V polovině ledna vstoupilo v platnost přelomové nařízení zavádějící od roku 2025 pravidla pro společné hodnocení zdravotnických technologií (HTA) vstupujících na trh Evropské unie. Po čtyřech letech komplikovaných vyjednávání našli v druhé polovině minulého roku konečně ministři zdravotnictví zemí EU společnou řeč s europoslanci a dohodli se na kompromisním znění pravidel přijatelných pro obě strany. Nejen o tom, co nové nařízení regulačním orgánům, výrobcům či pacientům přináší a do jaké míry se HTA v EU skutečně sjednocuje, jsme si povídali s ředitelem pro HTA z konzultační společnosti Oaks Consulting s.r.o. Martinem Kolkem.
Co tedy přesně bude obsahem společného hodnocení zdravotnických technologií (HTA) vstupujících na trh EU a kdy a u čeho se s tím začne?
Na úvod je třeba říct, že předmětem nařízení není komplexní HTA, nezohledňuje totiž jeho ekonomickou část. Ta zůstává čistě v gesci členských států. Společná část HTA se zaměří na popis určitého zdravotního problému, aktuální používání jiných zdravotnických technologií řešících tento problém, popis a technické vlastnosti nové technologie, a zejména pak na hodnocení relativní účinnosti a bezpečnosti nových intervencí.
Od ledna 2025 se toto společné HTA bude provádět u inovativních léčivých přípravků určených pro onkologické diagnózy, o jejichž registraci bude zažádáno centralizovanou procedurou (u Evropské lékové agentury – pozn.red.) po 13. lednu 2025, a přípravků pro tzv. moderní terapii, jako jsou genová terapie, somatobuněčná terapie nebo přípravky tkáňového inženýrství.
Od ledna 2028 pak budou zahrnuty i léčivé přípravky pro vzácná onemocnění, u nichž bude žádost o registraci podána po 13. lednu 2028. Od roku 2030 se pak bude jednat o všechny léčivé přípravky registrované centralizovanou procedurou. Proces se bude týkat rovněž zdravotnických prostředků třídy IIb nebo III (například kardiostimulátory) a diagnostických zdravotnických prostředků in vitro třídy D.
Co bude podkladem pro hodnocení?
V rámci hodnocení se budou posuzovat klinické podklady s tím, že nejvyšší důraz bude kladen na randomizované klinické head-to-head studie. Budou se ale hodnotit všechny dostupné podklady, například včetně výsledků z reálné klinické praxe (Real-World Evidence=RWE), jak je tomu zvykem již dnes. U onkologických přípravků se bude jednat nejčastěji o hodnocení přežití do progrese onemocnění, celkového přežití nebo dosažené odpovědi na léčbu.
Stále rozhoduje stát
Budou součástí hodnotící zprávy i nějaká doporučení či závěry pro národní orgány?
Jak jsem se již zmínil, výstupem zprávy o společném hodnocení bude pouze popis stavu. Tedy popis relativní účinnosti technologie, včetně číselného vyjádření výsledků a intervalů spolehlivosti. Zpráva by měla zhodnotit i vědecké nejistoty a popsat silné a slabé stránky. Nebude obsahovat žádné závěry, hodnocení míry účinku, ani doporučení, zda je žádoucí novou technologii přijmout. Zůstane tedy na každém státu, aby míru přidané hodnoty určil sám a autonomně se rozhodl, zda bude chtít danou technologii hradit.
Zásadní pro implementaci nařízení do praxe bude komplexnost a faktická použitelnost pro konkrétní stát. Postavení terapií v praxi se často liší, z toho důvodu by se patrně mělo srovnání provádět proti různým již existujícím zdravotnickým technologiím (komparátorům), které však mohou být v různých zemích různé. Výstupy ze závěrečné zprávy pak nemusí být pro všechny státy vyhovující s ohledem na faktickou dostupnost komparátorů, postavení v klinické praxi a status úhrady.
Do jaké míry bude tedy hodnocení pro státy závazné? Jak s ním mají nakládat?
