Drahé léky nemusí vždy slovenské pojišťovny proplatit, někdy pomáhají finanční sbírky
Pokud lékař vidí, že se při léčbě onemocnění jeho pacienta vyčerpaly všechny dostupné možnosti hrazené ze zdravotního pojištění, může zvážit lék na výjimku. Foto: torange.biz
Někteří pacienti při své léčbě potřebují drahé léky, které znamenají vysoké výdaje i pro zdravotní pojišťovny. Pokud lékař vidí, že se při léčbě onemocnění jeho pacienta vyčerpaly všechny dostupné možnosti hrazené ze zdravotního pojištění, může zvážit lék na výjimku. Jedná se o lék, který se nedostal na seznam kategorizovaných léků z různých důvodů. Podle informací Asociace na ochranu práv pacientů SR (AOPP) schválila v roce 2020 Všeobecná zdravotní pojišťovna (VšZP) 91 procent žádostí, Dôvera 45 procent žádostí a Union 91 procent žádostí. V roce 2021 to bylo ve VšZP 65 procent, v Dôveře 88 procent a v Unionu 93 procent žádostí.
„Důvod, který udávají při zamítnutí, je ten, že pro pacienta existuje i jiná léčba. Bohužel se obvykle jedná o méně účinnou nebo méně bezpečnou léčbu. Další skupinu tvoří žádosti, které lékaři už ani nepodají. Vědí, že by pro pacienta potřebovali účinnější nebo bezpečnější lék, avšak poté, co jim pojišťovny opakovaně žádosti zamítaly, už tak ani nedělají. Celkově je proces žádosti o výjimku neskutečnou byrokratickou zátěží na specialisty, a výsledek je pro pacienta nejistý. Upřímně, celá tato výjimková netransparentnost a nespravedlnost přinesla obrovskou finanční zátěž pro pacienty. Někteří si platí drahé léky v plné výši sami a jiní vytvářejí finanční sbírky,“ konstatuje viceprezidentka AOPP Elena Marušáková.
Pojišťovny hradí všechny léky na základě toho, zda je lék na seznamu kategorizovaných léků. Pokud je přípravek kategorizován a má přiznanou úhradu, pojišťovna pacientovi lék uhradí bez ohledu na jeho cenu. Jelikož však na Slovensku ještě poměrně mnoho léků stanovenou úhradu nemá, může zdravotní pojišťovna odsouhlasit úhradu v odůvodněných případech, zejména tehdy, je-li poskytnutí léku, zdravotnické pomůcky nebo dietetické potraviny s přihlédnutím ke zdravotnímu stavu pojištěnce jedinou vhodnou léčebnou možností.
„Tento tzv. výjimkový režim však není regulován, léky nejsou posuzovány z hlediska nákladové efektivity a dopadu na rozpočet. K takovým případům by v budoucnu mělo docházet opravdu jen výjimečně,“ vysvětluje mluvčí Ministerstva zdravotnictví SR (MZ SR) Zuzana Eliášová.
„Union zdravotní pojišťovna schvaluje léky na výjimky (podle paragrafu 88 zákona č. 363/2011 Sb. o rozsahu a podmínkách úhrady léků, zdravotnických prostředků a dietetických potravin na základě veřejného zdravotního pojištění a o změně a doplnění některých zákonů) velmi transparentně a postupuje ve smyslu platné legislativy,“ reaguje mluvčí Union Beáta Dupaľová Ksenzsighová.
Mohlo by vás zajímat
Na nekategorizované léky není právní nárok
Na úhradu léků, které nejsou zařazeny na seznamu kategorizovaných léků, nevzniká právní nárok. „Přesto VšZP neustále jedná se zástupci výrobců takových léků (včetně a především inovativních) o možnostech úhrady pro medicínsky definované skupiny pacientů. Výsledkem úspěšných jednání jsou smlouvy, na jejichž základě VšZP hradí pro své pojištěnce i některé inovativní léky,“ říká Ivana Štefúnová, mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny.
