Instituce, která v systému reprezentuje věcnou a nepolitickou samosprávu plátců zdravotní péče. Tak o Kanceláři zdravotních pojišťoven hovoří její dlouholetý ředitel Ladislav Švec. Tento měsíc je to již dvacet let od chvíle, kdy vybalil z krabice počítač a pustil se do práce. A to ve stále stejné kanceláři, kde jsme s ním u příležitosti zmíněného výročí vedli následující rozhovor. Navíc tato širší veřejnosti zatím spíše neznámá instituce dala o sobě v poslední době hlasitěji vědět, a to zpřístupněním portálu ukazatelů kvality zdravotní péče, prvního skutečně validního nástroje pro měření kvality nemocničních a ambulantních služeb u nás. Mluvili jsme však i o DRG nebo systému uprostřed země nikoho.
Dvacet let v křesle ředitele instituce všech českých zdravotních pojišťoven – to už stojí za to se zastavit a ohlédnout zpět. Co Vám ty roky daly a vzaly? Z hlediska systému se zdá, že Kancelář se osvědčila…
Těch dvacet let fungujeme jako společná samosprávná instituce zajišťující agendy v zásadě odděleně od státní správy a politických vlivů. Tedy v souladu s původní základní myšlenkou vzniku systému veřejného zdravotního pojištění aplikovaném vícero zdravotními pojišťovnami. Mně osobně to vzalo oněch dvacet let a spoustu iluzí. A dalo hodně zkušeností s pohybem na komplikovaném poli různých zájmů.
Posunul se za tu dobu někam český systém veřejného zdravotního pojištění?
Byl jsem u toho, když začal platit zákon č. 48 z roku 1997, původně míněný jako provizorní. Měl být brzy nahrazen komplexnějším předpisem a ejhle, platí dodnes. Od té doby se v něm čtyřikrát zvýšil objem slov, ale z věcného hlediska toho zase tolik nepřibylo. Některé velké změny tam ani nenajdete. Třeba aplikaci přímo závazných předpisů Evropské unie, které ho v mnoha aspektech nahradily a jejichž implementaci do praxe jsme metodicky i prakticky zajišťovali. Zaváděly se úplně nové formy právních institutů jako pojištění podnikatelů bez trvalého pobytu, hrazení nákladů na péči podle předpisů a cen jiného státu, nebo pojištění rodin, napojených na živitele. Ty v českém zákoně nejsou, ale v reálu je u stovek tisíc lidí aplikujeme.
Každý případ jsme znali jménem
Centrum mezistátních úhrad, předchůdce dnešní Kanceláře, vzniklo v roce 2001, tři roky před vstupem do EU, jako instituce, která má český systém zastupovat navenek. Můžete tu dobu trochu přiblížit?
Je to tak. Nešlo jen o hrazení nákladů za přeshraniční péči, ale hlavně o metodickou činnost, zastupování v nadnárodních orgánech a koordinaci provádění celého tohoto bloku práva. Na počátku roku 2002 jsme se sešli v téhle kanceláři na krabicích s nerozbalenými počítači, byli jsme dva a sekretářka. Museli jsme vymyslet, jak to vůbec budeme dělat. V účinnost vstupovaly první mezinárodní smlouvy založené už na evropských principech a my nevěděli, jak je provádět. Jak budeme hradit péči za cizí pojištěnce u nás, jak za naše v cizině, jak přistoupíme k rovnému zacházení, jak zajistíme účast v systému lidem, kteří tam doposud nebyli, a podobně.
Dnes řešíte půl milionu případů ročně. Kolik to bylo tehdy?
Během prvního roku nastalo celých 127 případů, které reálně došly až do konečné fáze, tj. od registrace až po úhradu čerpané péče. V té době jsme znali téměř každý případ jménem. V loňském roce to bylo skoro 450.000 případů, každý rok zaplatíme přeshraniční péči v hodnotě několika miliard korun oběma směry. A mimochodem, český systém víc dostává, než hradí.
Zmínil jste, že máte silnou koordinační úlohu. Navíc v evropském kontextu je agenda zdravotního pojištění součástí širšího systému sociálního zabezpečení, spolupracujete tedy nejen s MZd, ale i s MPSV.
