Jednodenní medicína by mohla být cestou, jak udržet některé malé nemocnice, které dnes neposkytují celé spektrum péče a potácejí se na hranici přežití. Při jejím poskytování by totiž nemusely mít ani urgentní příjem, ani udržovat nepřetržitou péči i o víkendech. Zároveň by se tak otevřela cesta k tomu, jak pacientům nabídnout plánovanou péči a jednoduché výkony co nejblíže jejich domova. K tomu, aby se v jednodenní chirurgii zpátečnické Česko posunulo vpřed, je ale třeba jasně určit podmínky a mantinely poskytování péče, nastavit správně finanční stimuly a celý proces zajistit tak, aby byl pro pacienty bezpečný a s poskytnutím kvalitní péče v případě, kdy dojde ke komplikacím. Problematice se věnoval Kulatý stůl ZD s názvem Jak dál s jednodenní péčí v úhradových mechanismech, který se konal 21. července v Praze.
„Chtěl bych, aby jednodenní medicína byla tématem, o kterém se budeme více bavit. Měli bychom výrazně zvýšit počet výkonů, kde není nutná hospitalizace. Druhá věc je o jednodenní medicíně mluvit a stimulovat lidi, aby šli tam, kde ji provádějí. A třetí věc je budování sítí, kdy si myslím, že zařízení, která se snaží se zoufale udržet a péči tam chceme mít, budou moci jednodenní chirurgii budovat. Tedy ne stavění na zelené louce,“ uvádí ministr zdravotnictví Vlastimil Válek.
V Česku se dnes provádí v rámci jednodenní medicíny zhruba šest procent výkonů, což nás podle OECD řadí na předposlední místo v Evropě. V mnoha případech jsou přitom důvody, proč pacienti po zákroku zůstávají v nemocnici, historické. Například v oblasti ORL jde podle ministra Válka o operace hlasivek, kdy dříve nešlo kvůli narkóze pacienta propustit nebo hrozilo vyšší riziko komplikací. U dutinových výkonů, v oblasti invazivní gastroenterologie či intervenční radiologie by ale dnes bylo možno jednodenní medicínu využít v mnohem větším měřítku.
„Bude třeba zrevidovat všechny výkony, které jsou dnes podmíněny hospitalizací, jestli je tam opravdu nutná. Už jsme na tom s jednotlivými výbory odborných společností začali pracovat. Začal bych invazivní kardiologií, intervenční radiologií, ORL, ortopedií či invazivní gastroenterologií. Zde je obrovské množství výkonů, kde by hospitalizace neměla být podmínkou. Možnost ať tu zůstane, ale pokud se pracoviště rozhodne pacienta propustit s tím, že to jeho stav umožňuje, měl by být výkon standardně hrazen,“ myslí si ministr Válek.
K jednodenní chirurgii stačí méně personálu
Příležitost může jednodenní chirurgie znamenat pro některé malé nemocnice, které dnes kvůli nedostatku personálu balancují na hraně přežití, nemají plné spektrum plnohodnotné péče a v brzké budoucnosti jim proto hrozí konec. Tato zařízení by se mohla zaměřit na elektivní péči a jednodenní medicínu v rozsahu, jakého by byla schopna, s tím, že by nebylo podmínkou zajistit 24hodinový servis, urgentní příjem či fungování během víkendu.
„Jsou nemocnice, které nejsou schopny zajistit plnou službu, klasicky v chirurgických výkonech, protože nezvládnou otevřít plnohodnotnou chirurgii včetně pohotovosti a víkendů, a jinou jim systém nedovoluje otevřít. V jednodenní chirurgii přitom není třeba chirurgické oddělení, jsou potřeba sály a chirurgové,“ vysvětluje Válek s odkazem na nemocnici Blansko, Ivančice nebo Louny. Podle něj by tak šlo po republice vytipovat kolem 15 míst, do nichž by bylo třeba vedle ambulantních specialistů dostat základní portfolium takovéto péče na pět dní v týdnu.
Nejde přitom zdaleka o novou myšlenku. „Především malá chirurgická pracoviště nejsou personálně ve stavu zajistit hospitalizační medicínu. Už v roce 2012 to vedlo k tomu, že si navzájem vykrádala personál. My jsme proto navrhovali, že se mohou dostat do režimu čtyřdenního provozu od pondělí do čtvrtka,“ přibližuje náměstek ředitele a přednosta Chirurgické kliniky 2.LF UK a ÚVN Miroslav Ryska s tím, že už tehdy Česká chirurgická společnost (které tehdy šéfoval) vybrala sadu výkonů vhodných pro jednodenní chirurgii. Ta podle člena České chirurgické společnosti a vedoucího lékaře kliniky Palas Athena Ludvíka Winklera vyhovuje, co se týče chirurgické odbornosti, dodnes. Posunem by ale dle něj bylo právě to, že by odborné společnosti vybraly výkony, kde hospitalizace není nutná.
Efektivnější využívání personálu je přitom jeden z hlavních přínosů, které můžeme díky jednodenní medicíně získat (o něm i o dalších benefitech jsme psali podrobněji zde). „Personál není, nemocnice si ho přetahují a to, co se děje na pracovním trhu, je zoufalství. Potenciál jednodenní péče, ale třeba i digitalizace, je zefektivňovat provoz. Nenastane to však hned, ale třeba během dvou až pěti let,“ poukazuje generální ředitel klinik EUC Václav Vachta.
