Světová zdravotnická organizace (WHO) prosazuje zákaz nebo přehnané regulace a přísné zdanění elektronických cigaret, zahřívaných tabákových výrobků a dalších prostředků, které představují méně rizikovou alternativu ke klasickému kouření. Tento postoj je mylný a nevědecký, vzkázalo WHO sto nezávislých specialistů na problematiku závislosti na tabáku v dopise, v němž apelují na záchranu lidských životů prostřednictvím harm reduction (tedy snižování rizika). Mezi signatáři je i profesorka Eva Králíková. Dokument byl zveřejněn na webových stránkách světově uznávaného aktivisty Clive Batese, který dlouhodobě bojuje proti kouření.
„Signatáři dopisu žádají WHO, konkrétně zástupce Konference smluvních stran Rámcové úmluvy WHO o kontrole tabáku, aby zohledňovali v přístupu k harm reduction v užívání tabáku jasné důkazy a nepublikovali emotivní a nepodložená prohlášení,“ shrnuje pro Zdravotnický deník profesorka Eva Králíková, předsedkyně Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku, 1. LF UK a VFN. Konference se uskuteční od 8. do 13. listopadu a sto vědců ve svém dopise dává jejím delegátům ke zvážení sedm bodů a připojuje šest doporučení. Jejich společným jmenovatelem je „naléhavá potřeba snížit počet úmrtí na spalovaný tabák“. Celý text dopisu najdete zde.
Svět bez cigaret je iluzí, minimalizujme škody
Klasické cigarety a další výrobky, při jejichž používání se tabák spaluje, jsou podle signatářů dopisu zodpovědné za naprostou většinu úmrtí způsobených užíváním tabáku na celém světě. „Nikotinové produkty bez kouře nabízejí slibnou cestu ke snížení škod způsobených kouřením. Existují přesvědčivé důkazy, že výrobky bez kouře jsou mnohem méně škodlivé než cigarety a že mohou nahradit kouření jak na úrovni jednotlivce, tak na úrovni populace“, píší vědci.
Apel považuje za zcela opodstatněný také bývalý Národní protidrogový koordinátor Jindřich Vobořil. „Kouření je jeden z pěti největších problémů vedoucích k předčasným úmrtím v celé EU. Pomocí alternativ cigaretám je možno podle všech dostupných studií snížit rizika všech typů onemocnění způsobených kouřením, tedy především inhalováním dehtu, způsobeným spalováním cigaret, a to až o více jak 90 procent. Jedná se například o rakovinu plic, kardiovaskulární onemocnění a s tím spojené úmrtí na tzv. infarkt. apod,“ připomíná. Podle něj přináší politika postavená na nerealistickém a do určité míry i nesprávném přístupu k úplné abstinenci ve společnosti vždy další rizika. „Dosazení cíle světu bez cigaret do roku 2040 je zase jeden z těch politických cílů OSN, který na sebe váže spoustu veřejných peněz a je jasné, že takový cíl není splnitelný. Jedině kdybychom lidem vzali emoce, snahu experimentovat a udělali z nich roboty. Alternativy cigaret ale již zcela jasně ukázaly, že cesta minimalizace škod je nejrealističtější řešení,“ dodává Vobořil, jenž pozornost obrací i na Evropskou unii, která podle něj kopíruje rétoriku WHO, což považuje za alibistický přístup. „Úředníci se bud bojí otevřít tuto debatu proto, aby nebyli v podezření, ze jsou propojeni s tabákovým průmyslem, nebo proto, že tématu nerozumí i když vědecká komunita přináší tuny důkazů. Je to tristní a nebezpečný přístup, protože v rámci EU jde o miliony závažných onemocnění a předčasných úmrtí ročně,“ opakuje bývalý Národní protidrogový koordinátor.
