Těžiště českého zdravotnictví dnes leží v lůžkové péči. Ta je ale velmi nákladná a zpravidla přichází na řadu ve chvíli, kdy už je člověku takříkajíc ouvej. Abychom měli kvalitní, udržitelné zdravotnictví, bylo by na místě důraz otočit: hlavní roli by měla mít prevence a ambulantní péče, která bude vybavena tak, aby mohla velkou část diagnostiky provádět přímo na místě a neposílala pacienta od čerta k ďáblu. Pokud už člověk musí do nemocnice, měl by dostat větší výběr a případně i možnost si připlatit za komfort a péči. To by do českého zdravotnictví přineslo jak další finance, tak konkurenceschopnost a kvalitu, myslí si bývalý národní protidrogový koordinátor a ředitel Společnosti Podané ruce Jindřich Vobořil. Zároveň je podle něj třeba posílit terénní služby (například při boji s nakažlivými nemocemi či závislostmi) a domácí péči (zejména u seniorů, kterým bychom měli umožnit strávit závěr života doma). Právě s tématy, jako je modernizace ambulantní péče, prosazování prevence, podpora variability péče či řešení sociálně zdravotního pomezí, jde Jindřich Vobořil do volebního boje na jihomoravské kandidátce Spolu21.
Společnost Podané ruce, kterou vedete, udělala na jižní Moravě lví kus práce na poli preventivních aktivit při boji proti covidu. Usilovali jste o přístup k pandemii založený na prevenci, ne na lockdownu. Jak bychom podle vás měli pokračovat dál – jakým způsobem usilovat o co nejvyšší proočkovanost?
Jako jeden z hlavních problémů vnímám financování. Ve chvíli, kdy je všechno postaveno na zdravotním pojištění, není nikdo motivován k ničemu jinému než rychle vyočkovat dané množství. Nikdo nechce zajíždět do míst, kde je malá proočkovanost, málo se vyjíždí k imobilním pacientům a nejsou ani prostředky na edukaci. Kampaň, která běží, spíše říká, že se vláda vypořádala s covidem a tečka, místo aby vysvětlovala lidem, kteří jsou často pod tlakem dezinformací, jejich otazníky. To se ještě znásobilo před volbami tím, že někteří lídři tvrdí, že žádná pandemie nebyla a že je to celé výmysl. Potřebujeme proto přenastavit financování a měla by tu být edukace. Vzorem může být třeba Rakousko, kde v očkovacích centrech mají lékaři poradenské hodiny, kam se lidé mohou přijít zeptat. To u nás nikdo nechce dělat. Podobné to je s výjezdy mobilních týmů do lokalit s nízkou proočkovaností. Tam by bylo třeba vyjet i na několik dní a mít možnost nejen lidi rychle naočkovat, aby se to vyplatilo, ale i se s nimi bavit. Nepůjde to bez toho, aby se lidem mohlo dostat odpovědí na jejich otázky.
Peníze by tedy měly jít i na možnost edukovat?
Určitě. Nikde v okolních státech to není postaveno na platbě za výkon, ale tak, že se řekne: potřebujeme tolik a tolik hodin, tolik a tolik lidí, kteří budou dělat tolik a tolik činností. Činnosti a hodiny zaplatíme. V tu chvíli se nikdo nebude dívat na to, jestli ten den v Horní Dolní přijde 30, 40 nebo 50 lidí, aby se to výkonově vyplatilo. Když už to tedy budeme hradit z pojištění, mělo by to být spíše paušálně, ne za výkon, byť normálně jsem příznivcem výkonové platby. V takovýchto krizových situacích je ale potřeba udělat to jinak.
Mohlo by vás zajímat
Nakolik je na místě preventivně testovat, případně kde?
To je podobné. V Rakousku si udělali analýzu a zjistili, že je třeba natendrovat firmy a nevládní organizace, kterým se řekne: potřebujeme 20 pointů, kam lidé dojdou při podezření, že jsou nakažení, pěšky, a zaplatí se hodiny a lidi. Takto je třeba připravit možnost a kapacitu testování přes zimu. Bohužel si ale myslím, že se to nestane. Navíc je problém, že u preventivního testování je platba nastavená pouze na levné čínské testy, ne na testy kvalitní. My na tom poslední dobou proděláváme a doplácíme to z dotací a vlastních výdělků. Běžné laboratoře tak nejsou motivovány, aby používaly kvalitní testy s 90,3 procentní citlivostí, které používáme my, ale kupují testy s 40 procentní citlivostí. To je obrovský rozdíl, protože každý třetí člověk uteče. V zimě tak problém zase může nastat.