Dodává také, že VšZP věnuje každé doručené žádosti o schválení úhrady inovativního léku zvláštní pozornost, přičemž přihlíží k účinnosti a bezpečnosti léčby pro konkrétního pacienta. „Základním východiskem kolektivního rozhodovacího procesu o úhradě nekategorizovaných léků pro naše pojištěnce jsou kromě smlouvy s výrobcem i medicínské podmínky použití léku. Státní pojišťovna musí také nutně přihlížet i k objemu finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění tak, aby mohla hradit i takovou inovativní léčbu,“ přibližuje Ivana Štefúnová.
Novela zákona o předepisování inovativních léků přitom přináší několik změn. Základní pointou je, že při posuzování o zařazení léku do kategorizace na sebe ministerstvo přebírá uzavírání smluv. Doposud tak činit nemohlo, protože zákon dával tuto kompetenci výlučně zdravotním pojišťovnám. „Praxe ukázala, že uzavírání dohod s každou pojišťovnou zvlášť je vysoce neefektivní, protože od roku 2018 se uzavřela necelá desítka smluv, a tím stát přišel o možnost využít potenciál tohoto důležitého nástroje pro řízení nákladů v lékové politice,” přibližuje Zuzana Eliášová.
Stát se nyní díky novele dostává do pozice, kdy bude moci vyjednat slevu pro všechny pacienty, kteří potřebují danou terapii, tedy nejen pro pojištěnce jedné pojišťovny. „Toto mu dává do rukou šanci získat pro systém lék za mnohem výhodnějších podmínek, než tomu bylo doposud. Výše slev budou stejně jako v ostatních zemích s tímto mechanismem podléhat utajení. Předpokládáme však, že transparentním a předvídatelným procesem nebude problém získat pro slovenské pacienty inovativní léky za nejlepší možné ceny,“ tvrdí mluvčí MZ SR.
Podle pojišťovny Union však předložená novela zákona z dílny slovenského ministerstva značně snižuje transparentnost v rozhodování o úhradě léků. „Navíc se zdá, že tento proces rozhodování není dostatečně připravený, protože Národní institut pro hodnocení zdravotnických technologií, který by se měl podle MZ SR tohoto procesu účastnit, není v současnosti plně funkční. Obavy z netransparentního rozhodování o úhradách léků z veřejného zdravotního pojištění také podle zdravotních pojišťoven vyvolává to, že Nejvyšší kontrolní úřad SR v září 2021 na základě kontrolovaného období let 2017 až 2020 konstatoval, že proces farmakoekonomického posuzování léků na MZ má významné trhliny. Předložený legislativní návrh tuto skutečnost adekvátně nereflektuje,“ připomíná mluvčí pojišťovny Union.
Jsou známy i případy, kdy pojišťovny zaplatily extrémně drahé léky. V případě Dôvery to byl přípravek Zolgensma za dva miliony eur, podobně na tom byla i pojišťovna Union.
Neví se, jak pacienti léky užívají
Neexistuje však žádná statistika, která by zjišťovala, jak pacienti své přepsané léky užívají a zda je vůbec užívají. „Není to v kompetenci ani v silách zdravotních pojišťoven,“ konstatuje Beáta Dupaľová Ksenzsighová.
Existují však údaje o tom, do jaké míry pacienti užívají léky podle instrukcí. Čím závažnější, život více ohrožující onemocnění, tím lépe pacienti dodržují instrukce. Nestává se, že by zapomněli užít dávku, nebo že by užili jinou dávku. „Také platí, že čím více pacienti důvěřují svému lékaři, tím je pravděpodobnější, že léky budou užívat a neskončí v koši. A k vybudování důvěry je zapotřebí čas, který si mnoho specialistů přetížených byrokracií neumí najít,“ dodává Elena Marušáková.
Josef Brezovský
Jozef Brezovsky
