Zvýšená hladina cholesterolu se stává masovou chorobou. Pacienti však musí za moderní léčbou dojíždět do specializovaných center. A protože cholesterol nebolí, často se jim nechce nebo z různých důvodů nemohou. Podle lékařů přitom není odborný důvod, aby tyto terapie nepředepisoval ambulantní specialista. To by však mělo jít ruku v ruce s kontrolou výsledků léčby. A to zatím zdravotní pojišťovny neumí. Tématem se zabýval Kulatý stůl Zdravotnického deníku na téma Management civilizačních onemocnění a organizace péče o pacienty s vysokým cholesterolem.
Česko patří mezi evropské země s nejvyšší výskytem kardiovaskulárních chorob, polovina české populace trpí v padesáti letech nějakou chronickou nemocí. Zvýšená hladina cholesterolu a krevního tlaku (dyslipidemie a hypertenze) se stávají masovými chorobami. „A já se ptám, kdo se o tyto lidi postará? V devadesáti procentech případů to musí být praktický lékař. Zbývajících deset procent má pak mít možnost jít ke specialistovi,“ je přesvědčený Michal Vrablík, předseda České odborné společnosti pro aterosklerózu a zástupce přednosty III. interní kliniky 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.
Pokud se ovšem jedná o tak vysoké procento populace, je třeba zařídit i široce dostupnou terapii. „Pacienti bydlí všude a péči je třeba poskytovat v místě jejich bydliště. Lidé nejsou ochotni dojíždět daleko do center kvůli kontrole metabolických chorob. Cholesterol nebolí. Chceme je tedy nějak donutit dojíždět nebo jim poskytneme tam, kde jsou?“ ptá se profesor.
Nové terapie mohou problém cholesterolu vyřešit
Dostupnost terapií určených pro léčbu pacientů s vysokou hladinou cholesterolu je u nás poměrně vysoká. Velký posun v tomto ohledu představovalo rozšíření preskripce statinů a ezetimibu mezi praktické lékaře a také schválení úhrady pro moderní terapie jako jsou PCSK9 inhibitory v roce 2018. Tato velmi účinná hypolipidemika jsou dnes aplikována pacientům s těžko léčitelným vysokým cholesterolem v tzv. lipidových centrech.
„V současné době usilujeme o dostupnost dalších farmakoterapeutických možností. Zásadní snížení hladiny „špatného“ LDL cholesterolu na potřebnou hodnotu kolem 1 mml/l není možné bez nejmodernějších terapeutických postupů. Ty dokáží hladinu snížit o 85 až 90 procent, běžné léky o polovinu,“ vysvětluje Vrablík. Jde o terapie, které podle něj mohou problém cholesterolu nejen řešit, ale i vyřešit. „Pacienti ji výborně snášejí, mají trvale nízké hodnoty, není nutné je zvát často. Medicínsky již není důvod, proč se musí podávat v lipidovém centru a nikoli u ambulantního specialisty,“ konstatuje. Situace podle něj není uspokojivá, dyslipidemii se nedaří dostat pod kontrolu a vedle osvěty zdravotnických pracovníků a pacientů se bez těchto způsobů léčby neobejdeme.
Také podle Miloše Táborského, místopředsedy České kardiologické společnosti a přednosty 1. interní kliniky – kardiologické, LF UP a Fakultní nemocnice Olomouc, by stálo za to rozšířit možnost preskripce moderních molekul pro vysoce rizikové pacienty do definované sítě ambulancí. „Vidím to u nás v Olomouckém kraji, někteří pacienti musí dojíždět do centra desítky kilometrů,“ popisuje kardiolog.
Je třeba se zaměřit na posílení primární péče, pokračuje Táborský, protože odtamtud má vést cesta pacienta systémem „vzhůru“. „Také tvrdím, že devadesát procent hypertoniků může vyřešit praktický lékař. Zbytek půjde ke specialistovi s podezřením na sekundární hypertenzi. Tam se pečlivě vyšetří a případně skončí se superspecializovanou terapií,“ dodává.
Vzdálenost center je bariérou
Praktický lékař je podle Vrablíka dostatečně erudovaný na to, aby poznal, kdo péči specialisty potřebuje a kdo nikoli. „Nemusíme vymýšlet žádný systém, nechme to v rukou těch lékařů,“ tvrdí lékař, podle něhož se lipidová centra příliš neosvědčila. Právě pro to, že se tam pacientům nechce dojíždět. Bariérou dostupnosti léčby tak není to, že by nebyla hrazena, ale její vzdálenost.
„Když se schvalovala úhrada, tak jsme s centry souhlasili, protože jsme hlavně chtěli už tu novou terapii začít používat. Kdyby se ale zrušila, dostupnost péče se zlepší,“ je přesvědčený Vrablík. Podle něj se v současné době PCSK9 inhibitory léčí zhruba 2.400 pacientů. V ČR ale podle něj žije kolem 100.000 lidí, kteří by tuto léčbu potřebovali. A predikce při jejím schvalování se pohybovaly dokonce v řádu nízkých sta tisíců.
