Česko patří mezi evropské země s nejvyšším výskytem kardiovaskulárních chorob. Češi se sice dožívají vyššího věku, ale větší část svého života tráví v nemoci. V budoucnu tak hrozí zahlcení systému, varují odborníci. Podle nich je třeba se zaměřit na lepší organizaci péče a průchod pacienta systémem, vhodnou motivaci praktických lékařů, aby se o tyto pacienty starali, a také zvýšení odpovědnosti české populace vůči vlastnímu zdraví. Tématem se zabýval Kulatý stůl Zdravotnického deníku na téma Management civilizačních onemocnění a organizace péče o pacienty s vysokým cholesterolem.
Polovina české populace má v padesáti letech nějakou chronickou nemoc, velmi často kardiovaskulárního charakteru. Trpí zvýšenou hladinou cholesterolu a krevního tlaku. I kvůli tomu přestávají Češi ve věku nad 55 let ze zdravotních důvodů pracovat dříve než jejich vrstevníci v jiných zemích. V rámci Evropy tak patří ČR dlouhodobě do vysoce rizikového regionu s nejvyšším výskytem kardiovaskulárních chorob a s nejvyšší úmrtností na ně. Ačkoli se tedy Češi dožívají vyššího věku, tráví větší část svého života v nemoci. A v posledních letech se na tomto stavu příliš mnoho nemění.
„Česká populace je na tom z hlediska chronické morbidity špatně. Hrozí zahlcení systému a trpí celá ekonomika,“ říká Tomáš Doležal, ředitel společnosti Value Outcomes a Institutu pro zdravotní ekonomiku a health technology assessment.
Podle něj by se české zdravotnictví mělo v této souvislosti zaměřit na lepší organizaci péče a průchod pacienta systémem, který v současné době nikdo nesleduje. S tím by se mělo začít již na úrovni primární péče. Proto je podle Doležala zapotřebí více podpořit a motivovat praktické lékaře, aby se starali o alespoň 60 až 70 procent pacientů s těmito diagnózami, kteří tak nebudou muset dojíždět za specialisty. „A je tu i ten problém, že česká populace necítí odpovědnost za vlastní zdraví,“ dodává Doležal s tím, že tomu nepomáhají ani „žalostně nízké“ investice do prevence a nedostatek dat o socioekonomických dopadech chronických onemocnění.
Praktici jsou základním kamenem systému
S Doležalem souhlasí Miloš Táborský, místopředseda České kardiologické společnosti a přednosta 1. interní kliniky – kardiologické, LF UP a FN Olomouc. „Musíme investovat do primární prevence, to je ta nejlepší investice. Stejně tak je nutné se zaměřit na cestu pacienta systémem od praktiků až po vysoce specializovaná centra,“ konstatuje kardiolog. A nejde jen o pacienty s kardiovaskulárním problémem, ale také s přidruženými onemocněními, kterými jsou nejčastěji cukrovka, renální insuficience či chronická plicní onemocnění.
Profesor Táborský nyní připravuje projekt, který by měl zachytit a získat data o velmi rizikových pacientech s aterosklerózou (převažujícím typem kardiovaskulárního onemocnění) a dalšími komorbiditami. Plánuje sledovat nejen jejich průchod systémem od praktiků až po vysoce specializovanou péči, ale zaměří se i na diagnostiku a farmakoterapii a léčbu komorbidit.
Podle dat z Národního registru hrazených zdravotních služeb žije v Česku kolem 130 tisíc osob s aterosklerózou a půl milionu s ischemickou chorobou srdeční. Jejich počty v průběhu minulých let mírně klesaly, na druhou stranu setrvale stoupá počet diabetiků, kterých u nás žije kolem milionu.
Často se nicméně jedná o pacienty, které trpí vícero uvedenými chorobami najednou. Nejvíce se v Česku podle profesora Táborského vyskytuje kombinace cukrovky a ischemické choroby srdeční (ICHS), diabetem trpí 42 procent pacientů s ICHS. Další obvyklou kombinací nemocí je ateroskleróza a ICHDK (ischemická choroba dolních končetin), příp. ICHS.
Stejně jako Doležal i Táborský se domnívá, že praktičtí lékaři se mohou postarat o naprostou většinu zachycených nemocných. „Jsou tím základním kamenem systému,“ uvedl. Podle něj mají k dispozici již dostatek důkazů k tomu, aby přesvědčili své pacienty k včasnému zahájení (a dodržování – po roce pokračuje v léčbě jen 70 procent pacientů) hypolipidemické terapie pomocí statinů. „Nejnovější data potvrzují, že jejich přínos významně převyšuje riziko vedlejších účinků,“ upozorňuje s odkazem na negativní informace a mýty, které o léčbě statiny ve veřejnosti panují.
Proto by se Táborský rád dohodl se zdravotními pojišťovnami na rozvoji bonifikačního programu kardiovaskulární prevence, který by motivoval k včasnému záchytu pacientů, vhodné léčbě a podpořil spolupráci se specialisty. Zkoumat chce také možnosti rozšíření preskripce moderních terapií pro vysoce rizikové pacienty do definované sítě ambulancí, aby tito nemuseli dojíždět někdy až desítky kilometrů do specializovaných center.