Státy je musí zahrnout do svého rozhodovacího procesu. Zároveň nebude možné od žadatelů o úhradu požadovat předložení stejných analýz, publikací a dokumentace, které již byly zhodnoceny v rámci společné zprávy. Tímto by se měl naplnit jeden z cílů nařízení, tedy zamezení duplicitního předkládání a jednotnost podkladů. Nicméně každá lokální autorita, v našem případě Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL), si může vyžádat dovysvětlení k podkladům nebo podklady další. To nařízení nevylučuje.
Budou výsledky hodnocení veřejné?
Nařízení uvádí, že výstupy mají být zveřejněny na webových stránkách v anonymizované podobě a obsahující pouze informace nedůvěrné povahy. Bude nutné vyřešit přístup k podkladům, které budou předmětem obchodního tajemství. Nařízení uvádí, že v případě poskytnutí třetím stranám má být uzavřena dohoda o mlčenlivosti. Pro členské státy, respektive jejich autority, budou podklady k dispozici pomocí nově vzniklé zabezpečené IT platformy.
Předpokládám, že členským státům by měl být umožněn přístup ke všemu, což je oproti dnešnímu stavu změna. Již dnes se SÚKL v rámci posuzování žádostí o cenu a úhradu inspiruje v zahraničí, například u britského National Institute for Health and Care Excellence (NICE) nebo Scottish Medicines Consortium (SMC), ale nemá přístup k důvěrným informacím. Vytvoření takové IT platformy, která by sdružovala a zároveň poskytovala přístupy ke všem relevantním podkladům napříč tolika subjekty a integrovala například i zdroje z reálné klinické praxe, může být velkou výzvou vhledem k dosavadní roztříštěnosti datových zdrojů ve zdravotnictví.
Do třiceti dní od registrace
Společné HTA se týká centrálně registrovaných přípravků. Jak bude harmonogram zpracování hodnotící zprávy sladěn s registračním procesem u Evropské lékové agentury?
Datum registrace je často určujícím pro podání žádosti o stanovení ceny a úhrady. Dodržení tohoto časového rámce je tak zásadní pro to, aby podklady mohly být použity právě v příslušných procesech jednotlivých členských států. Proto má být společné hodnocení skutečně s procesem získání registrace sladěno, jeho výstupy mají být dostupné nejpozději do třiceti dnů od vydání rozhodnutí o registraci.
Vzhledem k tomu, že oba procesy budou probíhat zároveň, tedy v době, kdy ještě většinou nejsou k dispozici všechna relevantní data, zejména porovnání vůči všem komparátorům, je otázkou, jak široké spektrum výstupů bude společné hodnocení zahrnovat a jak to napomůže rozhodování na úrovni jednotlivých států. Relativní účinnost (tedy vyhodnocení účinnosti vůči relevantním komparátorům) je pro proces stanovení úhrady přitom zásadní.
Kdo všechno se bude na hodnocení podílet? Do jaké míry do toho může vstupovat sám výrobce?
Pro realizaci výše popsaných částí procesu vznikne koordinační skupina. Ta bude určovat priority pro hodnocení. Rovněž vytvoří své podskupiny, které budou mít na starosti konkrétní případy a budou se vyjadřovat ke společným zprávám. Podskupiny vymezí rozsah hodnocení v populaci pacientů, intervence, komparátorů a zdravotních výsledků.
Samotné vypracování návrhu společné zprávy bude v rukou hodnotitele a spoluhodnotitele. Ti budou jmenováni z řad dané podskupiny z různých členských států s tím, že se při výběru přihlíží k vědecké odbornosti. Lze očekávat, že hodnotitelé a spoluhodnotitelé budou v rámci ČR z řad SÚKL, kteří mají v této oblasti největší zkušenosti.
Po vypracování návrhu zprávy hodnotitelem a spoluhodnotitelem zajistí podskupina vyjádření pacientů, klinických odborníků a jiných relevantních odborníků. Následně se může vyjádřit i výrobce, ale pouze k technickým a faktickým nesrovnalostem. Po zapracování návrhů pak zprávu schvaluje koordinační skupina.