Navíc se k tomu může přidat chřipka.
Víme, že letos už běží vážnější mutace chřipky, a někteří odborníci dokonce říkají, že budou přes zimu dvě různé mutace. Je proto potřeba mít nachystaná očkování a testování. Máme k dispozici combo testy, které rozliší, jestli má člověk covid nebo chřipku typu A či B. Testování na chřipku v různých zařízeních přitom už máme mnoho let a v rozvinutých zemích, zejména v jihovýchodní Asii, která je dnes technologicky před Evropou, se to běžně používá. Je to tedy potřeba nachystat zejména ve zdravotnických zařízeních, zdravotně-sociálních službách a domovech pro seniory, kde je zvýšené riziko. Určitě není potřeba obtěžovat celou populaci. Zároveň je ale třeba pracovat s ohnisky, takže je potřeba mít mobilní testovací týmy.
Jak by se testování mělo financovat? Zdravotní pojišťovny i někteří poskytovatelé už nyní říkají, že by to nemělo být na bedrech zdravotního pojištění.
Nejsem sice příznivec ukrajování ze státního rozpočtu, ale pro takovéto krizové situace jsou v rozpočtu plánovány balíky peněz na katastrofy, mezi které patří i pandemie. Na to je krizový rozpočet. Neměly by to ale být nákupy státu, ale řešit by to měly kraje a statutární města, kterým stát udělá rozpočet. Část výkonů lékařů a sester pak samozřejmě může být hrazena ze zdravotního pojištění, masivní preventivní testování bychom ale měli dělat po vzoru Rakouska.
Zdravotní péče je nastavená na lůžka, zatímco ambulantní péče je tak trochu Popelka – a o té preventivní to platí obzvlášť
Prevenci podporujete i v jiných oblastech zdravotnictví – její posílení nám může poté velmi ušetřit na následcích. Jak bychom měli prevenci posílit, kdo by ji měl mít na starosti?
To je zásadní problém v celém zdravotnictví. Zdravotní péče je hodně nastavená na lůžka, zatímco ambulantní péče je tak trochu Popelka – a o té preventivní to platí obzvlášť. Minimálně nebo vůbec nejsou hrazeny možnosti vyšetření přímo na místě v ambulanci. V jihovýchodní Asii je běžné point of care přístrojové vybavení, tedy něco, co je malé a mohu si to pořídit do ordinace, takže jsou schopni otestovat kardio, celou řadu markerů souvisejících s rakovinou či diabetes. U nás se stále mnohdy podávají antibiotika při každém zakašlání, protože někteří lékaři ještě nemají CRP. Zdravotní pojišťovny bohužel pořád jedou z roku na rok, ne co bude za deset let. Často nám tedy řeknou, to nemáme letos v rozpočtu. I pro pacienty je špatné, že lékař nemá nic po ruce, takže je posílá na vyšetření a oni pak, mnohdy bez výsledku, sedí po špitálech. Řada věcí by přitom šla udělat na místě, bylo by to i levnější a pacienti by byli spokojenější. Jde to v Jižní Koreji, Japonsku nebo Malajsii, tak proč by to nemělo jít u nás?
Jenže dosáhnout takovéto změny je těžké…
Třeba v oblasti duševního zdraví jdou skoro dvě miliardy na diagnózy F10 – F19, tedy závislosti, kde však nemáme specializovanou léčbu. Utratí se tedy do dvou miliard ročně, ale výsledek žádný. Navrhl jsem proto vytvořit specializovanou ambulantní péči, jenže i kdyby se do toho daly peníze, už tu není síla to jinde osekat, překlopit a změnit, aby nešlo jen o pouhé navyšování. Podobně třeba v oblasti přenosných chorob, jako je HIV či žloutenka typu C, u nitrožilních uživatelů drog. My je potřebujeme včas zachytit a dostat do léčby, což je nadlidský úkol. Kdyby tu ale byly nastaveny možnosti preventivního testování a terénních prací, bylo by to o něčem úplně jiném.
Prevenci a přístup harm reduction jste prosazoval také jako národní protidrogový koordinátor. Které oblasti ze sféry protidrogové politiky dnes podle vás potřebují změnu nejvíce?