Máme roli koordinační, metodickou i legislativní. Podílíme se na vzniku předpisů EU a metodiky jejich aplikace, zastupujeme systém v Bruselu i doma. Některá ustanovení nařízení EU dokonce vznikala u nás. A řadu agend a činností vykonáváme nejenom z pověření českých zdravotních pojišťoven, ale i ministerstva zdravotnictví, potažmo MPSV. Agenda styčného orgánu je v zásadě posvěcená i státem. Stejně tak máme na starosti např. národní řešení EESSI – systému elektronické výměny dat mezi českým systémem a systémy ostatních evropských států.
Mluvíte o stovkách tisíc případů a miliardových částkách. Přitom Kancelář není legislativně výslovně zakotvená. Není to trochu paradoxní?
To je nesystematičnost pro ČR asi symptomatická. Když jsme vznikali, tak nás ministerstvo pověřilo s tím, že hned příští rok se fungování legislativně dořeší. Před vstupem do EU jsme v zásadě byli v podobné pozici jako Kancelář pojistitelů (profesní organizace pojišťoven s oprávněním poskytovat na území ČR tzv. povinné ručení – pozn.red.). Od roku 2004 má tato soukromá kancelář v zákoně několik stránek, zatímco o veřejnoprávní kanceláři zdravotních pojišťoven se česká legislativa zmiňuje pouze nepřímo. Možná je to proto, že se u nás věnuje legislativní úsilí ad hoc spíše tomu, co je právě hodně hlasité, nebo agendám, které nefungují. Což snad není náš případ.
První v Evropě
Zmínil jste EESSI, takové eHealth evropských systémů veřejného zdravotního pojištění. Vám se povedlo jej realizovat i u nás a v sektoru, kde je zatím něco podobného těžko představitelné. Můžete jej popsat?
Jde o systém, který jsme implementovali z jednoho místa tady pro celou ČR. Respektive jsme zajistili jeho národní část, AP KZP. Dnes v něm pracuje přes tisíc pracovníků pojišťoven, kteří s námi, navzájem i do zahraničí komunikují výhradně elektronicky. A my jsme tam navíc nově začali pouštět i poskytovatele, nejdříve ty, co řeší největší počty případů. V tom jsme mimochodem první v Evropě. Prostřednictvím aplikace e-KZP tak nabízíme propojení Evropy až na úroveň nemocnice, záchranné služby či ambulantního lékaře. Mohou se rychle spojit přímo s pojišťovnou v jakémkoliv evropském státě a on-line si vyžádat nárokový doklad za člověka, u kterého se předpokládá, že je tam pojištěn. Obdobně mohou automaticky registrovat tyto lidi a získat české číslo pojištěnce potřebné pro elektronické vyúčtování.
Čili to, co jste dříve řešili písemně v řádu týdnů, se může teď odehrát v řádu…..
….ideálně v řádu vteřin či minut. Samozřejmě zdaleka ne všechny případy jsou ideální. Ale přesto je to úplně jiná forma komunikace a práce s informacemi o pojištěncích. Každý den probíhá výměna několika tisíc elektronických strukturovaných dokumentů. Dnes už zkrátka o tom, co bylo původně dobrodružné objevování každé nové souvislosti, z devadesáti procent nepřemýšlíme.
Máme 230 tisíc členů rodin s nárokem na plnou hrazenou péči v ČR i jiné evropské zemi. Mohou si vybrat
Jak velké mají Češi povědomí o svých nárocích, co se týče přeshraniční zdravotní péče?
Pro určitou část populace je to běžná fungující agenda. Máme například asi 230.000 členů rodin s nárokem na plnou hrazenou péči v ČR i jiné evropské zemi. Mohou si vybrat. Systém v zásadě funguje a evropský rozsah nároků je velice rozsáhlý. Všechno, co je z lékařského hlediska při pobytu nezbytné, by Vám mělo být v jiné zemi poskytnuto na účet tamní pojišťovny, která si to pak vyúčtuje s námi, resp. s příslušnou pojišťovnou českou. Nedostanete uhrazeno jen to, co by musel zaplatit i místní pojištěnec.
Co o českém zdravotnictví říká skutečnost, že objem nákladů na péči poskytnutou zahraničním pojištěncům u nás o dost převyšuje náklady na péči poskytnutou Čechům v zahraničí?
