Zlepšování dostupnosti péče? Pojišťovny potřebují dostávat data ohledně kapacit ordinací i čekacích dob

Zajistit dostupnou, kvalitní péči je jedním z hlavních úkolů zdravotních pojišťoven. V tomto úsilí je podporuje – a také kontroluje – ministerstvo zdravotnictví. Podle něj přitom dnes není ani takový problém časová, jako hlavně místní dostupnost, a to zejména praktických lékařů, zubařů či psychiatrů. K tomu, aby se dostupnost v odlehlých oblastech zlepšovala, dnes slouží například dotace či úhradové bonifikace, jejichž efektivitu by nyní ministerstvo chtělo vyhodnotit. K tomu, aby pojišťovny nemusely problémy řešit až ex post, kdy si na nedostupnost péče začnou stěžovat pacienti, je ale také třeba jim zajistit adekvátní data, a to zejména o kapacitách lékařských ordinací. Pomoci by k tomu měl projekt zaměřený na hodnocení výkonnosti zdravotnického systému (HSPA). Problematiku tvorby sítě z hlediska ministerstva představil na summitu Ekonomika zdravotnictví, který uspořádalo vydavatelství Media Network, vedoucí oddělení správy zdravotních pojišťoven MZ Jan Zapletal.

„V oblasti časové dostupnosti nevnímáme jako ministerstvo zdravotnictví problémy – lhůty jsou dodržovány, ačkoliv s covidem má plánovaná péče zpoždění. Když na nás ale virus neútočí, daří se lhůty naplňovat, což ovšem neznamená, že bychom byli spokojeni s tím, pokud jsou na limitu. Větší problém než časová dostupnost je ale dostupnost místní, kde evidujeme poměrně velký počet žádostí o to, aby byl pojištěncům příslušný poskytovatel zajištěn. Přestože povinnost mají zdravotní pojišťovny, spousta pojištěnců se obrací přímo na nás,“ uvádí Jan Zapletal.

Ministerstvo proto zřídilo webové stránky Nedostupná péče, kde mohou pacienti podat stížnost. Ta pak jde na příslušnou zdravotní pojišťovnu, která má za úkol péči zajistit. Podle ministerstva jsou přitom prozatímní zkušenosti dobré a plátcům se obvykle daří na požadavky reagovat.

Úřad stížnosti eviduje už od roku 2018 a doposud jich zaznamenal kolem tří tisíc. Vůbec nejčastěji se týkají stomatologie, dále psychiatrie a praktických lékařů. U ostatních oborů pak stížnosti obvykle souvisejí s tím, že někde skončí ambulantní specialista a pacienti žádají náhradu.

„Obecně se odstranění regionálních disproporcí u většiny ambulantních oborů povedlo. Problém spočíval především v tom, že třeba v Jihomoravském kraji bylo 15 kardiologů v Brně a ve zbytku kraje dva. Teď je situace lepší, i když to nejde měnit ze dne na den,“ poukazuje Zapletal.

Mohlo by vás zajímat

V Ústí nad Orlicí rebelují lékaři ARO kvůli platům i přetížení, podle hejtmana nekorektně

U odborností, kde problém s dostupností přetrvává, je obvykle příčinou nedostatečná přirozená obměna po odchodu stávajících lékařů a atraktivnější prostředí pro rodinný život ve větších městech s dostatečnou infrastrukturou. Ve stomatologii, kde je problém největší navzdory tomu, že máme zubařů dostatek, je na vině nezájem o navázání smluvního vztahu se zdravotními pojišťovnami.

„Fakulty v současné době navíc učí něco trochu jiného, než na co jsme měli nastavený zákon a úhrady. Když se tak mladý lékař učí s moderními technologiemi, nechce dělat s něčím, co je ohodnoceno dvěma, třemi stovkami v příloze 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění,“ konstatuje Zapletal s tím, že proto nedávno došlo k novelizaci této přílohy.

Péče pro 120 tisíc pojištěnců v odlehlých oblastech

Zlepšovat dostupnost se přitom ministerstvo snaží v rámci dotačních programů na podporu vzniku ordinací v méně atraktivních oblastech. Zubařům a praktikům tak úřad v posledních čtyřech letech vyplatil na přístrojové a personální vybavení dohromady zhruba 90 milionů rozdělených mezi osm desítek poskytovatelů.

„Když se na to podívám prizmatem podmínek, které jsou v programu stanoveny, tak byla péče v odlehlých oblastech zajištěna asi pro 120 tisíc pojištěnců. Pokud totiž poskytovatel dotaci dostane, je zavázán uzavřít smlouvu alespoň se čtyřmi zdravotními pojišťovnami a měl by si zapsat 1500 pojištěnců,“ konstatuje Jan Zapletal.

Provoz ordinací v místech se sníženou dostupností je navíc bonifikován v rámci úhrad, které se navyšují až o 30 procent oproti standardu. Zubaře pak nově k péči o pacienty na pojišťovnu motivuje kapitační platba ve výši 16, případně 18 korun za pojištěnce, v níž jsou zahrnuty základní výkony.

