Chybovat je lidské – a ať se nám to líbí či ne, platí to i o zdravotnících. Jedním z častých pochybení, k nimž ve zdravotnických zařízeních dochází, je záměna medikace. Ta se také před pěti lety stala osudnou americké pacientce, která v důsledku podání nesprávného léku zemřela. Sestra, která se chyby dopustila, skončila před soudem a nyní byla shledána vinnou ze zabití. Kriminalizace pochybení však může mít dalekosáhlé následky. Rozpoltila totiž americkou zdravotnickou veřejnost, která si během covidu sáhla na dno svých sil, a mnozí zdravotníci se začali obávat, že něco takového se příště může stát jim. Výsledkem je, že pro některé to byla poslední kapka, aby z nemocnic odešli, a další se napříště budou bát o svých pochybeních mluvit – což povede k tomu, že zdravotnická zařízení nepřijmou systémová opatření, aby se chyby napříště neopakovaly.
RaDonda Vaughtová, která pracovala ve zdravotnickém centru Vanderbiltovy univerzity v Nashvillu, byla odsouzena za smrt 75leté Charlene Murpheyové, která zemřela po podání špatného léku v roce 2017. Pacientka měla před magnetickou rezonancí předepsané sedativum Versed, Vaughtová však omylem z automatizované skříně na výdej léků vzala silný paralyzér vecuronium a podala jej pacientce. Podle žalobců přitom Vaughtová přehlédla mnoho zjevných znamení, že vzala špatný lék, a navíc nesledovala pacientku poté, co jí podala smrtelnou dávku.
Pokud by příběh RaDondy Vaughtové následoval řešení většiny omylů ve zdravotnictví, skončil by pravděpodobně tak, že by jí záhy rada ošetřovatelů odebrala licenci a téměř jistě ukončila její ošetřovatelskou kariéru. Jenže tento případ se ubíral jinou cestou: Vaughtová skončila před soudem v Nashvillu. Žalobci přitom v soudních spisech neuvádějí, že by Vaughtová měla v úmyslu pacientku zranit nebo že by byla pod vlivem jakékoliv omamné látky, když se chyby dopustila. Jde tak o vzácný případ, kdy sestra čelí letům ve vězení kvůli pochybení – fatální chyby jsou totiž jinak obecně řešeny profesními radami a civilními soudy.
38letá Vaughtová při slyšení před ošetřovatelskou komisí v loňském roce svůj omyl přiznala. „Vím, že důvodem, proč tato pacientka už není mezi námi, jsem já. Neuběhne den, kdy bych nemyslela na to, co jsem udělala,“ řekla komisi plačící Vaughtová, která ovšem poukázala, že šlo o omyl, ne o zločin. Přesto byla letos 25. března odsouzena u soudu v Tennessee za dva zločiny a čelí tak až osmi letům za mřížemi.
O mnoha chybách se už nikdo nedozví. A bezpečnost se zhorší
Už nyní ale zastánci Vaughtové podepisují petici s žádostí o milost, na níž je teď skoro 200 tisíc podpisů, a tisíce lidí chystají protest na květen, kdy má soud rozhodnout o výši trestu. Sestry i organizace sdružující zdravotníky po celé zemi zároveň verdikt odsoudily v tisících postů a videí na sociálních sítích. Varovaly přitom, že kauza bude mít dopad na jejich povolání, povede k demoralizaci a dalšímu snížení počtu sester, jejichž řady už beztak během covidu prořídly. Ve výsledku to povede pouze ke zhoršení zdravotní péče pro všechny.
Jednou ze sester, pro něž byl soud s RaDondou Vaughtovou poslední kapkou, je Emma Moorová. 29letá sestřička z kliniky v oregonském Portlandu říká, že se při své práci cítí přetížená a nedostatečně vyškolená. Dva roky přitom zařízení zaplavovali pacienti s covidem, a Moorová měla co dělat, aby tlak ustála. Když sledovala soud s Vaughtovou, přemýšlela o tom, že na stejném místě by se mohla ocitnout i ona sama – v minulosti se už dopustila chyb při medikaci, byť žádná z nich neměla fatální důsledky. Čtyři dny po vynesení verdiktu se tak Moorová rozhodla své zaměstnání opustit.
„Pokud se ocitnu v situaci, kdy jsem předurčena k selhání, nestojí mi to za možnost či pravděpodobnost, že se něco takového stane,“ říká podle Kaiser Health News Moorová.
Také Ashley Bartholomewová, sestra z floridské Tampy, má kvůli rozhodnutí soudu obavy. Poukazuje na to, že sestry jsou dlouhodobě tlačeny do téměř nemožných situací, kdy je na ně valena odpovědnost a pracují v prostředí, kde chybí personál. „Velká odezva, kterou vidíme, je vyvolána tím, že každá z nás ví, jak moc pandemie rozdmýchala existující problémy. Vytvořit precedent trestního stíhání za chybu to jen exponenciálně zhorší,“ konstatuje Bartholomewová.
Podle stanovisek Americké asociace sester, Americké asociace sester v kritické péči a Národní lékařské asociace je odsouzení Vaughtové nebezpečným precedentem. Některé chyby jsou podle jejich vyjádření nevyhnutelné, a máme účinné a spravedlivé mechanizmy, které se s nimi dovedou vypořádat lépe než trestní stíhání.