To svědčí spíše o ekonomických souvislostech. Je poměrně hodně lidí, kteří pracují v jiných státech, ale bydlí v ČR a my náklady na jejich péči a péči o jejich rodiny účtujeme do zahraničí. Jiná věc je, pokud se podíváme na péči, za níž lidé cíleně cestují. U nás poskytujeme asi deset až jedenáctkrát více plánované péče a necháváme si ji zaplatit z jiných zemí, než kolik si jí sami objednáváme ve státech EU. A to už může poukazovat na to, že náš systém zdravotních služeb je dobře dostupný a atraktivní pro lidi z jiných zemí. Nebo že naši pojištěnci v tuto chvíli nemají příliš velkou motivaci vyhledávat péči v jiných státech, protože se k ní zpravidla relativně včas dostanou u nás.
Režim projektů, nikoli dlouhodobých agend, povinností a odpovědnosti
V roce 2016 se s převzetím agendy tehdejšího Národního referenčního centra (NRC), které mělo původně vyvíjet systém DRG, CMÚ přejmenovalo na Kancelář zdravotního pojištění. Jak k tomu tehdy došlo?
Dva roky před tím nám neprodloužil stát licenci na vývoj IR DRG a předal agendu na Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). NRC zůstalo tak trochu ve vzduchoprázdnu, což byla velká škoda . V rámci samosprávy jsme se s NRC tak trochu vzdávali i myšlenky zajišťovat v budoucnu vnitřní agendy potřebné pro provoz a rozvoj systému. S členskými zdravotními pojišťovnami jsme se proto nakonec dohodli, že do DRG už sice nebudeme zasahovat, ale převezmeme další činnosti NRC jako správu a evidenci očkovacích látek a registry vysoce inovativních přípravků. Obecně řečeno správu, sledování a využívání dat zdravotního pojištění pro jeho vlastní účely.
Spojení odborníků, zázemí a agend dvou institucí představovalo důležitý kvalitativní posun. Hlavně se ale díky němu podařilo udržet společnou institucionální základnu pro nezávislé, profesionální a nepolitické zajištění společných agend. Vrátili jsme kormidlo trochu zpět směrem, jakým byl systém od začátku koncipován a kterým by se i rozvíjet měl.
Nejvíc mě zaráželo, jak snadno může být několikaletá práce vyhozena z okna bez jakékoliv písemné, oponentovatelné analýzy
Pomohla změna vývoji DRG v Česku?
To nechci hodnotit. My jsme spíše s trochou smutku zpovzdálí sledovali, jak systém vyvinutý NRC a zavedený do reálného vykazování nebyl po takovou dobu ani malým krokem kultivován, opravován či vylepšován. V zásadě tam zůstaly i stejné relativní váhy, které kolega počítal před osmi lety. Mě osobně nejvíc zaráželo, jak snadno může být několikaletá práce vyhozena z okna bez jakékoliv písemné, oponentovatelné analýzy. Ten systém se vyvinul, zavedl a okamžitě přestal kultivovat. V zásadě na základě výkřiků. Je to ale pro ČR opět příznačné. Objevujeme objevené, navazujeme na navázané a začínáme znovu tam, kde bychom měli svoji práci spíše dodělat. Pohybujeme se v režimu projektů, které mají nějaké financování, s nímž začínají a často končí. Primárním cílem bývá utratit, ne efektivně vyřešit. Potřebujeme se naučit fungovat v režimu agend, jasných kompetencí a odpovědnosti, nezávislých na vnějším financování. Pak bude možné jít za dlouhodobými cíli.
To je vlastně i případ ukazatelů kvality zdravotní péče. Také šlo o projekt NRC ukončený někdy počátkem druhého desetiletí a vy jste se k němu vrátili.
To považuji za zatím nejdůležitější posun kupředu. Chceme sledovat to, co my jako zdravotní pojišťovny za peníze našich pojištěnců objednáváme, dostáváme, evidujeme a hradíme. Zjišťujeme, jaký je vlastně reálný stav v systému a oblastech, které často bývají nezmapované a vychází spíše z předpokladů a domněnek než z reálných výstupových dat. Tam jsme, i díky odvaze našich zdravotních pojišťoven a odborných společností pohlédnout pravdě do tváře, udělali ohromný kus práce. Dnes si tak poprvé nikdo netroufne říci, že to nejde. A naopak, díky naší práci nyní bude zřejmé, kdo vlastně vědět vůbec nechce a slepota mu vyhovuje.
Přinášíte první skutečně tvrdá data o kvalitě poskytované péče. Pracujete na tom již dva a půl roku, proč jste o tomto Godotovi českého zdravotnictví začali mluvit před širší veřejností až teď?