Schází systémová kontrola dostupnosti

Ministerstvo má ovšem na starosti také kontrolní činnost. „Dostupnost nás v posledních letech zajímala, takže se na ni kontrolní firmy, které k tomu máme, zaměřily. V roce 2018 jsme začali kontrolovat interní postupy zdravotních pojišťoven při zajišťování dostupnosti zdravotních služeb. Došli jsme k tomu, že pokud se na zdravotní pojišťovnu obrátí pojištěnec, ta snadno zjistí, že pro něj v dané oblasti nemá zajištěnou péči – ověří si, jestli tam lékaři jsou nebo ne, případně je obvolá a následně může situaci řešit. Někdy to trvá kratší, někdy delší dobu, ale v drtivé většině případů se poskytovatel nakonec zajistí. Větší problém je systémová kontrola, tedy jak je zdravotní pojišťovna předem schopna zjistit, jestli je síť v dané oblasti dostatečně saturována,“ vysvětluje Zapletal.

Dnes je obvykle situace taková, že plátce na mezery upozorní až množící se stížnosti pojištěnců. Zdravotní pojišťovna ale netuší, jestli mají poskytovatelé v dané oblasti volnou kapacitu, protože to nemají povinnost hlásit. Tím, že máme sedm pojišťoven, může každá z nich jen odhadovat, o kolik pacientů jiných pojišťoven se lékař stará a zda je plně vytížen. Podle ministerstva by proto bylo žádoucí, aby se k plátcům dostávala data o tom, nakolik má který poskytovatel kapacitu využitu.

Nyní přitom probíhá celoevropská iniciativa směřující k zvedení hodnocení výkonnosti zdravotnických systémů v EU (Health System Performance Assessment čili HSPA) a ministerstvo zdravotnictví spolu s OECD a Evropskou komisí odstartovalo přípravu hodnocení pro Českou republiku. Cílem je vyhledat oblasti zdravotnického systému, které by měly být systematicky měřeny, nalézt vhodné ukazatele pro jejich měření, ověřit dostupnost spolehlivých údajů či definovat metodiky výpočtu ukazatelů. Projekt by měl proběhnout během nadcházejícího roku a výsledkem by mohlo být také doporučení, jak realizovat monitorování kapacit, nebo domluva na jednotném datovém rozhraní pro celý systém.

Podobně by bylo na místě sbírat data i u časové dostupnosti, kterou se naštěstí daří zajišťovat lépe. „Zdravotní pojišťovny nemají informaci o dni indikace při plánované péči. Už jsme to v minulosti řešili a bavili jsme se například o trojcestných žádankách, které by šly v případě indikace na zdravotní pojišťovnu. To by umožnilo efektivně kontrolovat, zda je daný pacient v limitu. Některé zdravotní pojišťovny už si na to dělají pilotní projekty a snaží se data od lůžkových poskytovatelů sbírat, ale byli bychom rádi, kdyby se to podařilo vyřešit systémově,“ popisuje Jan Zapletal.

Výběrová řízení se asi rušit nebudou

Ministerstvo dnes také kontroluje smluvní politiku zdravotních pojišťoven a to, jak mají nastaveny interní postupy. Nedostatků, které byly kontrolními skupinami zjištěny, přitom nebylo mnoho a interní proces posuzování žádosti o uzavření smlouvy bývá ve většině pojišťoven na vysoké úrovni. V problematických odbornostech a oblastech přitom plátci často sami iniciují výběrová řízení před uzavřením smlouvy nebo poskytovateli při tendru poskytnou servis.

„V rámci kontroly smluvní politiky jsme vyzvali pojišťovny, aby se vyjádřily k možnosti zrušení výběrového řízení před uzavřením smlouvy. Postoj zdravotních pojišťoven byl v tomto spíše rezervovaný. Je to asi způsobeno tím, že by to znamenalo přenesení zátěže, která je nyní na krajských úřadech, na zdravotní pojišťovny – mají obavy, aby měly dostatek odborných pracovníků, kteří by byli schopni agendu zajišťovat,“ doplňuje Zapletal.

Na výsledky kontroly smluvní politiky by mohly navázat případné legislativní změny v oblasti výběrových řízení. Ministerstvo by ovšem raději vidělo spíše kultivaci současného stavu než úplné zrušení výběrových řízení. Do zákona by na druhou stranu chtělo převést best practices, které vyplynuly z interního posuzování (zejména by mělo jít o aktualizaci posuzovaných kritérií).

Změní se stávající mechanizmy?

Jak tedy zvrátit negativní trendy postihující odbornosti, jako jsou praktičtí lékaři, psychiatři či stomatologové? S výjimkou posledních zmiňovaných je na místě podívat se na systém vzdělávání, z něhož by tak mělo vycházet více odborníků. Zároveň by mělo dojít k vyhodnocení stávajících kroků.

„Chceme jít cestou pozitivní motivace na úrovni exekutivních opatření. Rádi bychom v nejbližší době vyhodnotili vliv dosavadních pobídek – jak dotace ministerstva, byť jsou trochu nesystémové, protože zasahujeme do úhradových mechanizmů zdravotních pojišťoven, tak stávající bonifikace v podobě 30 procentního navýšení, u něhož mám obavu, že není využíváno tak, jak by být mohlo. V návaznosti na to by případně mělo dojít k přenastavení pobídek,“ dodává Jan Zapletal.

Summit Ekonomika zdravotnictví se uskutečnil za laskavé podpory generálních partnerů společností Roche a Novartis a partnera společnosti Sprinx.

Foto: Radek Čepelák

Michaela Koubová