Podle profesorky ošetřovatelství a sociologie na Pennsylvánské univerzitě Lindy Aiken bude případ, navzdory tomu, že je svou tíží daleko od běžných pochybení, znamenat menší ochotu sester o svých chybách hovořit. „Věc, na které se všichni shodnou, je, že to bude mít za následek menší ochotu reportovat chyby nebo částečná pochybení, což má pak špatný vliv na bezpečnost. Jediný způsob, jak se můžete o chybách v takto komplikovaných systémech dozvědět, je, že lidé řeknou: málem jsem podal špatný lék, protože… No, a to už teď nikdo neřekne,“ konstatuje Aikenová.
Na vině byly hrubé chyby, ale i nedokonalý systém
Někteří zdravotníci ovšem s odsouzením Vaughtové souhlasí. „Musíme stát při sobě, ale nemůžeme obhajovat neobhajitelné,“ domnívá se zdravotník z Kalifornie Scott Shelp. Sám je toho názoru, že by se stejné chyby jako Vaughtová nikdy nedopustil a stejně tak by neměla ani jakákoliv kompetentní sestra. „Za jakýchkoliv jiných okolností nevěřím, že by kdokoliv, včetně sester, akceptoval „já nechtěla“ jako seriózní obhajobu,“ dodává Shelp.
Vaughtová sice byla zproštěna obžaloby z nedbalé vraždy, byla však odsouzena za vraždu z nedbalosti a hrubé zanedbání dospělé osoby se zdravotním postižením. Když se po sociálních sítích začalo šířit pobouření, úřad okresního prokurátora Nashvillu odsouzení obhajoval s tím, že se nejedná o obžalobu proti ošetřovatelské profesi nebo lékařské komunitě.
„Tento případ je a vždy byl o jediném člověku, který se dopustil 17 zásadních chyb a opomenutí, které zabily starší ženu,“ řekl mluvčí úřadu Steve Hayslip. „Porota zjistila, že jednání Vaughtové bylo zcela mimo protokoly a pod standardní úrovní péče, takže porota (která zahrnovala dlouholetou zdravotní sestru a dalšího zdravotníka) vrátila rozsudek za méně než čtyři hodiny.“
Ačkoliv však Vaughtová přehlédla známky svého fatálního omylu a nepochybě tak hrubě porušila protokoly, nebyla chyba pouze na její straně. Problém se točí kolem elektronické skříně s léky. Když Vaughtová do systému zadala písmena VE, aby dostala lék Versed, nedostala žádný výsledek – měla totiž hledat generikum midazolam. Proto využila funkci „override“, která jí odemkla větší množství léků, a znovu zadala VE. Tentokrát jí systém nabídl vecuronium. Vaughtová poté přehlédla nebo přeskočila přinejmenším pět varování a upozornění, že sahá po paralyzujícím léku. Nevšimla si také, že zatímco Versed je tekutý, vecuronium je prášek, který se do tekutiny musí přimíchat. Když pak lék nabírala do stříkačky, nevzala v potaz varování na lahvičce, že obsahuje paralyzující látku.
U kořene záměny ale byla funkce „override“, která se v nemocničním provozu využívá denně. Podle výpovědi Vaughtové před komisí v době, kdy k tragické události došlo, nemocnice instruovala sestry, aby funkci používaly kvůli zpoždění a stálým technickým problémům způsobeným probíhající revizí nemocničního systému elektronických zdravotních záznamů. Jen při třídenní péči o pacientku, která se stala obětí omylu, použila Vaughtová funkci dvacetkrát. „Byla to součást každodenní praxe. Nedostali jste se k pytlíku s tekutinami bez toho, aniž byste funkci „override“ použili,“ uvedla Vaughtová.
Používání funkce „override“ je běžné i v jiných nemocnicích. Podle odborníků by ovšem nemělo být tak snadné získat přístup k léku, jako je vecuronium, a to ani přes funkci „override“. „Je to lék, k němuž byste se takto nikdy neměli dostat. Je to pravděpodobně nejnebezpečnější medikace, která tam je,“ říká bývalá prezidentka Americké asociace právních zástupců sester Lorie Brownová.
V reakci na případ RaDondy Vaughtové výrobci elektronických skříněk na léky upravili softwary tak, aby vyžadovaly při vyhledávání léků s funkcí „override“ zadání až pěti písmen. Ne všechny nemocnice ale toto bezpečnostní opatření implementovaly. Dva roky po chybě Vaughtové tak byl zaznamenán podobný incident, když sestra při zadání jen prvních několika písmen s funkcí „override“ zaměnila Versed za lék verapamil – naštěstí však bez fatálních následků a trestního stíhání.
I já můžu být RaDonda
Zdravotní sestra ze St. Louis a zakladatelka ošetřovatelské facebookové skupiny Show Me Your Stethoscope s více než 600 tisíci členy Janie Harvey Garnerová poukazuje, že většina sester zná až moc dobře tlaky, které k chybám přispívají: dlouhé služby, přeplněné nemocnice, nedokonalé protokoly i nevyhnutelné nabytí pocitu sebejistoty, které práci s dennodenními situacemi na hranici života a smrti doprovází. Sama Garnerová přiznává, že jednou zaměnila silné léky podobně jako Vaughtová, a svůj omyl odhalila na poslední chvíli při třetí kontrole.
„Při reakcích na příběhy, jako je tento, tu jsou dva druhy sester. Máme sestry, které si myslí, že se takového omylu nikdy nemohou dopustit, a obvykle to tak je proto, že si neuvědomují, že mohou. Druhý typ jsou ty, které vědí, že se to může stát kterýkoliv den, bez ohledu na to, jak pečliví jste. Tohle můžu být já. Můžu být RaDonda,” uzavírá Garnerová.
Problematice toho, jak ve zdravotnictví předcházet záměnám léků, jsme se v ZD věnovali například zde, zde či zde.
-mk-