Portál, ve kterém jsou ty výstupy dostupné, je v provozu asi rok. Soustředíme se spíše na samotnou agendu a práci, které je okolo hrozně moc, než na sebeprezentaci. Aby to bylo správně a plnilo svůj účel. Pro mne bylo třeba mnohem důležitější, že když jsme naposledy schválili nové tři chirurgické ukazatele, pokračovali jsme rovnou implementační fází procesu. Sešli jsme se se zdravotními pojišťovnami, zástupci oddělení kvality na ministerstvu, chirurgickou společností. Řekli si, jaká reálná opatření lze přijmout a kde, a dohodli jsme se, kdo to zkoordinuje. K čemuž jsme se přihlásili. Protože každá agenda, kompetence a proces mají mít konkrétní odpovědnou hlavu. Jinak zase, jako mnohokrát v minulosti, zůstaneme někde na půli cesty. Je to prostě každodenní práce, žádný showbusiness s daty. Ten rádi necháme jiným.
Ukazatele kvality jsou „jen“ podkladem pro další diskusi
Po měření kvality se volá už hodně dlouho. Může jasně poukázat na to, co je třeba zlepšit, což jistě povede ke kultivaci systému. Ale na druhou stranu může být zase bez bližšího kontextu příliš jednoduché namířit na někoho prstem a říct: on to neumí a nemá tam co dělat.
To by musel být úplný extrém. Já říkám, že něco jako stoprocentní informace neexistuje. Data mohou sloužit jen jako podklad k další fázi, k nějaké úvaze, zjištění, opatření, v krajním případě revizi. Vždyť my v mnoha oblastech poskytovaných zdravotních služeb vůbec nevíme, jak situace vypadá. Jak předepisujeme antibiotika, jaké jsou počty, kde se co dělá raritně, kde naopak často, zda se potvrzuje předpoklad, že vysoce specializovaná centra mají lepší výsledky než necentra poskytující stejný typ péče. Je to poprvé, kdy se díváme na makro údaje o kvalitě a můžeme si potvrzovat nebo částečně vyvrátit domněnky a předpoklady, které byly na začátku sestaveny a se kterými jsme žili, nevěda, jak je to doopravdy. Ty ukazatele nejsou alfou a omegou, nějakým koncem procesu, je to vždy podklad pro další úvahu. Bez nich ale není o čem se v oblasti objektivního měření kvality, organizace a kultivace systému bavit.
Máme konkrétní informace z nemocnic, kde vedení usiluje o to, aby se tam některé typy výkonů nedělaly, ale dosud se neměli o co opřít
Můžete uvést konkrétní příklad takové další úvahy?
Ze zahraničních rešerší vyplývá, že u zdravotnických zařízení, ve kterých se resekce pankreatu dělá méně často, je vyšší pravděpodobnost mortality, komplikací apod. A na datech z českého systému jsme potvrdili, že se tyto rešerše nemýlí, že to samé platí i u nás. Logicky to vede k otázce, zda by tento typ péče neměl být nějakým způsobem i formálně centralizován, protože by to mohlo pravděpodobně řadě lidí pomoci k lepšímu výsledku a výhledu přežití.
Máme třeba konkrétní informace z nemocnic, kde vedení usiluje o to, aby se tam některé typy výkonů nedělaly, ale dosud se neměli o co opřít. Ve chvíli, kdy mají v ruce náš ukazatel, tak mohou říct, podívejte se, tady jsme doopravdy hluboko pod čarou, která je doporučená. V první řadě tak dáváme přes portál puk.kzp.cz ohromný nástroj a podklad poskytovatelům. A ve druhé řadě státu nebo spíše zdravotním pojišťovnám, které samozřejmě k datům mají přístup a mohou na ně reagovat. Přístup ale musí být přátelský, jakékoliv kultivaci by měla vždy předcházet kolegiální odborná diskuze a čas pro případnou úpravu.
A co veřejnost? Já bych si docela ráda před operací vybrala nemocnici, kde počet prováděných výkonů není „pod čarou“ a riziko komplikací nízké.
Před lety jsme zveřejnili pár základních referenčních statistik a strhl se poprask, zda je to vhodné, rozumné a správné. Jsem ale přesvědčený, že je to nezpochybnitelná budoucnost. V dnešní době svobodného přístupu k informacím si lze těžko vysvětlit, proč mohu vědět kolik kdo bere, ale nemám nárok na informaci, jestli nemocnice, do které jdu s nějakým zdravotním problémem, výkon vůbec dělá, v jakém objemu a třeba s jakým základním statistickým výstupem. Otázkou je míra podrobnosti. Ale takhle daleko nejsme. Teď se soustředíme na to, abychom popsali co největší spektrum systému. A u všeho, pokud možno, dotáhli do konce implementaci jednotlivých opatření. To je podle mne důležitější.