Primární prevence je strašně složitá a zdravotní model ji není schopen zachytit. Pojišťovny sice dávají nějaké malé částky do edukace, ale to je skoro neviditelné. Stejně jako u všech jiných onemocnění je ale i tady zásadní včasný záchyt a možnost dostat člověka do péče hned na začátku, kdy se objevují první náznaky problému. Když jsou pak lidé v třeba v chronické fázi alkoholismu, je to mnohem složitější. Nám se bohužel zcela rozpadla síť ambulantních zařízení, která se závislostmi zabývala. O lidi s problémem s alkoholem se tak nikdo nepostará a jejich stav se zhoršuje. Neleží to ale jen na zdravotním systému, ale i na legislativě. Když si řekneme, že chceme dělat nějakou minimalizaci rizik a poskytovat substituční léčbu, je to tak přísně svázáno, že se lidé do substituční léčby dostávají velmi pozdě. Většina léčiv je totiž na seznamu zakázaných látek, takže se smí podávat jen pod extrémně přísnou kontrolou a prohibice tomu vůbec nepomáhá. U tabáku část substituce vyřešil trh, který vytvořil nabídku produktů, které jsou mnohem méně rizikové a srovnatelné s farmavýrobky. Jenže to v oblasti nelegálních drog nemáme, všechno to musí jít přes zdravotní systém.
Úhrada substituční léčby je ale u nás problematická…
Na začátku tohoto volebního období jsme měli velkou diskuzi o hrazení substituce, buprenorfinu nebo subutexu, ze zdravotního pojištění. Díky ní máme z 14 tisíc odhadovaných heroinových uživatelů jen čtyři tisíce, protože ostatní přešli na buprenorfin – bohužel ale na černém trhu, protože se to nehradí z pojištění. Přitom jde o látku, která má stropový efekt, takže se lidé nepředávkují, a zároveň obsazuje receptory tak, že satisfakuje potřebu, ale člověk působí střízlivě a může chodit do práce. Pojišťovny to nehradí s tím, že by to stálo velké peníze – ve skutečnosti by ale ušetřily, protože je to podobně jako s očkováním. Za čtyři roky se však nic nestalo. Preventivní přístup zkrátka není vidět, zatímco lidé na lůžkách ano – jenže jsou mnohonásobně dražší. Osm procent lidí v lůžkových zařízeních stojí 40 procent nákladů, zatímco 92 procent lidí v ambulancích stojí mnohem méně. Je to tedy třeba otočit směrem k časnému záchytu.
Podobně je to i u ostatních chorob, i zde ale platí, že prosazováním prevence se získávají politické body mnohem hůře, protože návratnost obvykle přesahuje jedno volební období.
V roce 2010 se zařízl jeden dotační titul na prevenci HIV na sto milionů korun, což je z pohledu státu malá částka. Dva roky na to začalo HIV stoupat a každý rok je to horší. Patřili jsme přitom ke státům, které měly dobré výsledky. Když se ale prevence nedělá, začne to stát hodně peněz.
Vrátím se ještě k nelegálním látkám. Prosazujete regulovanou dostupnost konopí, přičemž vzorem by podle vás mohly být barcelonské sociální konopné kluby. Můžete popsat, jak to funguje?
Je to dáno městskou vyhláškou, která říká, že je možno udělat klub pro dejme tomu sto lidí, přičemž na každou osobu je možno vypěstovat daný počet rostlin. Užití smí být pouze uvnitř těchto prostor, a to jen registrovanými členy. Každý, kdo vstupuje, musí být starší 18 let, a vstupy se registrují. Klub zároveň nesmí mít žádnou reklamu, webové stránky ani nápis na dveřích. Přesto to funguje a podařilo se tak z velké části stáhnout lidi z černého trhu do klubů. Měl jsem možnost kluby navštívit a s uživateli mluvit, a někteří říkají, že se jim dokonce snížila frekvence – dříve hulili celý den, zatímco teď si zajdou po práci na hodinu do klubu. Zároveň na trhu není tolik příležitostí pro mladistvé. Výsledky jsou zajímavé i v Holandsku, kde jsou coffee shopy už desetiletí. Když se pak podíváme na studii ESPAD a zkušenosti 16letých, tak tamní dospívající mají s marihuanou oproti těm českým třetinovou zkušenost. Přitom to tam bývalo dvojnásobné. My máme pořád zafixováno, že jakékoliv povolení je extrém, extrémem je ale prohibice. Navíc, kdo to u nás poruší, je trestně stíhaný, nejde jen o občanskoprávní přestupek. Takovéto přístupy se ale neosvědčily.
