Poučení z covidu? Měli bychom zapracovat na tom, aby diabetici byli dobře kompenzovaní. A myslet na prevenci
Včasná diagnostika, intenzivní léčba jdoucí ruku v ruce s edukací, u vybraných pacientů využívání moderní farmakoterapie a samozřejmě očkování – to je sada kroků, které ochrání populaci diabetiků před hrozbami, jako je covid. V Česku se totiž na poklesu počtu diabetiků daném úmrtími a nižším počtem nově diagnostikovaných během pandemie ukázalo, jak jsou tito lidé zranitelní (psali jsme zde, zde a zde) a kde máme v péči o ně mezery. Jejich zacelení by pochopitelně něco stálo, na druhou stranu by ale přineslo úspory na péči o komplikované pacienty v dlouhodobějším měřítku. Problematice se věnoval Kulatý stůl Zdravotnického deníku na téma diabetes a covid-19.
„Světový guideline, jak léčit diabetes, je z roku 2018. Chápeme, že je určité zpoždění a nejsou prostředky, ale čtyři roky je hodně. S pojišťovnami jsme jednali o třech věcech: zpřístupnění léčby praktickým lékařům, což je podle mě diskutabilní, takže to nespěchá. Druhá věc je posunutí hranice glykovaného hemoglobinu pro úhradu moderních antidiabetik na 53 mmol/mol. To je kvantum pacientů, kteří jsou v České republice poškozováni. Rozumný lékař by to pacientům měl nabízet – já mám spoustu těch, kdo jsou ochotni si to hradit, ale když se podíváme na věkovou strukturu pacientů, tak je to problém. Třetí oblastí jsou pacienti s renálním a kardiovaskulárním postižením, kteří by po metforminu měli mít moderní léky nezávisle na hladině glykovaného hemoglobinu. Dá se tak soudit, že bychom byli v covidové době dopadli lépe, kdyby pacienti byli v roce 2020 adekvátně léčeni,“ domnívá se předseda České lékařské společnosti ČLS diabetolog Štěpán Svačina.
Podle ředitele VZP Zdeňka Kabátka ale situace na poli dostupnosti moderní farmakoterapie tak tragická není. „Česká republika se v posledních čtyřech, pěti letech dostala na poměrně důstojnou pozici v dostupnosti vysoce inovativních léčivých přípravků. Nechci hodnotit, jestli je diabetologie Popelkou, ale z čísel vyplývá, že rostou počty klientů, kteří mají péči dostupnou. Je to o tom bavit se, jakou rychlostí systém snese, aby nové léčivé přípravky byly poskytovány širšímu počtu klientů. Jako řádný hospodář musíme dbát na to, abychom neudělali kroky, které by vedly k rozkolísání stability systému,“ reaguje Kabátek. Podle něj je na místě debata o tom, jak situaci zlepšovat, ale nebude to skokově.
VZP přitom potvrzuje, že v uplynulých dvou letech došlo k poklesu pacientů ošetřených v rámci diabetologie, na druhou stranu ale rostly počty kontaktů. Diabetologická péče tak byla při covidu zachována, ubylo ale pacientů v důsledku úmrtí a poklesu počtu nově diagnostikovaných.
Pochopitelně se pak nabízí otázka, zda by se nevyplatilo investovat do moderní farmakoterapie, aby se v důsledku toho ušetřilo na nákladech za komplikace a léčbu v nemocnici. „Pacienti, kteří jsou léčeni glifloziny, mají o polovinu snížené riziko, že skončí v nemocnici se srdečním selháním. Proto budou glifloziny v nejbližší době hrazeny u pacientů, kteří už mají srdeční selhání. Data z reálné klinické praxe například v USA ale ukazují na to, že diabetici léčení glifloziny bez ohledu na to, zda mají či nemají diagnostikované srdeční selhání, tolik v nemocnicích nekončí. Na nákladové efektivitě gliflozinů u srdečního selhání tak je asi prakticky všude shoda,“ načrtává vědecký sekretář České diabetologické společnosti Martin Prázný. Podle odborníků by zároveň bylo na místě uplatnit tento přístup i u diabetiků s poruchou funkce ledvin, kde se ukazuje pokles pacientů léčených gliflozinem na dialýze, a to během čtyř let o 50 procent.
