Nedostatek personálu, chybějící impulzy k restrukturalizaci či neustále rostoucí podíl osobních nákladů – to jsou jedny z hlavních problémů, které trápí české nemocnice. Pomoci by podle Michala Čarvaše, předsedy představenstva Nemocnice Prachatice, člena představenstva Jihočeských nemocnic a místopředsedy Asociace českých a moravských nemocnic, mohlo sjednocování úhrad ze strany zdravotních pojišťoven, změny v systému vzdělávání nebo úprava podoby dohodovacího řízení. Dnes je totiž běžnou praxí, že se poskytovatelé na něčem s plátci domluví, pak jim ale dohody nabourají odbory a navýšení tabulkových platů ze strany MPSV. Proto by podle Čarvaše bylo ke zvážení, zda jednání tripartity nepředřadit samotnému dohodovacímu řízení s tím, že se při něm již zohlední požadavky domluvené s odboráři. Problematice ekonomice nemocnic z hlediska poskytovatelů se věnoval summit Ekonomika zdravotnictví, který uspořádalo vydavatelství Media Network 18. až 20. října v Praze.
„Nemocnice jsou podnik jako kterýkoliv jiný – ať už řídíme fabriku nebo špitál, je to pořád obchodní organizace, a je jedno, jestli jde o formu přímo řízené organizace, příspěvkové organizace nebo akciovky. Přístup by měl být stejný: chceme, aby se podnik rozvíjel, měl dlouhodobou perspektivu, poskytoval produkt, o který je zájem, a v okamžiku, kdy se očekávání zákazníků mění, by se měl přizpůsobovat a poskytnout produkt dřív, než o něj sami zákazníci projeví zájem. Na druhou stranu tu ale máme i odlišnosti, které jsou dány vlastníkem zařízení – jestli je to stát, kraj, město, církev nebo někdo jiný. To ovlivňuje chování podniku, přístup k investičním dotacím a dalším věcem,“ popisuje Michal Čarvaš.
Řízení se také liší v tom, že místo dlouhodobých kontraktů běžných v jiných odvětvích se úhrady každoročně liší a jsou těžko předvídatelné, přičemž pole ovlivňují další subjekty jako stát, odbory, odborné společnosti či politici. Situace přitom zůstává do nejasná až do října, protože i když se poskytovatelé s plátci dohodnou v rámci dohodovacího řízení, často ještě v září situaci změní odbory a MPSV, které navýší tabulkové platy.
„Je otázka, jestli by nestálo za to postup dohodovacího řízení změnit a začít obráceně, tedy tripartitou, a stanovit podmínky a výhled. Na základě toho bychom pak mohli o něčem vyjednávat,“ navrhuje Čarvaš.
Dlouhodobé plánování je každopádně v současné situaci složité, nicméně přesto je nutné mít vizi, kam by měla v horizontu nadcházejících deseti či dvaceti let nemocnice směřovat.
Začarovaný kruh
Další odlišností nemocnic od jiných podniků je to, že poskytují všem pojištěncům stejnou péči, ale od jednotlivých pojišťoven za ni dostávají rozdílné úhrady, které se někdy liší i o desítky procent.
„Je to začarovaný kruh českého zdravotnictví. Když nejsou jednotné úhrady, nemohou být ani jednotné platy. Tím pádem mají menší nemocnice s nižšími sazbami a platy nedostatek personálu, protože je odlákáván do fakultních nemocnic. Na druhé straně je výhoda, že mohou modernizovat díky dotacím, kdy kraje mnohdy dávají do svých nemocnic víc než stát do fakultních. Pak je tu ale otázka restrukturalizace sítě a motivace k ní. Ta tu není a asi ani dlouhodobě nebude. Nad tím vším je systém vzdělávání, který směřuje nové absolventy převážně do dohledných zařízení. Tím se dostáváme zpět do začarovaného kruhu,“ načrtává Čarvaš.
