Zasedání revizní komise i úprava řady metodik. Novela zákona o veřejném zdravotním pojištění zaměstnala i zdravotní pojišťovny

I když je novela zákona o veřejném zdravotním pojištění, která platí od ledna, nejvíce známa pro usnadnění vstupu nových léků do úhrad, zdravotní pojišťovny v souvislosti s ní musely udělat celé spektrum dalších změn. Novinkou se pro ně staly například revizní komise, které mají na starost druhostupňové rozhodování žádostí o výjimečnou úhradu jinak nehrazené péče. Zároveň musely pojišťovny upravit celou řadu vnitřních předpisů, které změny dané novelou implementují.

Novela zákona o veřejném zdravotním pojištění přinesla řadu novinek pro celý systém včetně zdravotních pojišťoven, které měly s její implementací spoustu práce. „Vlastně je to jeden z největších úkolů, které tady teď máme,“ řekl v rozhovoru pro Zdravotnický deník v prosinci náměstek VZP pro zdravotní péči Jan Bodnár.

„Dochází ke změnám v rozhodování rozhodčího orgánu, který rozhoduje o odstranění tvrdosti zákona, máme tu změny správným směrem v kategorizaci zdravotnických prostředků, změny v přerozdělování, v komunikaci pojišťoven, když přechází pojištěnec od jedné k druhé, v indikaci domácí péče či očkování, schvalování lázeňské péče nebo třeba v hrazení odběru pro uchování zárodečných buněk klientů, u nichž je plánována léčba s rizikem vzniku neplodnosti,“ vypočítal některé další změny, které novela přináší, Bodnár.

Celkem si přitom novela vyžádala 77 změn, které mají dopad do reálné činnosti útvarů a vyžadují tak úpravu vnitřních předpisů pojišťovny.

„Změny, které přinesla a ještě přinese novelizace zákona 48/1997 Sb., jsou průřezového charakteru a dotýkají se prakticky téměř všech činností VZP ČR. Zasahují do příjmové i výdajové stránky, týkají se například rozhodovací praxe, úhradotvorby léčivých přípravků, seznamu zdravotních výkonů, zdravotnických prostředků, ale i dalších oblastí. Všechny tyto změny bylo třeba promítnout do úpravy procesů uvnitř pojišťovny, zejména pak změnou základny vnitřních předpisů, přičemž některé vnitřní předpisy byly tvořeny nově, některé se novelizovaly a další byly zrušeny,“ vysvětlila ZD mluvčí VZP Viktorie Plívová.

Mohlo by vás zajímat

Raději schvalme vše, řešily některé pojišťovny žádosti přes paragraf 16. Odborníci žádají jednotný přístup na základě odborných doporučení

Odborných stanovisek by mělo ubýt

V tuto chvíli zůstává velkým otazníkem, jak se osvědčí nová cesta vstupu do úhrad u léků na vzácná onemocnění (o změnách provedených v této souvislosti ministerstvem a SÚKL jsme psali zde). První žádosti o vstup do úhrad touto cestou sice již byly podány, zatím jsou ale teprve na lékovém ústavu, který v první fázi vypracuje hodnotící zprávu. Hlavní novinka spočívající v zasedání poradního orgánu na ministerstvu, který by měl o věci rozhodnout i za využití tzv. měkkých kritérií zohledňujících kvalitu života, tak ještě v praxi vyzkoušena nebyla.

Tato změna spolu s úpravou režimu dočasné úhrady pro vysoce inovativní léčivé přípravky by každopádně měla v praxi ovlivnit žádání o výjimečnou úhradu přes tzv. paragraf 16 (podle nového znění zákona jde ale o paragraf 19 a 20). VZP přitom v posledních letech usnadňovala svým revizním lékařům rozhodování tím, že s odbornými společnostmi uzavírala společná stanoviska, která poskytovala při rozhodování o úhradě vodítko.

„Díky této úpravě předpokládáme, že držitelé rozhodnutí o registraci budou v daleko větší míře žádat o stanovení výše a podmínek úhrady SÚKL, než tomu bylo doposud. Předpokládáme, že vysoká medicínská potřeba léčby vzácných onemocnění tak bude pokryta léčivými přípravky, které budou moci získat úhradu z veřejného zdravotního pojištění, a tím se bude postupně snižovat potřeba realizace společných stanovisek,“ načrtává Viktorie Plívová.

Revizní komise už funguje

Pro pojišťovnu pak bylo velkou novinkou zavedení revizních komisí. Zatímco do konce loňského roku probíhalo vyřizování žádostí přes paragraf 16 v prvním i druhém stupni na regionální pobočce, kdy o druhém stupni rozhodl ředitel pobočky, nyní se druhý stupeň přesunul na centrální revizní komisi.

„V podstatě se implementuje princip správního řádu ve specifickém formátu pro zdravotní pojišťovny. V první úrovni bude rozhodnutí kolegů na regionálních pobočkách, druhá instance pak bude probíhat formou revizních komisí, které se budou scházet zhruba jednou za dva týdny tak, abychom tempo požadavků zvládali,“ popsal v rozhovoru pro ZD Jan Bodnár s tím, že revizní komise zasedá centrálně a má pět členů, přičemž čtyři jmenuje ředitel VZP a jednoho ministerstvo zdravotnictví. Maximálně dva mohou být zaměstnanci pojišťovny a všichni musí mít vysokoškolské vzdělání, kdy alespoň jeden člen komise musí být právník a jeden medicínsky vzdělaný.

Revizní komise už přitom nyní zasedají. „Zdá se, že fungují dobře, přestože je tam více stakeholderů – zástupci ministerstva či nezávislí odborníci,“ upřesnil nyní ZD Bodnár.

Změn, které pojišťovny musely kvůli novele udělat, ale bylo ještě mnohem více. „Není asi na místě podávat vyčerpávající souhrn všech těchto změn – lze konstatovat, že vůči poskytovatelům se zásadní změny promítly především do novelizace Metodiky pro pořizování a předávání dokladů pro úhradu poskytnutých zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění mezi zdravotními pojišťovnami a subjekty poskytujícími zdravotní služby (změny v metodice naleznete zde, pozn. red.). Pojištěnce se pak o změnách v procesech snažíme informovat prostřednictvím standardních komunikačních kanálů (webové stránky, Otázky týdne, tiskové zprávy, sociální sítě a tak dále),“ dodává Viktorie Plívová.

-mk–