Nestačí slide o pěti heslech
Nekonkurujete si tak trochu s ÚZIS?
Vůbec ne, nezmapovaného prostoru je v českém zdravotnictví tolik! A lidí, kteří jsou reálně schopni pracovat s daty tak málo… ÚZIS navíc z podstaty pracuje jako instituce zřizovaná ministerstvem, je to součást státní správy. Ředitele jmenuje vláda a on se jí zodpovídá. Ať se bude dít cokoli, tak obsah a rozsah jeho činnosti bude vždy ovlivněný tím, kdo bude zadávat politické úkoly. A to je úplně odlišné od toho, co symbolizujeme my, tedy věcnou a nepolitickou samosprávu, fungující pro pojišťovny a jejich pojištěnce.
Legislativně ani nezakotvenou…
Možná je to cesta, jak dosahovat cílů mnohem efektivněji a rychleji. Čím dále se držíme od diskontinuity, která je běžná pro úřady, od politických vlivů, které jsou vždy ovlivněny jinými než věcnými úmysly a záměry, tím lépe jsme schopni něco věcného, smysluplného a rozumného přinést a vyřešit. A tak bychom měli i pokračovat, pokud chceme v budoucnu reagovat na výzvy, které přicházejí a ještě přijdou.
To je vlastně zásadní otázka – jakou roli má v té kultivaci našeho zdravotnického systému hrát stát a jakou samy zdravotní pojišťovny?
Já opakovaně říkám – než začnete diskutovat o jakékoliv konkrétní úpravě, pojďme se jednou provždy domluvit, jestli rozvíjíme existující systém pluralitního zdravotního pojištění nebo se chceme vrátit k modelu centrálního politického řízení a plánování. Protože pak máme odpověď na spoustu otázek jak, kdo, kde… Je to opravdu základní otázka, od které by se vše mělo odvíjet.
Dnes není jasné, kdo za co a komu odpovídá. Říkáme tomu systém sdílené neodpovědnosti
A mají samy zdravotní pojišťovny zájem to řešit?
Já myslím, že z podstaty věci musí. Jestli jsem zdravotní pojišťovna, musím chtít být víc než distributorem peněz. Jestli něco nasmlouvávám, reviduji to a hradím, jestli dávám možnost pojištěncům, aby si mě vybrali před jinými, tak za to musím nabízet nějakou přidanou hodnotu. Dnes není jasné, kdo za co a komu odpovídá. Říkáme tomu systém sdílené neodpovědnosti. Pokud v tom ale chceme něco změnit, musíme se naučit uvažovat v horizontu překračujícím jedno i dvě volební období a snažit se dosáhnout širší shody. Nestačí přitom ukazovat na konferencích dokola slide o pěti heslech. Měli bychom přijít s nějakou propracovanou představou. To ale vyžaduje mnoho původní počáteční práce, počítání, pak následných diskuzí, přesvědčování, vysvětlování. V Holandsku připravovali změnu asi sedmnáct let. U nás je běžné slibovat zázraky na počkání. Tak to ale nefunguje.
Nelze ale donekonečna pokračovat cestou drobných kosmetických úprav. Tou jdeme už přes dvacet let a jsme pořád uprostřed země nikoho
Rozumím tomu dobře, že se Kancelář dobrovolně hlásí k dalšímu úkolu?
Na tento rok jsem dostal od správní rady za úkol připravit základní věcný záměr systémových úprav. Takže na tom skutečně průběžně pracujeme. Není to nic jednoduchého, někdy není názor žádný, jinde je jich hodně protichůdných. Nelze ale donekonečna pokračovat cestou drobných kosmetických úprav. Tou jdeme už přes dvacet let a jsme pořád uprostřed země nikoho. A nemáme dobrý směr. Zatím snad ještě můžeme řešit již doutnající požáry pokrývkou půjčených státních peněz. Ale to nebude zítra stačit. Jako recept, ani jako zdroj. Nejpozději do demografické změny se musíme naučit přizpůsobovat systém jeho možnostem a ne naopak. Musíme se naučit organizovat, plánovat, skutečně měřit kvalitu a efektivitu, věcně a nepoliticky. Na začátku přitom musí být jasné, kdo za co a komu odpovídá.
Helena Sedláčková