WHO pomíjí kvalitní důkazy
Autoři dopisu uvádějí, že jsou si vědomi, že trh s nehořlavými tabákovými výrobky přináší určité nejistoty, pokud jde o rizika a přínosy a také, že je třeba opatrnosti, pokud jde o vliv tabákového průmyslu. „Musíme však také vzít v úvahu značné množství důkazů, které máme k dispozici a nedovolit, aby přílišná opatrnost nebo stopové nejistoty upíraly kuřákům slibnou možnost opustit hořlavé výrobky, o kterých s jistotou víme, že jsou smrtelné,“ uvádějí vědci s tím, že WHO bohužel odmítá transformovat trh s tabákem z vysoce rizikových na nízkorizikové výrobky. „WHO odmítá strategii veřejného zdraví, která by mohla zabránit milionům úmrtí souvisejících s kouřením,“ dodávají.
Podle profesorky Evy Králíkové přispívají vyjádření renomovaných odborných mezinárodních společností proti harm reduction ke zmatku. Klíčový je totiž přístup k faktům. „Kritický je bohužel i postoj WHO, proto vznikl dopis 100 odborníků, zabývajících se závislostí na tabáku, který žádá zohlednění kvalitní evidence based literatury. Pokud si někdo dá tu práci prokousávat se stovkami publikací, musí vidět benefit nikotinu bez produktů spalování. Jistě ani tyto výrobky nejsou bez rizika – neškodný je jen čistý vzduch. Ale riziko je minimální v porovnání s kouřením, tedy je-li alternativou cigareta, je nikotin bez kouře méně škodlivý. Nikoli zdravější, ale méně škodlivý. A to není málo,“ uvádí profesorka Králíková, která zdůrazňuje význam metodiky.
„V literatuře najdeme stovky prací na toto téma, bohužel překvapivě různé kvality. Je třeba velmi pečlivě číst především metodiku: Je dostatečně podrobně popsaná? Je replikovatelná? Je adekvátní – pozor hlavně u studií in vitro? Jsou nalezené koncentrace porovnané s limity pro životní nebo pracovní prostředí? Považuje se za vapování užívání elektronických cigaret s nikotinem nebo bez, či také vapování olejů s výtažky např. marihuany? Považují se za elektronické cigarety i výrobky zahřívaného tabáku? Nepřešli uživatelé elektronických cigaret na tyto výrobky kvůli tomu, že předtím kouřili a chtěli se kouření zbavit? Možná měli v důsledku kouření již poškozené zdraví? A tak dále a tak podobně. Například přehled Cochrane, který letos hodnotil úspěšnost elektronických cigaret při odvykání kouření, mohl ze záplavy publikovaných prací použít jen zlomek – naprostá většina je nedostatečně popsaná,“ vysvětluje.
Alternativy fungují
Právě na čerstvé výsledky hodnocení (review) e-cigaret neziskovou vědeckou organizací Cochrane, která sbírá a hodnotí důkazy z klinických studií, poukazuje i dopis vědců. Hodnocení ukázalo, že e-cigarety „pravděpodobně pomáhají lidem přestat kouřit alespoň na šest měsíců. Pravděpodobně fungují lépe než nikotinová substituční terapie a elektronické cigarety bez nikotinu. Mohou fungovat lépe než žádná podpora nebo pouze podpora změny chování a nemusí být spojeny s vážnými nežádoucími účinky.“
Dopis stovky vědců se také zabývá výrobky na bázi zahřívaného tabáku, které podle nich sice mohou být spojeny s „větší expozicí toxickým látkám než e-cigarety a jim podobné výrobky (ENDS – E-cigarettes, and other Electronic Nicotine Delivery Systems), nikotinové sáčky nebo bezdýmný tabák“, ale současně mohou být „pro některé kuřáky přijatelnější méně rizikovou alternativou“.
