Zdravotní pojišťovny i poskytovatelé zdravotní péče disponují velkým množstvím dat, která však českým zdravotnictvím systematicky „neprotékají“ a pacient sám informace o své zdravotní kondici, až na světlé výjimky, v elektronické podobě k dispozici nemá. Bariérou však není jen chybějící infrastruktura či standardy, ale i data samotná. Ta zdravotníci vytváří a ukládají různě a v nestrukturované podobě. Nelze tak s nimi dále pracovat a využívat jejich informační potenciál. Zdravotní pojišťovny si to začínají uvědomovat a chtějí zdravotníky k práci s daty ve strukturované podobě motivovat. Tématem se zabýval Kulatý stůl Zdravotnického deníku „Jak mohou telemedicína a digitalizace zlepšit péči o chronické pacienty“.
„To, že data netečou, je velký problém. Sbírají se, jsou uložena v datových silech, ale dále se s nimi nepracuje,“ popisuje současný stav ředitel Institutu pro zdravotní ekonomiku a health technology assessment Tomáš Doležal a upřesňuje: „Zdravotní pojišťovny a poskytovatelé péče komunikují vzájemně poměrně dobře. Pacient sám však na svého lékaře nijak digitálně napojen není a jen velmi omezeně je na svoji pojišťovnu.“ Přitom digitalizace a průtok dat je podle Doležala alfou a omegou toho, aby mohla do českého zdravotnictví systémově vstoupit telemedicína a tzv. disease management a procesy se více automatizovaly. Bez toho nebude možné zvládnout výzvy, které systém v blízké budoucnosti čekají, jako je stárnutí populace a rostoucí epidemie civilizačních chorob.
Češi jsou při tom na digitalizaci procesů ve zdravotnictví připraveni. „Průzkum Eurostatu ukázal, že 60 procent českých občanů by chtělo mít online přístup ke svým zdravotním datům,“ tvrdí Doležal. S tím souhlasí i Pavel Hroboň, řídící partner Advance Healthcare Management Institute. „Máme rostoucí segment lidí, kteří se zajímají o své zdraví. Toho bychom měli využít. Potřebujeme jen najít vhodný nástroj,“ konstatuje Hroboň.
V Česku se málo pracuje se strukturovanými záznamy
Zdravotnická data však systémem necestují jen čistě kvůli chybějící infrastruktuře nebo standardizaci. O obojím toho ostatně již bylo na stránkách Zdravotnického deníku napsáno mnoho. Další bariérou jsou také pacientská data samotná, která jsou zdravotníky vytvářena a ukládána různým způsobem a v nestrukturované podobě. Je tak prakticky nemožné s nimi dále pracovat a využívat jejich informační potenciál. „Jak ukazují mezinárodní srovnání, Česká republika je na tom spolu s Irskem v zavádění elektronických strukturovaných záznamů nejhůře. U nás se o to snaží několik lidí, zcela však chybí aktivita na straně ministerstva,“ pokračuje Doležal.
Lékaři podle něj stále velmi často při své práci na počítači píší prostý text v textovém editoru a s tím se nedá dále pracovat. „Musíme se posunout k tomu, aby tam měli jasná předdefinovaná okénka. Jinak není možné provádět datové analýzy,“ tvrdí Doležal. K tomu je však zapotřebí také vytvořit potřebnou základní digitální datovou strukturu. „Je třeba definovat základní pravidla a formáty pro autorizaci lékařů, poskytovatelů a pacientů, pro výměnu dat i pravidla bezpečnosti stejně jako digitální strukturované pacientské záznamy. Na nich je pak možné postavit individuální léčebné plány – disease management – a na to pak můžeme aplikovat digitální preventivní algoritmy,“ vypočítává.
