V Česku sbíráme, i podle mezinárodních srovnání, velké množství kvalitních zdravotnických dat. Pokud se však podíváme na to, jak se u nás tato data dále spravují a využívají, jsme na tom o dost hůře. Důvody jsou různé, od nízké strukturovanosti primárních dat, přes úroveň elektronizace a digitalizace českého zdravotnictví až po nedostatek lidí schopných tato data analyzovat, dávat do souvislostí a správně interpretovat. Přitom tzv. sekundární využití dat nabízí široký potenciál, který může celý systém zásadně posunout směrem k efektivní, bezpečné a finančně udržitelné zdravotní péči dostupné všem potřebným pacientům.
Podle studie Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD) z roku 2021 disponuje Česká republika v mezinárodním srovnání velkým množstvím kvalitních zdravotnických dat. Velký problém má ale s jejich vytěžováním, resp. správou, vzájemným provázáním a především praktickým využitím pro další analýzy.
Přitom právě schopnost dále pracovat s primárními daty, sbíranými ať již poskytovateli zdravotní péče, zdravotními pojišťovnami, pacienty samotnými nebo třeba shromažďovanými v různých registrech, přináší široké možnosti pro další – sekundární – využití nejen v prevenci, diagnostice, klinickém rozhodování a léčbě, ale i při řízení zdravotnictví jako takového, modelování úhradových mechanismů či hodnocení efektivity výdajů.
Data kultivují prevenci i léčbu
Příklad, jak může vypadat efektivní sběr a další využívání zdravotnických dat, nabízí „české stříbro“ – Národní onkologický registr, který podle předsedkyně České onkologické společnosti Jany Prausové v takové kvalitě a rozsahu nefunguje prakticky nikde na světě. „Data se sbírají již od 50. let minulého století, první oficiální data se publikovala v roce 1976. Dosáhli jsme toho i díky tomu, že hlášení bylo povinné, což už je dnes trochu problém,“ popsala.
Česká onkologie tak má k dispozici rozsáhlou datovou základnu, z níž lze vyčíst informace o incidenci a prevalenci nádorových onemocnění nebo mortalitě, a to vše podle věku, pohlaví, jednotlivých diagnóz, histologických podskupin apod. „Je to zcela zásadní pro zpětnou kontrolu naší práce. Ale jsme schopní vygenerovat i data pro plátce a vedení nemocnic, která hovoří do budoucnosti, kam, proč a za kolik se bude situace dále vyvíjet,“ pokračuje Prausová.
Lze se také blíže podívat na to, jak efektivně putuje onkologický pacient českým systémem, jak, kde a proč centralizovat náročné diagnostické i chirurgické výkony, kolik pracovníků či lůžek je na různých místech potřeba nebo kde dochází k nadbytečným vyšetřením. Reálná data se také odráží v obsahu klinických doporučených postupů, která jsou k dispozici online na stránkách odborné společnosti.
To vše podle Prausové významně přispívá ke kultivaci českého zdravotního prostředí v oblasti onkologické péče. „Chceme díky tomu postupovat od kvantity ke kvalitě, to je pro nás naprosto zásadní,“ uzavírá lékařka.
Připravuje se hodnocení výkonnosti systému
Trochu jiný pohled nabízí využití primárních zdravotnických dat pro řízení systému jako takového. Zdravotní pojišťovny i Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) sbírají především kvantitativní data o produkci zdravotní péče a jejích úhradách, která je možné dále využívat například k vyhodnocení a modelaci úhradových mechanismů, přerozdělování pojistného, sledování čekacích dob nebo místní a časové dostupnosti. Jak však popisuje ředitel odboru regulace cen a úhrad ministerstva zdravotnictví Tomáš Troch, možnosti využití takových dat jsou mnohem rozsáhlejší.
„V zahraničí se běžně používají pro vyhodnocení výkonnosti zdravotního systému, a to na základě pravidelně sledovaných indikátorů,“ vysvětluje. Toto HSPA, Health System Performance Asessment, umožňuje například identifikovat slabé a silné stránky systému, jeho odolnost vůči krizím, rovnost v přístupu k péči nebo třeba vyhodnocovat dopad reforem.
V ČR zatím žádný takový národní komplexní pravidelný systém sledování výkonnosti neexistuje, k dispozici jsou pouze pravidelné profily českého zdravotnictví, které zpracovává zmiňovaná OECD a Evropská komise. Podle Trocha však ministerstvo již od loňského roku na českém HSPA pilně pracuje. „První výstupy plánujeme na rok 2023,“ uvedl.