Šéf praktiků: nebojme se pustit moderní terapie do primární péče
„Situace není uspokojivá,“ přidává se profesor Vrablík, předseda České odborné společnosti pro aterosklerózu a zástupce přednosty III. interní kliniky 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. „Musíme se ptát, kdo se má postarat o lidi s masově se vyskytujícími chorobami jako je hypertenze a dyslipidemie. To skutečně musí udělat především praktiční lékaři, v centrech by mělo skončit jen kolem deseti procent pacientů,“ potvrzuje již dříve řečené.
Podle něj se jedná o tak velké procento populace, že možnosti terapie musí být široce dostupné, resp. měla by se jim poskytovat tam, kde bydlí. „Lidé nejsou ochotní dojíždět na kontrolu hladiny cholesterolu daleko. Praktik je přitom dostatečně erudovaný na to, aby poznal, kdo péči specialisty potřebuje a kdo nikoli,“ dodává profesor Vrablík.
„Řada pacientů se nedostane ke specializované léčbě, protože se jim nechce dojíždět,“ souhlasí s Vrablíkem předseda Sdružení praktických lékařů ČR Petr Šonka. A nejen co se týče dojíždění. „Já bych se velmi přimlouval za to, abychom se u moderních léků nebáli být ambiciózní a pustili je do primární péče. Co se nestát průkopníky, aby ta léčba nebyla dostupná široké síti zdravotnických zařízení,“ navrhuje Šonka.
„Nemůžeme ale automaticky počítat s tím, že když je něco indikováno, tak se to také provede. Náš systém je fragmentovaný, nikdo péči nekoordinuje,“ upozorňuje v této souvislosti Pavel Hroboň, řídící partner společnosti Advance Healthcare Management Consulting, a vrací se zpět k tématu průchodu pacienta systémem. „Musíme zvýšit adherenci pacientů k léčbě a diskutovat o tom, jak je dostat do systému datově, organizačně, jak si rozdělit práci. Ale trochu jinak než doposud. Mělo by to být propojené, aby pacient mohl proplouvat a někdo to kontroloval,“ konstatuje Hroboň.
Bodnár: Chceme propojit VZPplus s fondem prevence
Podle Vrablíka by se to neobešlo bez důkladné osvěty jak zdravotníků, tak pacientů. Upozorňuje například, že představy o vhodné koncentraci „špatného“ LDL cholesterolu, tohoto hnacího motoru aterosklerotických cévních změn, se v čase hodně změnily, a to směrem k nižším hodnotám. Například u vysoce rizikových pacientů se jeho hladina z maximální hodnoty 3 mml/l v roce 1988 snížila na aktuálně odborníky doporučovaných 1,4 mmol/l. „To jsou hladiny, které jsme si dříve nedovedli ani představit. Dnes jich však již terapeutickými intervencemi dosáhnout umíme,“ vysvětluje profesor. Naopak u osob s nízkým rizikem jako doporučovaná hladina stačí již 3 mml/l. „Mluvme tak spíše o optimální hladině, která může být pro každého odlišná,“ vysvětluje Vrablík.
Jedním dechem zároveň dodává, že v běžné české populaci je hladina LDL cholesterolu stále velmi vysoká, a to 5,2 mml/l (i když se od roku 1985 snížila z 6,2 mml/). „Proto usilujeme o dostupnost nejmodernějších terapií, protože ty dokáží hladinu cholesterolu snížit o 85 až 90 procent. U běžně dostupné perorální léčby je to 50 procent,“ dodává s tím, že ruku v ruce s tím bude nutné vychovávat pacienty a motivovat je k větší „sebepéči“.
Odpovědnost pacienta za vlastní zdraví zdůrazňuje i nový náměstek VZP pro zdravotní péči Jan Bodnár. „Chceme v tomto duchu posunout bonifikační programy VZPplus jako nástroje podporujícího standardní chování s určitou přidanou hodnotou,“ uvedl náměstek. Bonifikační platby vyplácené lékařům v rámci těchto programů jsou navázané na provedení konkrétních signálních výkonů, například pravidelných preventivních prohlídek. „Chtěli bychom tyto platby pro lékaře propojit s konkrétním pacientem a fondem prevence. Tedy aby pacient, pokud bude dodržovat pravidla, mohl čerpat z fondu prevence určitý benefit. Jistě o tom povedeme ještě debatu i s odbornými společnostmi,“ ujišťuje.
Do budoucna se chce VZP zabývat i tím, jak v rámci těchto bonifikačních programů sledovat vedle samotných signálních výkonů i kvalitu, resp. výsledky vykázané péče. „My jako plátci ale nemáme klinická data, to je legislativní problém. Musíme to ještě vymyslet,“ uzavírá Bodnár.
Helena Sedláčková
Foto: Radek Čepelák
Managementu civilizačních onemocnění se budeme věnovat v dalších článcích.
Kulatý stůl se konal za laskavé podpory společností Novartis a Sprinx.