Jaké kvórum je nutné pro schválení zprávy?
Zpráva by měla být výsledkem konsenzu. V případě, že to není možné, lze rozhodnutí přijmout na základě hlasování, ve kterém je nutné získat nadpoloviční většinu členských států, při kterém má každý stát jeden hlas. Všechny divergentní komentáře, stanoviska a zdůvodnění se pak připojí k závěrečné zprávě, kterou pak následně ještě přezkoumá Evropská komise.
Jak je při hodnocení zajištěna ochrana před střetem zájmů?
Transparentnost procesu a eliminace střetu zájmů je naprosto klíčová. Žádný z členů koordinační skupiny, jejich podskupin, pacientů, klinických odborníků a dalších relevantních odborníků účastnících se jakékoliv části hodnocení nesmí mít žádné finanční ani jiné zájmy v odvětví vývoje zdravotnických technologií, které by mohly ovlivnit jejich nezávislost či nestrannost. Musí učinit prohlášení, které je nutné aktualizovat a případně vždy zmínit jakýkoliv potenciální střet zájmů.
Tlak na rychlejší hodnocení na národní úrovni
Kdo a jak rozhodne, kterým technologiím se bude koordinační skupina věnovat?
Skupina si stanoví priority na základě „mapování terénu“ (horizon scanning) dle toho, zda má technologie zásadní dopad na pacienty, veřejné zdraví nebo systémy zdravotní péče.
U zdravotnických prostředků a diagnostických zdravotnických prostředků in vitro budou technologie vybírány dle rozsahu nenaplněné medicínské potřeby, zda jsou první ve své třídě, jaký budou mít dopad na pacienty, veřejné zdraví nebo systém zdravotní péče, zda se jedná o umělou inteligenci nebo strojové učení, zda mají významný přeshraniční rozměr nebo přináší významnou hodnotu pro celou EU. Z počátku se očekává, že se bude jednat o menší počty společných hodnocení a následně po získání zkušeností a praxe se bude okruh rozšiřovat.
Nařízení také upravuje mechanismus tzv. společných vědeckých konzultací. O co jde?
Jedná se o možnost konzultací subjektu zabývajícího se vývojem technologií (výrobcem) právě s koordinační skupinou. Měly by usnadnit získávání důkazů, které pravděpodobně vyplynou jako požadavek z následného společného klinického hodnocení technologie. Půjde zejména o navrhování designu klinických studií a zkoušek, určení komparátorů, určení parametrů (typů výsledků) a výběr skupin pacientů tak, aby byly v souladu s následnými požadavky hodnocení. Proces je obdobný jako u vypracování samotného hodnocení. Tyto konzultace však nemají žádný právní účinek, a je pak otázkou, nakolik budou získané informace závazné.
Jaké výhody a nevýhody přináší popsaný rámec pro pacienty, členské státy a výrobce? Jak hodnotíte skutečnost, že hodnocení není nakonec pro státy zavazující, což bylo původním záměrem Evropské komise?
Vzhledem k tomu, že v každé zemi může mít nová technologie jiné postavení v reálné klinické praxi, což s sebou nese řadu komplikací například v podobě různých intervencí, se kterými se bude nutné srovnat, není reálné, aby na základě pouze tohoto společného hodnocení bylo možné přijímat rozhodnutí napříč všemi státy. Pro každý z nich navíc může mít technologie jinou hodnotu.
Výhodou by mělo být jak pro výrobce, tak pro národní orgány, že v rámci základního hodnocení relativní účinnosti a bezpečnosti bude k dispozici jeden dokument, který by měl zaručit pro výrobce jistotu, že se nebude práce duplikovat, a pro autority, že budou mít záruku jednotnosti a včasnosti doručených podkladů.