Vedle hodnocení výkonnosti systému je možné zdravotnická data dále efektivně využít i k hloubkovému přezkumu výdajů nebo modelaci čerpání a poptávky po zdravotní péči, personálu či lécích v budoucnu. Zcela nové možnosti pak nabízí modelování dopadů různých opatření prostřednictvím umělé inteligence s využitím strojového učení. „A čím více dat máme k dispozici, tím přesnější je „učení“ a výstupy,“ konstatuje Troch.
Moderní metody sběru dat umí podle něj odfiltrovat řadu proměnných, které mohou ovlivnit jejich správnou interpretaci, i tak však nesmí analytici v pozornosti polevovat. „Například u hodnocení zdravotních politik se může snadno stát, že se objeví vnější faktor, jenž zásadně ovlivní výsledek, aniž by na to samotná politika měla jakýkoli vliv,“ upozornil ředitel Troch.
Kvantita neznamená kvalitu
Nadějné vyhlídky popsané výše nicméně vrací zpátky na zem nemalé konkrétní problémy, s nimiž se sběr, zpracování a využití zdravotnických dat v Česku stále potýká. A začít lze hned u „zdroje“, u sběru primárních dat. Ten v českých podmínkách závisí hlavně na tom, co, kam a jak ochotně do systému „naťuká“ sám lékař či jiný zdravotnický pracovník. A zde narážíme nejen na ochotu zdravotníků něco takového dělat, ale také na nízkou míru strukturovanosti dat, stav elektronizace a digitalizace českého zdravotnictví a mizivou vzájemnou provázanost jednotlivých aktérů a jejich informačních systémů.
„Nechceme záviset jen na tom, co vyplní lékař,“ říká například v souvislosti s Národním onkologickým registrem Jana Prausová. „Do budoucna bychom rádi přešli na plně digitální sběr. A to přímým propojením konkrétních informačních systémů s ÚZISem, kde se potkají data od poskytovatele a patologa, budou se validovat a dále zpracovávat.“
Někdy však může být problém i se samotným vykazováním jednotlivých diagnóz, jak popisuje předseda České kardiologické společnosti Aleš Linhart. Kardiologové totiž nyní vyplňují „kolonky“ podle struktury současně platné Mezinárodní klasifikace nemocí 10 (MKN 10), která však podle Linharta obsahuje diagnózy, s nimiž lékaři již nepracují. „V tomto ohledu medicína vykazování pro zdravotní pojišťovny předběhla. A výsledek je ten, že některá data jsou značně nejistá,“ vysvětluje Linhart.
Zároveň upozorňuje, že kardiovaskulární choroby patří mezi českými zdravotníky k „populárním“ diagnózám. „Je pak otázkou, zda pacient, který zemře s touto diagnózou, na ni skutečně zemře,“ netají se pochybnostmi nad tím, zda si lékaři někdy trochu nezjednodušují práci. Ostatně i to může být podle něj jeden z důvodů, proč se Česko v mezinárodních statistikách ohledně kardiovaskulárních onemocnění dlouhodobě umisťuje na tak špatných místech. „Zpětná kontrola ale není možná, chybí vazba na laboratorní údaje, nevíme, jak probíhala hospitalizace,“ říká k tomu.
Podobně může podle něj docházet k „upcodingu“. „V poslední době dramaticky stoupá výskyt srdečního selhání. Nevíme ale, zda pacienti skutečně tímto onemocněním trpí, nebo zda neroste spíše vykazování, protože tato diagnóza je lukrativní z hlediska proplácení péče,“ dodává Linhart.
Vždy jde o nějaký kompromis
Ředitel odboru zdravotní péče Všeobecné zdravotní pojišťovny Jiří Mrázek uvádí jinou zkušenost, a to se snahou pojišťovny vyhodnotit čekací dobu na vyšetření magnetickou rezonancí. „Zjistili jsme, že některé subjekty mají nulovou čekací dobu, protože datum žádosti o vyšetření a datum výkonu se shodovalo,“ popisuje. A dodává: „Je to vždy o nějakém kompromisu. Můžete to začít tvrdým způsobem čistit, ale to pak potřebujete další armádu lidí. Nebo to neproplatíte, ale pak by procházelo minimum dokladů.“
„Sbírá se spousta dat, která nám specialistům jsou k ničemu. Vzhledem k nepoužitelnosti zdravotnických softwarů to je pracné, tak se pak nelze divit, že někdy lékaři hledají ty nejjednodušší cesty,“ brání zdravotníky předseda Sdružení ambulantních specialistů Zorjan Jojko. Podle něj by instituce vyžadující sběr dat měly zlepšit komunikaci vůči zdravotníkům a vysvětlovat, proč a jak jsou která data sbírána. „Je třeba odstranit obavu, že jde jen o práci pro práci či vysávání know-how,“ uvedl. A dodal: „Musíme pracovat s daty tak, aby se obě strany usmívaly.“
Nicméně Mrázek i Prausová proto za mnohem spolehlivější považují data, která se generují a přenášejí automaticky. A jako příklad uvádí Mrázek bonifikační mechanismus VZP pro poskytovatele dialyzační péče. Ten mj. bonifikuje lékaře za reporting dat o výsledcích dialyzační léčby do Registru dialyzovaných pacientů, kdy se část dat přenáší do registru přímo z přístrojů bez dalšího zásahu.
