Úskalí vyřizování žádostí o úhradu zdravotní péče

Vystavení žádanky o schválení/povolení výkonu, zdravotnického prostředku nebo léčivého přípravku jsou každodenní činností skoro všech zdravotnických zařízení. Přestože se jeví příprava a vyplnění žádosti jako velmi jednoduchý proces, má svá úskalí, a proto bychom si dovolili v této Poradně VZP ukázat a vysvětlit nejčastější problémy.

Podmínky úhrady zdravotních služeb jsou stanoveny v zákoně č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. Tento zákon prošel k 1. 1. 2022 novelizací a přesně stanoví, které zdravotní služby jsou ze zdravotního pojištění hrazeny, které se nehradí, nebo se hradí jen za určitých podmínek. Část zdravotní péče je možné uhradit z prostředků veřejného zdravotního pojištění jen po schválení revizním lékařem zdravotní pojišťovny. V takovém případě si žadatel, nejčastěji prostřednictvím poskytovatele zdravotních služeb, podává žádost o schválení/povolení na příslušném formuláři https://www.vzp.cz/poskytovatele/tiskopisy.

Všechny žádosti o úhradu zdravotní péče, které podléhají schválení revizním lékařem, vstupují momentem doručení zdravotní pojišťovně do schvalovacího procesu, který podléhá zákonu č. 500/2004 Sb., správní řád.

Základním předpokladem pro rychlé a bezproblémové zpracování žádosti je doručení žádosti do zdravotní pojišťovny v kompletní formě. Každá žádost musí být vyřízena do maximálně 30 dnů ode dne doručení do VZP ČR. Snahou všech zaměstnanců zdravotní pojišťovny je vyřízení žádosti v co nejkratším časovém úseku. Pokud však žádost trpí vadami, musí být tento proces v rámci správního řízení přerušen nebo zastaven.

Formální a odborné chyby

Případné závady v žádostech můžeme rozdělit na formální a odborné. Formálními chybami jsou běžné nedostatky, které nicméně zdržují a komplikují plynulost procesu. Mezi nejčastější patří například uvedení neplatného kódu požadavku nebo podání žádosti, která vůbec nepodléhá schválení. Do této skupiny chyb patří i podání žádosti o zdravotní službu jinou odborností, než je uvedena v platné příloze zákona (viz níže).

Úskalí odborného charakteru jsou zásadnější a mohou výrazně ovlivnit průběh posuzování žádosti. Pro plynulý průběh je nutné, aby specifikace požadavku a náležité medicínské zdůvodnění nezbytnosti dané zdravotní služby byly kompletní a dostatečné. Je důležité si uvědomit, že revizní lékaři mohou pracovat pouze s takovými informacemi, které jsou jim poskytnuty ze strany žadatele. Pokud není žádost podložena potřebnou zdravotnickou dokumentací nebo trpí vadami, pak je povinností pojišťovny vyžádat si doplnění, což vede k přerušení schvalovacího procesu. Po doplnění žádost opět posuzuje revizní lékař. V mnoha případech je právě z těchto důvodů proces posuzování žádostí pojištěnců významně prodloužen, což není v zájmu žádné ze zúčastněných stran.

Jak se vyhnout chybám

Abychom se vyhnuli všem úskalím při podání žádosti, je nutné mít k dispozici plné znění zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, které pro vás bude dobrým rádcem.

Zákon obsahuje podmínky úhrady z veřejného zdravotního pojištění, které jsou definované i v těchto přílohách:

Příloha č. 1 Seznam zdravotních výkonů ze zdravotního pojištění nehrazených, nebo hrazených jen za určitých podmínek;

Příloha č. 3 Kategorizace zdravotnických prostředků předepisovaných na poukaz;

Příloha č. 5 Indikační seznam pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči.

Další informace najdete na stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv (www.sukl.cz) a VZP ČR, kde jsou publikovány např. doplňující metodiky pro schvalování zdravotnických prostředků, viz https://www.vzp.cz/poskytovatele/ciselniky/zdravotnicke-prostredky.

Závěrem si dovolujeme uvést, že pouze ta žádost, která je kompletně podána a náležitě odborně zdůvodněna, může být bez dalšího prodlení posouzena.

Mgr. Radka Filipčíková, Ph.D., MBA, MPA, LL. M.,

vedoucí referátu kontroly a revize zdravotní péče Ostrava