Rovněž připomínají stanovisko amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA), který vyhodnotil více než dva milióny u milionů stránek důkazů a dospěl k závěru, že zahřívaný tabákový výrobek je „vhodný pro ochranu a podporu veřejného zdraví “. Poukazují i na dramatický pokles kouření v Japonsku, k němuž došlo po zavedení zahřívaných tabákových výrobků v roce 2015. V této zemi pak v letech 2015 až 2020 bezprecedentně, o více než 40 procent, poklesl objem prodaných cigaret a dalších výrobků, které uvolňují v procesu hoření a spalování toxické látky. „WHO však tato významná zjištění neuznává,“ zlobí se vědci a protestují proti tomu, aby byl zahřívaný aerosol tabákových výrobků klasifikován jako „tabákový kouř“, protože se tím podceňuje riziko zplodin hoření a nevhodně stírá zásadní rozdíl mezi klasickými cigaretami, kde je tabák spalován a jejich méně rizikovými alternativami.
Pochopení pro ty, kdo nedokázali přestat
„Nevím o jiném tématu v medicíně, které by bylo tak kontroverzní jako harm reduction v užívání tabáku. Pokud jde o kouření, je zcela jistě nejlepší nezačínat a pokud někdo kouří, přestat, to podepisuji. Ale – realita je jiná,“ napsala Zdravotnickému deníku profesorka Eva Králíková, jedna ze 100 signatářů dopisu, vyzývající WHO ke změně přístupu k harm reduction.
Jak uvádí profesorka Králíková v ČR je kolem dvou milionů kuřáků, z nichž by asi 70 % raději nekouřilo. „Naprostá většina kuřáků už zkoušela přestat, během života mívají v průměru několik desítek neúspěšných pokusů. Naším Centrem pro závislé na tabáku prošlo na 7000 kuřáků a čím déle se kouřením zabývám, tím větší pochopení mám pro ty, kdo nedokázali přestat. V ambulanci vidíme, jak moc by si to přáli, ale jak to bohužel ne vždy jde,“ vysvětluje Eva Králíková a zamýšlí se nad tím, proč se to nejde. Závislost na tabáku je chronické, relabující (vracející se) onemocnění. Nejčastější je pokus přestat bez pomoci – pak se ale povede přestat jen 3 až 5 procent z nich. Ani intenzivní léčba neumí zázraky, maximální úspěšnost je kolem 30 až 35 procent, i když se jedná výhradně o kuřáky silně motivované přestat.
„Co z toho plyne? Nepřestávat přestávat, a také, že dosavadní léčba založená na důkazech je zkrátka pro některé kuřáky málo atraktivní. Existuje velký počet závislých, kteří nemohou nebo i nechtějí přestat užívat nikotin. Pokud by jej mohli dostat bez několika tisíců látek v tabákovém kouři, znamená to jistě snížení rizika, k tomu snad stačí selský rozum,“ upozorňuje profesorka a dodává: „V jiných oblastech harm reduction uznáváme, například snad nikdo nepodporuje injekční aplikaci drog, ale pokud už někdo je závislý, je mnohem méně riziková čistá než špinavá jehla.“ S tím souhlasí i Jindřich Vobořil. „Víme zcela jasně, že substituční přístup k závislostem je nejúčinnější řešení ve vztahu snižování zdravotních dopadů obecně u všech nelegálních i legálních drog,“ říká.