Pacienti mohou zůstat přes noc
Jednodenní medicína přitom podle Miroslava Rysky vůbec nemusí znamenat, že jde pacient záhy po zákroku domů, ale v nemocnici může zůstat i přes noc. Na tento typ péče, kdy jde pacient domů druhý den ráno, je podle Rysky naše veřejnost připravena lépe než na okamžité propuštění (samozřejmě v závislosti na typu zákroku). Zároveň je zajištěna bezpečnost tím, že dopoledne převezme pacienta domácí péče.
Jednodenní chirurgie sice nemá nikde na světě svůj klinický doporučený postup, i v Česku ale máme vymezené indikace pro tuto péči, doporučený postup jednodenní medicíny pro anesteziology a pak doporučený postup, kdy je možné pacienta pustit. Medicínské hledisko tak už nyní máme dobře zajištěno.
V případě, že by došlo k zavádění pracovišť jednodenní chirurgie, je ale nutné počítat se zohledněním v úhradách. Pokud totiž budou výkony a pacienti vhodní k jednodenní medicíně vytaženi ze stávajících pracovišť, zdraží se zde provoz, protože tu zůstanou jen pacienti náročnější. Zároveň je na místě zajistit náležité vzdělávání personálu – když se totiž bude jednodenní medicína provádět v malých zařízeních místo těch, které mají akreditaci ke vzdělávání, je třeba zařídit, aby se měli lékaři kde tyto jednodušší zákroky naučit.
Jak nastavit řešení komplikací?
Ve chvíli, kdy bude posilována jednodenní medicína, je ale také třeba ošetřit odpovědnost za daný výkon. „Ve chvíli, kdy má pacient jakoukoliv komplikaci, se o něj někdo musí postarat. V zemích, kde funguje jednodenní chirurgie, mívají komplikovaný systém pojištění a pracoviště bývají na komplikace pojištěna. To u nás možné není. Tady je systém takový, že pokud se vyskytne jakákoliv komplikace, pracoviště provádějící jednodenní chirurgii se automaticky obrátí na státní zařízení, aniž by nesla ekonomická rizika s komplikacemi spojená,“ poukazuje Vlastimil Válek. Takovým příkladem je podle něj už nyní umělé oplodnění, kdy každoročně zemře několik žen na vykrvácení poté, co jsou jim odebrána vajíčka.
Na místě je proto mít spřátelené nebo ideálně nasmlouvané větší pracoviště, které v případě komplikací pacienta převezme tak, aby k němu nebylo třeba do zařízení jednodenní medicíny volat záchranku. To by bylo třeba ošetřit i po legislativní a úhradové stránce tak, aby na systému nebyla žádná strana bita.
„My jsme už před deseti lety navrhovali, že by zařízení provádějící jednodenní medicínu mělo smlouvu s nemocnicí, která by komplikaci, kterých ovšem mnoho není, převzala. Zároveň by tam mohla být finanční spoluúčast malého zařízení. Tehdy ale zavádění jednodenní medicíny skončilo na tom, že na to nejsou peníze, i když víme, že v dlouhodobějším horizontu to naopak peníze šetří,“ vzpomíná profesor Ryska.
Příkladem zařízení, kde jednodenní medicína funguje už přes dvacet let, je pražská klinika Palas Athena. Ta je v provozu od pondělí do soboty ráno, kdy propouští páteční operované, a v současnosti takto provádí kolem tří tisíc zákroků v celkové anestezii ročně. Zařízení přitom spolupracuje s Thomayerovou nemocnicí, která jednodenní chirurgii v podstatě neprovádí a pacienty přeposílá na kliniku Palas Athena, kde zároveň nechává školit své lékaře. Pokud pak při jednodenní chirurgii vznikne komplikace, pacienty přebírá.
„Na Asociaci jednodenních chirurgií se nebráníme tomu, že v případě, kdy provedeme výkon u pacienta, který musí být rehospitalizován v nemocnici kvůli komplikaci, nechť jde polovina platby, nebo i celá platba, kterou jsme dostali, vyššímu zařízení. Velmi si vážíme toho, když velké nemocnice v případech, na které nejsme zařízeni, komplikaci převezmou a vyléčí. U nás jsme navíc domluveni, že když komplikace nastane, jde se pak některý z našich lékařů podívat, co se vlastně stalo,“ popisuje Ludvík Winkler.
Úhrady celkově jsou samozřejmě jedním z hlavních nástrojů, jak rozvoj jednodenní medicíny stimulovat. Podle šéfa VZP Zdeňka Kabátka je ale třeba zároveň stanovit jasné mantinely. „Musí být stanoveny jasné podmínky, kdy hospitalizace být má či nemá, a také, co se kde má dělat – rozhodně vítáme centralizaci některých výkonů. Do té doby jednodenní péče nebude přinášet kýžené benefity. V současné době tak stojíme na rozcestí, a je třeba debatovat o třech základních oblastech: kdy a v jakém zařízení mají být hospitalizace, jak a komu mají být nastaveny úhrady, a která pracoviště mají jednodenní medicínu dělat,“ shrnuje Kabátek.
Problematice úhrad jednodenní medicíny se budeme věnovat v nadcházejícím vydání ZD.
Foto: Radek Čepelák
Michaela Koubová