Restrukturalizaci přitom brání to, že pokud nemocnice zavře některé oddělení, dostane se obvykle do dominového efektu a nestability. Důležitou roli v tom hraje vzdělávání, protože požadavky na něj takovýmto krokům stojí v cestě. Žádná nemocnice tak nemá důvod s restrukturalizacemi začínat, nemluvě o tlaku politiků a odborů. Zároveň transformace směrem k poskytování pouze ambulantní nebo následné péče s sebou nese riziko, že mnozí lékaři odejdou, protože pro ně práce nebude dostatečně atraktivní. V současném systému je také úhrada za jednodenní péči méně výhodná, než mít pacienta na akutním lůžku, a podobné to je i s péčí následnou. Aby toho nebylo málo, nemocnice bez lůžek v základních oborech ztrácí nárok na dotace.
„Dotace na následnou péči byly v podstatě zrušeny. To je další ukázka toho, že následná péče je Popelka, přitom všichni víme, že ji potřebujeme, protože nemáme, kam pacienty umísťovat, abychom mohli fungovat efektivně. A kdybych v nemocnici vyměnil péči akutní za následnou, možná se to z hlediska rentability vrátí, ale neudržím personál k tomu, aby se nemocnice mohla dál rozvíjet. V okamžiku, kdy nemá čtyři základní obory, nemůže vzdělávat vlastní personál a jiný nezíská,“ popisuje Michal Čarvaš.
Vyhořelých zdravotníků kvůli covidu přibývá
Podobně jako další ředitelé nemocnic ale i on považuje za jeden z největších problémů plošné navyšování platů. „Trend není dlouhodobě udržitelný a zdravý,“ konstatuje Čarvaš s tím, že v Jihočeských nemocnicích došlo jak mezi roky 2019/2020, tak 2020/2021 k navýšení o 20 procent. „Část jsou odměny a covidové příplatky, ale to budeme platit i do budoucna. Očekávání zaměstnanců i odborů jsou taková, že když to dáte opakovaně, už to nikomu nikdy neseberete,“ dodává Čarvaš.
Osobní náklady tak dnes ukrajují čím dál větší část z celkového koláče tržeb – zatímco českobudějovická nemocnice, která před třemi roky dávala na osobní náklady necelých 50 procent, je dnes na 54 procentech, menší nemocnice se blíží 70 procentům (rozdíl je dán poskytováním centrové péče v krajské nemocnici). Možnosti nemocnic ovlivňovat náklady se tak snižují – pokud tvoří 70 procent na osobní náklady, 20 procent léky a zdravotnický materiál, pět procent náklady na energie a lékárnu, zbývají nemocnici jen jednotky procent, na které má vliv. Povinnost pravidelně soutěžit, která v minulosti mohla přinést úspory, dnes navíc vzhledem k inflaci zřejmě povede k navyšování cen.
Tlak na osobní náklady navíc zvyšuje nedostatek zdravotníků, což se nyní může ještě zhoršit. „Personál je za poslední dva roky mentálně i fyzicky unaven z covidové krize. Syndrom vyhoření a počty lidí, kteří budou chtít z oboru odejít a dělat něco jiného, se bohužel navyšují a navyšovat budou,“ podotýká Michal Čarvaš.
Pro malé regionální nemocnice problém s personálem ještě prohlubuje systém vzdělávání, který stahuje lékaře do větších zařízení. „Odborné společnosti dávají takové podmínky, že je často nereálné, aby se u nás mohli lékaři vzdělávat. Když se přitom bavím s mediky, kteří jsou u nás v rámci šestého ročníku na praxi, chválí si to. Ve velké nemocnici jich je sto a na sál se jich dostane patnáct, zatímco u nás jsou na sále pokaždé, když chtějí,“ konstatuje Čarvaš.
Navzdory mnoha hrozbám má ale české zdravotnictví také řadu příležitostí. Patří mezi ně elektronizace, implementace CZ-DRG, sbližování sazeb, možnosti připojištění, posílení prevence či větší zapojení pacienta.
„Prevence by mohla být bonifikována. Pacienty musí v prvním kole vtáhnout do hry pojišťovny a stát skrze vlastní peněženky a náklady spojené s platbou zdravotního pojištění či jiné zdravotní daně. Bez toho to jako poskytovatelé neuděláme, ale rádi do toho půjdeme společně – je to totiž smysluplné i pro nás,“ uzavírá Michal Čarvaš.
Summit Ekonomika zdravotnictví se uskutečnil za laskavé podpory generálních partnerů společností Roche a Novartis a partnera společnosti Sprinx.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