A jaké by to pak mohlo mít praktické důsledky například při péči o chronické pacienty? Právě ti budou systém stále více „zatěžovat“, jak již bylo zmíněno. Vezmeme-li si pacienta s hypercholesterolémií, tak digitální komunikace ve strukturované podobě by mohla vypadat například takto: po té, co ambulantní systém ošetřujícího lékaře obdrží výsledky z laboratoře, automaticky je vyhodnotí a na základě toho vygeneruje automatické upozornění či upomínku v souladu s aktuálními léčebnými doporučeními. Podle toho, zda jsou či nejsou dosaženy cílové hodnoty, vyrozumí systém zdravotní pojišťovnu. Ta by následně (opět automaticky) mohla lékaře i pacienta bonifikovat či malifikovat. Výsledky by obdržel i pacient, nejlépe prostřednictvím aplikace, která by mu pomohla s jejich interpretací (aniž by se tak musel obrátit na „doktora Googla“), a jež by mohl třeba předat jinému lékaři.
„Data musí pracovat ve prospěch pacienta. Ti pak rádi poskytnout i souhlas s jejich anonymizovaným zpracováním k dalšímu využití,“ je přesvědčený Doležal. Digitální komunikace však přináší výhody i zdravotním pojišťovnám, mohou například postavit nové úhradové mechanismy na skutečných výsledcích péče. „To by vedlo ke zlepšení nákladové efektivity a úspoře dlouhodobých nákladů. Také to lépe zkoordinuje průchod pacienta systémem bez duplikací,“ dodává.
S diagnózami je problém
Na druhé straně mnohé z toho, co jsme popsali výše, je možné dělat již dnes. „Ambulantní informační systémy již dnes umí přijímat strukturované elektronické zprávy. A pokud je provedena preventivní prohlídka či testy, které jsou v pořádku, automaticky se k tomu vygeneruje signální kód pro zdravotní pojišťovnu,“ popisuje Vladimír Kryštof, Business Development Manager ze společnosti CompuGroup Medical Česká republika s.r.o., s jejímž informačním systémem pracují zhruba dvě třetiny praktických lékařů v ČR.
Podle něj by tak nebyl problém připravit algoritmus, který se postará třeba o pacienty po infarktu a automaticky odešle hlášení i na pojišťovnu, pokud prováděná měření dosáhnou cílových hodnot. „Kvalita dat by se podstatně zlepšila, kdyby lékaři skutečně využívali dostupné funkcionality,“ je přesvědčený Kryštof.
Podle Pavla Hroboně by schopnost informačního systému strukturovat nestrukturovaný text mohla českému zdravotnictví do značné míry „vytrhnout trn z paty“. „Přimět však lékaře, aby vyplňovali jednotlivé kolonky a používali standardizovaný jazyk, je těžké,“ souhlasí Hroboň s Kryštofem.
„Laboratoře půjdou. Léky půjdou, Ale s diagnózami bude problém,“ reaguje předseda České odborné společnosti pro aterosklerózu a zástupce přednosty III. interní kliniky 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice Michal Vrablík. Pokud by se například vyplňovaly „kolonky“ podle struktury současně platné Mezinárodní klasifikace nemocí 10 (MKN 10), tvrdí kardiolog, tak to bude mít poměrně nízkou informační hodnotu. Daná struktura totiž ne vždy umožňuje přesně popsat to, co se s pacientem skutečně děje.
S tím souhlasí i předseda České kardiologické společnosti a přednosta 2. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie Všeobecné fakultní nemocnice a 1. LF UK Aleš Linhart. Podle něj jsou v MKN 10 diagnózy, s nimiž již lékaři nepracují. „Diagnózy v klinickém pohledu jsou navíc často spřaženy s datovými údaji o tom, kdy která diagnóza nastala, jaký měla průběh apod. To MKN 10 vůbec neumí a nebude to umět ani nová MKN 11, která je výrazně lepší,“ konstatuje Linhart.
Podle něj je navíc strukturované vypisování diagnózy „obsolentní“. „Nedovedu si představit vykazování diagnóz bez asistence nějakého inteligentního systému. Existují již metody umělé inteligence a sémantické analýzy záznamů volně diktovaného textu. Technologie, které dokáží strukturovat nestrukturovaná data ,“ popisuje Linhart. A upozorňuje, že průměrný počet diagnóz jeho pacientů je deset až dvanáct. „A nakódovat všechny nejde,“ dodává. Nezbytné podle něj také je, aby lékař pracoval v jednom systému: „Nechce se logovat do čtyř různých aplikací, když si potřebuje přečíst výsledky z laboratoří,“ uzavírá kardiolog.