Začít bychom měli u prevence
Debatu o investicích do péče s tím, že do budoucna ušetříme, bychom ale měli podle šéfa VZP začít jinde. „Měli bychom diskutovat o tom, zda se nevyplatí více investovat do prevence – speciálně diabetes je ovlivnitelný tím, že klienta vedeme ke zdravému životnímu stylu. V současné době zpracováváme novou strategii preventivních programů, kde chceme tímto směrem cílit a pozitivně motivovat. S nějakou mírou přesnosti se také dá zanalyzovat, jaký dopad má investice do zpřístupnění moderních přípravků širšímu počtu klientů nejen v diabetologii. My s tím v rámci úhradové politiky pracujeme a máme řadu cílených úhradových mechanizmů, které by do budoucna měly generovat úspory,“ poukazuje Zdeněk Kabátek.
Co se týče prevence, přiznává Martin Prázný, že u nás zatím pacienti těmto snahám vzdorují. „Možná že nemáme kvalitní preventivní programy. A je na jinou diskuzi, jak je dnes prováděná prevence u pacientů s prediabetem v USA, ale tamní široce dostupné preventivní programy jsou založené na tom, že je po dobu půl roku kontakt s pacientem každý týden a dalšího půl roku každých 14 dní. Takový kontakt s edukátorem je v Česku nyní nemyslitelný. Omezuje se na praktické lékaře, kteří mají kód péče o pacienta s prediabetem, a často to bývá formou rady nejez a hýbej se – což nemůže navodit úspěšnou remisi prediabetu, natož diabetu,“ popisuje Prázný.
Mohlo by vás zajímat
„Musíme se zabývat otázkou, jak nastavit programy prevence, aby byly účinné. V roce 2030 tu máme mít nárůst o dalšího čtvrt milionu diabetiků. Krok k účinné prevenci tak je jedním ze zásadních, protože jinak to za pár desítek let zdravotnictví nebude schopno ufinancovat,“ zdůrazňuje předseda České diabetologické společnosti Jan Škrha.
K udržitelnosti zdravotnictví směřuje i kompenzace diabetiků. Abychom jí ale dosáhli, je třeba včas pacienty diagnostikovat (což souvisí se screeningem v populaci) a vzápětí začít intenzivně léčit. „Pacient musí být od začátku vtažen do procesu. Jsou tu edukační cesty vedoucí k tomu, že si to člověk vezme za své. Na začátku je situace nejflexibilnější a může se udělat nejvíce. Farmakoterapie se tak jednoznačně nasazuje od začátku, ale mělo by to být u uvědomělého člověka, který je poučený o tom, jak se má se svou nemocí chovat. Proto potřebujeme další obory, jako je nutriční specialista, kde bude edukační zázemí. Když budeme po dvaceti letech diabetu diskutovat o tom, jestli má mít glykovaný hemoglobin 55 nebo 60, to už je pozdě,“ vysvětluje Jan Škrha.
Úspory i pro sociální systém
Debata by zároveň měla směřovat i ke zohlednění toho, jaký má investice do léčby dopad v rámci sociálního a daňového systému. Dobře kompenzovaný diabetik totiž přináší úspory sociálnímu systému a bývá lepším daňovým poplatníkem, než diabetik s komplikacemi. „Měli bychom se zamýšlet nad tím, zda větší náklad v aktuálním roce nepřinese v horizontu 10 či 15 let úsporu. Měli bychom tím argumentovat i našim správním radám či představitelům ministerstev,“ načrtává Zdeněk Kabátek.
Každopádně je ale třeba při diskuzích nezapomínat na to, v jaké jsme nyní situaci. „Jsme v pocovidové době, kdy zdravotnictví zkonzumovalo obrovský objem prostředků, často ani ne směrem ke zpřístupnění a zkvalitnění péče, ale spíše k zajištění provozu. Pokud se dostaneme do situace, kdy budeme moci říct ano, pojďme v nějaké míře naproti novým léčivým přípravkům, když zároveň udržíme rozpočet, tak proč ne,“ poukazuje Kabátek. „Dveře jsou otevřené,“ dodává.
Jak tedy do budoucna co nejlépe ochránit zranitelnou populaci diabetiků před podobnými hrozbami, jako je covid? „Před covidem byl počet pacientů očkovaných proti pneumokoku či chřipce oproti světu směšný. Snad tedy covid změní to, aby se byli schopni lidé očkovat,“ poznamenává Štěpán Svačina.
A vedle toho tu je co nejlepší léčba. „To znamená, že pacient dostává příslušnou správně vedenou farmakoterapii a ví, jak má s cukrovkou vyjít. Při každé kontrole se s ním tak má hovořit o tom, co pro to on sám dělá z hlediska fyzické aktivity, racionálního stravování a tak dále. My pacientům musíme neustále ukazovat, že na jedné straně je farmakoterapie, ale na straně druhé je velká váha na nich a jejich způsobu života,“ shrnuje Jan Škrha.
Foto: Radek Čepelák
Michaela Koubová
Michaela Koubová