Resort zdravotnictví a MPSV je potřeba sloučit. Zásadní změna legislativy v kompetencích nebo i sloučení resortů, které by problém vyřešilo, je tedy téma, které bych nadnesl v případě, že bych se dostal do sněmovny
Společnost Podané ruce se zaměřuje hlavně na pomoc lidem od závislosti a tíživých životních situací. Ocitá se tak na sociálně zdravotním pomezí, které je u nás dlouhodobě jedním z největších problémů. Tomu, jak propojit zdravotní a sociální péči, bychom asi mohli věnovat mnoho hodin, ale přesto – jaké byste navrhl kroky k tomu, aby se situace v této oblasti začala vyvíjet k lepšímu?
Muselo by to být dramatické řešení. Protože jsou to dva odlišné resorty, dvě ministerstva, každé si striktně drží svou agendu. Když pak třeba v naší společnosti, kde máme hlavně sociální pracovníky, potřebujeme na prevenci přenosných onemocnění zdravotníky, neumíme to zaplatit. Podobně je to v domovech pro seniory, hospicové péči nebo v oblasti duševních onemocnění, kde velké procento práce neleží v tom, že jim dám léky, ale že budou v různých terapeutických a socializačních programech. Pokud zase chce nemocnice v rámci reformy duševního zdraví sociálního pracovníka, musí na něj hledat dotace, což není systémové. Propast je tu strašně velká. Když je člověk závislý na alkoholu a zároveň duševně nemocný, kdo se o něj postará, Armáda spásy, nebo psychiatrická nemocnice? Armáda spásy narazí na to, že třeba halucinuje, a nemocnice ho vyhodí s tím, že je to alkoholik. V domovech pro seniory pro změnu máme zkušené zdravotní sestry, které si ale roky nesáhnou na profesní práci, protože je to sociální služba a není tam tedy žádné vybavení. S každou věcí je tak člověka nutné poslat do nemocnice. Ve finále 30 procent lidí, kteří při pandemii zemřeli, byli z domovů pro seniory, i když tam žijí jen tři procenta populace. Nebyly tam totiž k dispozici žádné nástroje. I očkování pro ně teď bude muset dělat nějaká externí agentura nebo obvodní lékař.
Proto si myslím, že je potřeba dva resorty sloučit. Vím, že argumentace proti sloučení je, že pak bude zdravotní nebo sociální složka převládat. Jenže to, co máme teď, je horší. Začíná to kompetenčním zákonem, kdy každý resort musí držet a zodpovídat za danou oblast. Ve chvíli, kdy je zdravotnictví zodpovědné za ryze zdravotní služby a MPSV za ryze sociální, nedá se systém změnit. Zásadní změna legislativy v kompetencích nebo i sloučení resortů, které by problém vyřešilo, je tedy téma, které bych nadnesl v případě, že bych se dostal do sněmovny.
Asi vůbec největší problém sociálně zdravotního pomezí je v péči o seniory. Jaké kroky bychom měli začít dělat pro to, abychom v Česku dokázali zajistit udržitelnou, kvalitní dlouhodobou péči?
Sociální a zdravotní služby musí lidem pomoci být v jejich přirozeném prostředí a včas pracovat s detekcí všech možných zdravotních komplikací. 80 procent seniorů chce dožít doma, nechtějí do velkých domovů, ale my je tam tlačíme. Péče by proto měla být doma. Zároveň, co se týče zdravotních věcí, mělo by jich co nejvíce probíhat ambulantně, ideálně v nejbližší ordinaci, a s důrazem na prevenci. Primárně bychom tak měli mít praktiky a ambulantní lékaře vybaveny včasnou point of care diagnostikou, aby člověk nemusel od čerta k ďáblu a zároveň se na nic nečekalo. Samozřejmě ne všechno se dá diagnostikovat na místě, ale hodně věcí už ano. Kdyby tedy lékař měl možnosti diagnostiky a měl by to uhrazeno, pojišťovna by ho tedy motivovala, aby vyšetření udělal na místě, tak by to vypadalo jinak. Vedle toho tu máme domácí péči – teď jsme přes sbírku v Charitě pomáhali nakupovat oxygenerátory pro domácí použití. Podobně je to u dialýzy. Pořád dokola ale narážíme na to, z čeho tyto věci financovat.