Jelikož toto nařízení nemá jakýmkoliv způsobem blokovat hodnocení na národní úrovni, pro pacienty to může přinést jedině pozitiva. Díky tomu, že bude veřejně dostupný a včas vypracovaný dokument, popisující účinnost a bezpečnost dané technologie a zástupci lokálních autorit se budou na hodnocení podílet, budou obeznámeni s podklady dříve. To by mělo vyvinout tlak na rychlejší hodnocení na lokální úrovni, což může znamenat rychlejší přístup pacientů k těmto novým technologiím. Navíc se to nijak nedotkne možnosti zajistit novou technologii pacientům ještě před standardním podáním žádosti o cenu a úhradu.
Zůstává zde ovšem riziko přílišné komplexnosti procesu a nedoručení zprávy včas. Ani tím by však neměl být lokální proces ovlivněn.
Jak rychle se podle Vás společné hodnocení rozjede?
Očekávám, že ze začátku to bude trochu tvrdý oříšek a může to trvat déle, než by se očekávalo. Věřím ale, že proces se bude postupně zdokonalovat a zrychlovat, i díky tomu, že členské státy a Evropská komise jej budou povinně hodnotit a dávat připomínky. Počet takto hodnocených technologií tak postupně poroste. Naopak původně navrhovaná harmonizace i ekonomické hodnocení nových technologií napříč EU nebude ještě dlouho proveditelné. Zejména z důvodů rozdílných nákladů, které péče v každém státě stojí, a z důvodu rozdílného vnímání hodnoty intervencí.
HTA je v Česku u léčivých přípravků na vysoké úrovni
Musí ČR novému nařízení nějak přizpůsobit své zákony?
Co se týče léčivých přípravků, tak zde nevidím nutnost zásadních legislativních úprav. Společné hodnocení není závazné a SÚKL již dnes přihlíží k dostupné evidenci, hodnotí relativní účinnost a bezpečnost a inspiruje se v zahraničí u ostatních agentur obdobně, jak tomu bude v případě zahrnutí společného hodnocení do podkladů ve spisu ve správních řízeních.
U zdravotnických prostředků je situace jiná. Jejich hodnocení není tak komplexní a nejsou zde takové zkušenosti. Nicméně i tak zákon myslí na hodnocení zdravotnických prostředků a v rámci něj se opět dá postupovat v souladu s tímto nařízením.
Jak to vůbec vypadá s HTA v rámci EU?
HTA se v Evropě se pohybuje na relativně vysoké úrovni, zejména v západní a často i střední Evropě. Samozřejmě existují značné rozdíly v rozsahu a obsahu předkládané dokumentace i míře erudice hodnotitelů. Některé země zkoumají kromě účinnosti a bezpečnosti i jak efektivně se využívají náklady na tyto technologie v systému (analýza nákladové efektivity). Některé se zaměřují pouze na hodnocení přínosů v podobě vyhodnocení relativní účinnosti a bezpečnosti. Mezi ty, které se zabývají i analýzou nákladové efektivity, patří například Velká Británie (NICE), Skotsko (SMC) a severské země. K těm, které hodnotí zejména relativní účinnost a bezpečnost a následně pouze celkový finanční dopad se řadí Německo (IQWIG/GBA) nebo Francie (HAS).
A kde si v této společnosti stojí Česko?
Česko, resp. SÚKL, se v rámci Evropy během posledních let dostalo v hodnocení léčivých přípravků na velmi vysokou úroveň. V rámci žádostí o cenu a úhradu je nutné předkládat poměrně robustní dokumentaci popisující relativní účinnost, bezpečnost, analýzu nákladové efektivity a dopadu na rozpočet a jedná se o komplexní a odborný standardizovaný proces, který se již velmi přiblížil NICE nebo SMC.
Díky tomu je na SÚKL množství odborníků, kteří jsou zkušení, a roli v koordinační skupině, podskupinách či jako samostatní hodnotitelé, by jistě zastali obstojně. Výhodou by bylo, jak jsem již zmínil, že by byli dříve obeznámeni s podklady, což by celý proces v ČR následně mohlo urychlit. Komplikací je ovšem nedostatečná kapacita hodnotitelů, kteří jsou již dnes značně vytíženi.
Helena Sedláčková