Pozor na interpretaci
Kardiolog Aleš Linhart upozorňuje na další slabinu primárních dat, a to, že dávají především informaci o kvantitě bez ohledu na další faktory. A to má řadu zásadních dopadů. V jeho oboru například sbíraná data nereflektují takové zásadní vlivy na zdravotní stav pacienta jako je jeho životní styl (zda kouří, jaký má index tělesné hmotnosti), jaké má laboratorní výsledky nebo jaké je jeho socioekonomické zázemí, což je zrovna v případě kardiovaskulárních onemocnění zásadní rizikový faktor. „Víme, že velmi záleží na tom, z jakého regionu pacient pochází. Regionální rozdíly v úmrtnosti jsou veliké a kvalita tamních zdravotních služeb na to nemá prakticky vliv,“ popisuje Linhart.
Podobný příklad uvádí ze své praxe i Jana Prausová. „Zdravotní pojišťovna se divila, proč jsou tak velké rozdíly v nákladech na léčbu karcinomu prsu. Neuměla však rozlišit jednotlivá stádia onemocnění,“ konstatovala.
A ředitel Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) Michal Stiborek k tomu přidává svoji zkušenost s implementací systému CZ-DRG. „V IKEM jsme na tom byli opravdu špatně, jeden pacient nás stál o polovinu více než jinde. Až po nějaké době jsme příčinu objevili v klinickém profilu pacienta, tam se nám ty vícenáklady rozklíčovaly. Zdravotní pojišťovna tohle zohlednit neumí,“ zdůraznil Stiborek.
K intepretaci jakýchkoli dat se proto musí přistupovat obezřetně a podle Prausové by to měly dělat především odborné společnosti. „Jsme schopni data sbírat, interpretovat a zjistit, kde je problém a proč,“ uvedla. Stejně tak doporučuje opatrný přístup ke zveřejňování dat. „To je velmi ožehavé téma. Není asi úplně dobré pustit jen tak do světa, že jeden kraj je na tom hůře. Především musíme být správně informovány my, odborné společnosti, pak plátci, kteří podle toho řeší své smlouvy, pak vedení nemocnic, a až teprve po tom, až se ta data vykultivují, veřejnost,“ vypočítává Prausová.
Podle Linharta nelze na rozdíl od randomizovaných klinických studií, které mají svá přesná pravidla, využívat data z registrů a plátců k posuzování efektu a bezpečnosti medikací či intervencí. „Mohou ale dobře sloužit k mapování epidemiologické situace a potřeb zdravotní péče,“ myslí si.
Chybí struktura i kapacity
Podle Stiborka je nutné sběr dat centralizovat. „Klíčové by bylo také sjednocení datové struktury, to by české zdravotnictví někam posunulo. Mohou se vytvořit datová úložiště, kde by se data ukládala v předdefinovaných formátech, až na úroveň výkonu. Během covidu jsme viděli, že je to možné,“ dodal ředitel IKEM (ke struktuře dat ve zdravotnictví více zde).
Dostupnost dat a jejich analýza je navíc značně omezená personálními kapacitami, a to nejen na straně ÚZIS, upozorňuje Martin Kolek, ředitel HTA ze společnosti OAKS Consulting. „ÚZIS má velké množství dat, ale je velmi obtížné tato data nebo jejich analýzy získat. A výrobci se k nim dnes prakticky nedostanou, je tu i velká nedůvěra ostatních stakeholderů,“ uvedl.
Podle Kolka se přitom ve snaze zajistit dostupnou a kvalitní péči pro všechny potřebné pacienty za podmínky udržitelného financování bez relevantních dat zkrátka neobejdeme. „Čím více subjektů se do sdílení a hodnocení dat zapojí, tím větší je šance dostupnou a kvalitní péči zajistit,“ uzavírá Kolek.
Jednotlivým tématům se budeme ve Zdravotnickém deníku ještě podrobněji věnovat v návazných článcích.
Summit Technologie a inovace ve zdravotnictví se uskutečnil za laskavé podpory hlavního odborného partnera Medtronic, generálních partnerů Roche, Novartis a Leo Pharma, partnerů OKsystem, CCA Group a Sprinx a marketingového partnera Zentiva.
Helena Sedláčková
Foto: Radek Čepelák