V této i v dalších oblastech zviditelnil problémy českého zdravotnictví covid. Potvrdil tak, že pro stabilitu a udržitelnost systému je třeba začít něco dělat – hledat další zdroje financování, pracovat se strukturou zdravotní péče, ptát se po výsledcích péče, tlačit na efektivitu, o prevenci nemluvě. Kudy vede cesta ke kvalitnímu, udržitelnému zdravotnictví podle vás? Kde hledat další finanční zdroje?
Jsou tu čtyři hlavní oblasti. O dvou věcech už jsme mluvili – všechno se zlevní, když budeme dělat prevenci, a k tomu budeme mít včasnou diagnostiku co nejblíže lidem. Pokud mám jít na nějaké vyšetření a vzít si k tomu týden dovolené, tak je jasné, že lidé chodí na poslední chvíli, kdy je pozdě. V oblasti preventabilních onemocnění je obrovský nárůst peněz v oblasti kolem závislostí. Nemluvím o závislostních diagnózách, ale o tom, jaké množství onemocnění způsobuje kouření, alkohol a další návykové látky. Léčba stojí obrovské peníze, proto se musí vyplatit, když dáme prostředky na prevenci. Třetí oblastí je diferenciace možností péče. Tím, jak je vše standardizované, nedává to ani ekonomicky logiku. Kdyby tu byla širší nabídka a možnost si nějaký typ péče a komfortu připlatit, pomohlo by to i těm, kdo peníze nemají, protože se péče rozšíří. Vedle toho tu schází nabídka nestátních a neziskových zdravotnických zařízení, což by vytvářelo tlak na konkurenci. My máme tendenci všechno řešit přes stát – asi si neumíme představit, že by sanitky zajišťovala nevládní, nestátní organizace, jako je to třeba ve Vídni. A třeba v Británii ke každé libře darované daňovým poplatníkem na nějakou takovou neziskovou činnost stát jednu libru přidá, přičemž 53 procent Britů dá měsíčně kolem pěti liber na hospice a podobné služby. My to pořád hradíme ze „státních“ peněz, místo abychom se naučili motivovat lidi si připlatit nebo i darovat na nějakou pomoc.
Jak bychom to měli udělat?
Státní zdravotnictví působí, že všechno zajistí, tím pádem se nikomu nechce nic platit extra. Je otázka, jestli to pomáhá, a to nemluvím jen o financích. Málokdo půjde uhradit zdravotní péči, kterou jinde může mít jakoby zadarmo. Musí to tedy pro lidi být zajímavé. Představuji si to tak, že péče by měla být diferencovaná místem i typem zařízení, kde třeba v případě, že se připojistím, dostanu některou péči okamžitě, nebo třeba pokud budu rodit, dostanu specifické lůžko. Už se o to pokoušíme, ale pořád to ještě není ono.
Na mou poslední otázku už jste částečně odpověděl, ale pro doplnění. Během pandemie jste upozornil, že u nás na rozdíl od některých jiných států nemají takovou roli charitativní a neziskové organizace. Pokud pomineme epidemie a další krizové situace, kde mohou mít tyto organizace v našem zdravotnictví silnější roli?
Nejvíce by to bylo potřeba právě v oblasti zdravotně sociálního pomezí, třeba typicky v hospicové péči či péči o seniory. To do určité míry funguje i u nás. Měli bychom si ale udělat analýzu, abychom motivovali nevládní organizace ke zřizování větších zdravotních celků typu klinik či malých soukromých nemocnic – například v Rotterdamu takto funguje psychiatrické zařízení s lůžky i ambulantní péčí. Podobně je to s detoxifikacemi u závislých. Může jít o celé spektrum péče, která je složitá či hůře dostupná a kde je i soukromý sektor připravený něco přispět. Ředitel Diecézní charity Brno Haičman poukazuje, že sice nedokážou konkurovat tomu, když stát postaví nějakou krásnou budovu, ale mohou ji naplnit motivovaným personálem a množstvím dobrovolníků, kteří tam přinesou další programy. Zároveň je třeba si říci, že velká část nemocnic je státních a leží na nich téměř vše, viz třeba během pandemie test pointy. Máme zkrátka tendenci mít obrovské instituce, kam nacpeme úplně všechno, aby to bylo jakoby dostupné. Jenže to tak ve výsledku mnohdy není, protože tam člověk chodí od vyšetření k vyšetření a stráví tam ambulantně obrovské množství času. Kdyby systém uměl motivovat, celou řadu věcí by mohl zastat nevládní sektor a péče by se diferencovala, takže by všechno neleželo jen na státních nemocnicích.
Michaela Koubová
