existují lidé, kteří se nechtějí změnit, nebo to nedokáží. Právě v této situaci se může princip snižování rizik a škod způsobených chronickými onemocněními jevit jako prospěšný,“ vysvětluje profesor Zimlichman.

Neúprosná realita kuřáků

Stejně by se podle něj mělo postupovat i v případě kouření. „Ano, nejlepší je přestat, ale podle odhadů bude i nadále v blízké budoucnosti kouřit na světě zhruba miliarda lidí. Pokud jim říkáme, že by měli přestat kouřit a oni nepřestávají, necháme je jejich osudu? Anebo vymyslíme něco, co by jejich šance zlepšilo?“ ptá se řečnicky.

Jak již bylo zmíněno, kouření je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro rozvoj kardiovaskulárních onemocnění, kterému lze ale předcházet. „Ve srovnání s nekuřáky je riziko infarktu myokardu šestkrát vyšší u žen a třikrát vyšší u mužů, kteří kouří alespoň dvacet cigaret denně. Pokud dotyčný přestal po infarktu kouřit, riziko jeho opakování se snížilo o polovinu do jednoho roku a za dva roky bylo na stejné úrovni jako u nekuřáků,“ upozorňuje Zimlichman.

I přes tyto jasné důkazy zůstává realita neúprosná. Ze studií vyplývá, že 49 procent kuřáků s postižením věnčitých tepen se svým zlozvykem nepřestane ani po diagnóze. To platí i pro 57 procent těch, kteří přežili infarkt, a pro 72 procent pacientů s onemocněním periferních tepen.    

Proto dává podle Zimlichmana smysl snižovat škodlivost kouření s pomocí alternativ klasických cigaret, z nichž některé snižují riziko onemocnění významně. „Pokud přesvědčíme pacienta, aby začal používat jednu z alternativ, kde nedochází ke spalování, jeho šance to značně zvyšuje,“ uvádí.

V některých zemích se již tyto alternativy staly pevnou součástí politiky prevence, jako například ve Velké Británii, kde anglická veřejná služba (PHE) již počítá s elektronickou cigaretou jakou pomůckou při odvykání, nebo americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA). Podle něj některé tabákové výrobky (na bázi orálního a zahřívaného tabáku) znamenají pro jeho uživatele nižší zdravotní riziko a jejich výrobce může v USA svůj produkt s touto informací také uvádět na trh. Švédsko, kde kuřáci mohou jako v jediné zemi EU užívat orální bezdýmný tabák snus, eviduje nejnižší míru kouření v EU a nejnižší míru úmrtí na rakovinu plic a další nemoci spojené s kouřením.

„Máme již dostatek důkazů o tom, že alternativy mohou pomoci. Jde to však pomalu, lidé o nich mají nízké povědomí. Pokud se o nich bude více mluvit, lidé to začnou i lépe chápat,“ myslí si Zimlichman.

Musíme napravit posledních 50 let lidského vývoje

V podobném duchu jako u kouření lze uvažovat i v případě nadváhy, obezity a nedostatku pohybu. Zimlichman sice připouští, že nejsou kupodivu k dispozici žádné odborné důkazy o tom, že by snižování hmotnosti u starších obézních lidí vedlo ke snížení jejich mortality, nicméně stále platí, že obezita zvyšuje riziko vysokého krevního tlaku, zvýšeného cholesterolu v krvi nebo cukrovky. Snížení nadváhy naopak pacientům přináší vyšší míru fyzické aktivity a tím i míru nezávislosti na druhých a tedy i vyšší kvalitu života. Více pohybu pak zejména starším lidem, kteří ho mají méně, přináší například lepší krevní tlak, nižší hladinu cukru a tuku, lepší neurokognitivní funkce a opět vyšší kvalitu života a míru nezávislosti na ostatních.

I zde pak nacházíme postupy snižování rizik a škod. V případě obezity je to například bariatrická chirurgie, i když s poněkud omezeným úspěchem. Nikoli všichni pacienti totiž jsou ochotní zákrok podstoupit a bojí se komplikací. Dále se například v léčbě diabetu využívají moderní terapie jako jsou agonisté GLP-1 receptorů nebo přípravky Ozempic či Victoza.  Pomoci může i značení potravin. „U nás v Izraeli máme speciální nálepky, které označují potraviny s vysokým obsahem cukru, kalorií a tuku. Mají pomoci rodičům, aby nekupovali dětem to, co pro ně není dobré,“ popisuje Zimlichman.

„Co se týče pohybu, tak WHO doporučuje 150 minut mírně zátěžového cvičení za týden. My ale musíme přesvědčovat pacienty, aby cvičili alespoň deset minut denně. Pokud nahradíte sedavý způsob života jakýmkoli cvičením v jakékoli intenzitě, vždy dosáhnete podstatných zdravotních zlepšení. Ať se jedná o celkovou pružnost těla, rovnováhu či zvýšení sebevědomí,“ dodává profesor, podle něhož pomáhá již pouhá chůze, čím rychlejší, tím lepší.

Při nedostatku pohybu je dále značným rizikem pro rozvoj nemoci úbytek svalové hmoty (sarkopenie). Ten se s věkem prohlubuje a vede ke snížené pohyblivosti. V této souvislosti je nutné podle Zimlichmana zaměřit se na děti a mladé lidi. Studie ukazují, že se pohybují méně, což může do budoucna vést k zdravotním komplikacím.

„Během posledních dva a půl milionu let jsme se my lidé napřímili, zhubli a stali jsme se aktivnějšími. V posledních padesáti letech se ale něco stalo – hrbíme se, tloustneme, lenivíme. Musíme něco změnit, abychom tento vývoj napravili,“ uzavírá profesor Reuven Zimlichman.

Mezinárodní panel Stálé konference českého zdravotnictví se uskutečnil za laskavé podpory generálního partnera konference Všeobecné zdravotní pojišťovny, spolupořádajícího partnera Institutu pro střední Evropu a partnerů společností Sprinx Pharma a Satum Czech.

Helena Sedláčková