Podle Evy Králíkové jinou kapitolou než riziko, kde je benefit jasný, je závislost. Tu může nikotin způsobovat (udržovat nebo i prohlubovat) v jakémkoli výrobku, zejména pokud se vstřebává dostatečně rychle a v dostatečně velkém množství. „Zajisté by se žádná z forem nikotinu neměla nabízet nekuřákům včetně dětí. Na druhou stranu, určitá část dětí a dospívajících se vždy bude chovat rizikově. V populacích, kde rostl počet vapujících, zároveň bezprecedentně klesl počet kuřáků ve stejném věku, Tedy se zdá, že místo aby kouřili, vapují. Gateway efekt, tedy že by vapování vedlo k pozdějšímu kouření, se zatím nepotvrdil, i když to některé práce uvádějí,“ uvádí profesorka Králíková a znovu zdůrazňuje: „Čtěte pozorně metodiku!“
Česko by mělo akceptovat vědecké důkazy
Co bychom tedy měli udělat v Česku? „Zcela jistě bychom měli zaměřit naši politiku na realistické cíle. Zatím jen kopírujeme prohlášení o ukončení kouření do roku 2040 a z průběžných čísel je jasné, že se nic takového stát nemůže. Naopak alternativy kouření představují výraznou možnost ušetřeni peněz jak ve zdravotním pojištění, tak u daňových poplatníků. Alternativy cigaret by měly být tržně zvýhodněny jak v oblasti daňové, tak i v oblasti ostatních regulací, jako je například reklama,“ je přesvědčen Jindřich Vobořil.
Dopis stovky vědců by se měl odrazit i do připravovaných českých klinických doporučených postupů pro oblast tabáku. Týká se sice aktuálně jednání konference Rámcové úmluvy WHO o kontrole tabáku, ale i naše odborná veřejnost by jej měla reflektovat. „Určitě to tam bude. Je třeba nějaký postoj zaujmout,“ napsala nám profesorka Eva Králíková, která se na vzniku českých doporučení podílí.
Tomáš Cikrt
Přehled alternativních možnosti ke kouření (dle prof. Králíkové)
Elektronické cigarety, která neobsahují žádný tabák, jen tekutinu (s nikotinem nebo i bez něj), která se zahřívá na teplotu kolem 100-150 °C.
Nikotinové sáčky – malé pytlíčky s nikotinem na nosiči, které se vkládají do úst.
Snus – porcovaný tabák, malé pytlíčky, které se vkládají do úst, tentokrát ale již obsahují tabák. Existují různé varianty, ale švédský snus má snížený obsah tabákově specifických nitrosaminů.
Zahřívaný/nahřívaný (tlející) tabák – tyčinky připomínající cigaretu, obsahují tabák, zahřívají se na teplotu kolem 350 °Celsia, konzument vdechuje aerosol na hranici páry a kouře.
Šest doporučení
100 vědců doporučuje účastníkům Rámcové úmluvy o kontrole tabáku (FCTC):
- Učinit snižování škodlivosti tabáku součástí globální strategie pro splnění cílů udržitelného rozvoje v oblasti zdraví, zejména cíle udržitelného rozvoje 3.4 o nepřenosných chorobách.
- Trvat na tom, aby jakákoli analýza politiky WHO řádně vyhodnotila přínos pro kuřáky nebo budoucí kuřáky, včetně dospívajících, a také rizika pro uživatele a neuživatele těchto produktů.
- Vyžadovat, aby jakékoliv návrhy regulací, zejména zákazy, odrážely rizika nezamýšlených důsledků, včetně potenciálního nárůstu kouření a dalších nežádoucích reakcí.
- Řádně aplikovat článek 5.3 úmluvy FCTC k řešení nekalých praktik tabákového průmyslu, nikoli však tak, že se vytvoří kontraproduktivní bariéry pro výrobky se sníženým rizikem, přestože mají přínos pro veřejné zdraví, nebo, že nebude dovoleno kritické hodnocení vědeckých údajů, které předkládá průmysl
- Zajistit, aby jednání o FCTC byla otevřenější pro zúčastněné strany s perspektivou snižování škod, včetně zapojení spotřebitelů, odborníků na veřejné zdraví a některých podniků s významnými specializovanými znalostmi, které nejsou součástí tradiční komunity kontroly tabáku.
- Zahájit nezávislý přezkum přístupu WHO a FCTC k politice tabáku v kontextu cílů udržitelného rozvoje. Takový přezkum by se mohl zabývat výkladem a využíváním vědy, kvalitou doporučení apod.