Motivovat, motivovat, motivovat
„Je to celé o motivaci,“ je nicméně přesvědčený Tomáš Doležal. „Lékaři již dnes mají možnosti, ale nemají motivaci to udělat. Nikdo to po nich nechce. Pokud však hlavně lékařům primárního kontaktu dodáme tu správnou motivaci, šance na změnu tu je. Pokud přijde cílená úhrada na distanční péči, tak to lékaři v rámci sledování chronického pacienta budou dělat,“ myslí si.
Doležal v této souvislosti upozorňuje, že motivační potenciál současných bonifikačních programů se vyčerpal. „Systém málo diskriminuje mezi těmi, co tlačí na cílové hodnoty, a těmi, co netlačí. Právě datový základ by tomu mohl dát nový impuls,“ tvrdí. Cílové hodnoty jsou navíc v současné době nastaveny poměrně laxně a s tím souhlasí i Vrablík: „Nikoho nelze prakticky z programu vyloučit, je to velmi benevolentní. Bonifikace tam pořád je, i když pacient má po infarktu myokardu cholesterol pět,“ upozorňuje kardiolog. Přitom u vysoce rizikových pacientů dnes odborníci doporučují udržovat maximální hladinu LDL cholesterolu 1,4 mmol/l.
Zdravotní pojišťovny si toho jsou vědomy. „Jsme tomu nakloněni. Finanční motivace tu je na obou stranách, zvláště, pokud se jedná o chronické pacienty. Tam jde především o nastavení správné praxe a její kontrolu prostřednictvím analýzy dat. A to se může plátcům v delším časovém horizontu vyplatit,“ myslí si zdravotní ředitelka Oborové zdravotní pojišťovny (OZP) Jitka Vojtová, která by ráda posunula současné bonifikační programy založené na signálních kódech směrem k tomu, aby pracovaly a vytěžovaly strukturovaná pacientská data.
Při přípravě takových motivačních projektů pro lékaře se však pojišťovny podle Vojtové pohybují tak trochu v kruhu. „Chtěli bychom hodnotit skutečné výsledky a data, ale ta bohužel zatím nemáme k dispozici. Pokud to chceme rozetnout, musíme tam vložit motivaci a třeba i pobídku restriktivního charakteru ve vztahu k úhradě,“ říká zdravotní ředitelka OZP.
S tím souhlasí i náměstek ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny pro informatiku Tomáš Knížek. „Máme obrovské množství dat. Nejde ani tak o to vytvářet nová řešení, ale podpořit to, co trh již umí a co je nejefektivnější,“ konstatuje.
Podle něj je třeba si hned na začátku upřímně přiznat, že datová kvalita nikdy nebude stoprocentní. „Ale my nepotřebujeme ze dne na den pokrýt digitalizací všechny výkony. Teď se chceme podívat na přijímací a propouštěcí zprávy, zjistit, jaké jsou standardy ověřit si principy, které fungují. A na základě toho postavit rozumný úhradový a bonifikační mechanismus,“ vysvětluje Knížek.
Podle něj doba k tomu jednoduše nazrála. „Praktičtí lékaři vykázali čtyři miliony distančních výkonů v konzultacích po telefonu. To zafungovalo, ale teď jsme již chytřejší. Víme, co to umí, co by to mohlo umět i jak se dají nastavit parametry kvality,“ říká Knížek. Jedním dechem však dodává: „Ale digitální svět je také o nějaké certifikátu a uživatelských schopnostech. A to trvá déle, než razítko, tužka a papír. Důležitá je i gramotnost a to může trvat déle.“
Helena Sedláčková
Foto: Radek Čepelák
Managementu chronických onemocnění se budeme věnovat v dalších článcích.
Kulatý stůl se konal za laskavé podpory společností Novartis a Sprinx.