S tím, že centra jsou bariérou dostupnosti léčby, souhlasí i předseda Sdružení praktických lékařů ČR Petr Šonka. „Svým pacientům nevysvětlím, proč musí jet několik desítek kilometrů, aby si nechali nabrat cholesterol. Velmi bych se přimlouval za to, abychom se u moderních léků nebáli být ambiciózní. Co se nestát průkopníky a nechat léčbu dostupnou v široké síti zdravotnických zařízení. Nebál bych se pustit ji do primární péče,“ navrhuje Šonka. Podle něj je systém ambulantních specialistů v době, kdy přicházejí léky s potenciálem dramaticky zlepšit zdraví populace, přežitý. „Troufám si říct, že přidaná hodnota ambulantního specialisty je leckdy žádná. Zkusme jít revolučně a pustit to bez preskripčních omezení,“ navrhuje lékař.
Preskripci nelze uvolnit bez kontroly kvality
„Terén se učí nové přípravky používat. Systém jsme nastavovali v roce 2018, kdy lék vstupoval do úhrad. Mělo to nějaké ekonomické důvody. To, zda pacient, kterého nekompenzuje terapie předepsaná praktickým lékařem, by neměl jít do centra, je otázkou. Já na ni odpověď nemám,“ reaguje na návrhy lékařů předsedkyně Lékové komise Svazu zdravotních pojišťoven ČR (SZP) Kateřina Podrazilová. Potvrzuje nicméně, že většímu rozšíření moderní léčby rozhodně nebraní, to, že by centra nezvládala nápor pacientů: „Svaz pokrývá šest z těchto center. Ani jedno nehlásí, že by bylo na hraně své kapacity.“
Podle zdravotní ředitelky Oborové zdravotní pojišťovny Jitky Vojtové však ekonomicko-administrativní důvody pro zavedení center nelze přehlížet. „Jsou tam, ať chceme nebo ne. Může si systém dovolit vývoj tímto směrem, (jak navrhují lékaři)?“ ptá se Vojtová. Ani náměstek pro zdravotní péči naší největší Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR Jan Bodnár na to v tuto chvíli nemá jasný názor. „Je to k další debatě,“ konstatoval stručně.
Ale nejde jen o to preskripci uvolnit a nechat to být, namítá Tomáš Doležal, ředitel společnosti Value Outcomes a Institutu pro zdravotní ekonomiku a health technology assessment. „Můžeme si to dovolit za situace, pokud systém garantuje, že tyto léky dosáhnou svého potenciálu. Musí s tím tedy jít také kontrola kvality – zda terapie splní svůj účel a je dosaženo cílových hodnot. V tu chvíli budou praktici nákladově efektivní. Jinak půjde o náklad bez efektu,“ varuje Doležal.
Při troše snahy by to šlo
Problém však je, že lékaři vykazují svoji činnost u zdravotních pojišťoven na základě signálních výkonů a nikoli konkrétních dat a procedurální kvality péče, pokračuje Doležal. Na měřitelnějších hodnotách by ostatně podle něj měly být nastaveny i bonifikační programy pojišťoven, které mají motivovat lékaře směrem ke správné praxi při léčbě chronických pacientů. „Při troše snahy ale lze sledovat i výsledkové faktory. Ty zatím nejsou nijak vymáhány. Přitom by se daly ze systému vytáhnout a postavit na nich hodnotící algoritmy,“ je přesvědčený Doležal. (Sledování kvality vykazované péče v souvislosti s digitalizací jsme se podrobněji věnovali zde).
„To je přesně to, co bychom potřebovali,“ souhlasí Táborský. „Doplnit kontrolu kvality, tedy že pacient musí dosáhnout například určité hladiny LDL cholesterolu. Ideálně by se to pak mohlo propojit s motivací pacienta, kdy by si data o tlaku a cholesterolu mohl sledovat sám prostřednictvím aplikace,“ navrhuje.
„Stanovit si mechanismy, kterými zkontrolujeme dosažení klinického cíle, by bylo dobré. Ale zdravotní pojišťovny nemají data o klinických účincích,“ namítá Podrazilová. Podle ní pojišťovny pak při vysokých počtech pacientů nemají šanci zjistit, jestli léčba probíhá dobře, a neumí tak vyhodnotit její klinický přínos.
Podle Táborského to je ale řešitelné. Pokud by se uvažovalo o rozvolnění preskripce na ambulance, mohl by se například uzavřít dodatek ke smlouvě, který by dával lékaři za povinnost vykazovat určitý kód, jakmile bude zachycena určitá hodnota. „Rádi pro to dáme podklady. Potřebujeme vědět, že ta terapie je efektivní,“ konstatuje Táborský.
Podle předsedkyně Lékové komise SZP ČR se nesmí zapomínat ani na motivaci pacienta k péči o své zdraví. „Jsme u odpovědnosti každého člověka za své zdraví. To je asi nejtěžší na té cestě, kterou musíme jít. Změnit myšlení lidí,“ uzavírá Kateřina Podrazilová.
Helena Sedláčková
Managementu civilizačních onemocnění se budeme věnovat v dalších článcích.
Kulatý stůl se konal za laskavé podpory společností Novartis a Sprinx.
