Pokud hledáme cestu, jak vhodně zapojit soukromé pojišťovny a rozvíjet pojištění nad rámec veřejného systému, v první řadě bych se zaměřil na usnadnění přechodů mezi soukromě a veřejně pojištěnými službami, říká v dalším díle anketních rozhovorů na téma připojištění respektovaný expert na zdravotní právo advokát Petr Šustek. To podle něj především znamená umožnit kombinaci úhrady ze systému veřejného zdravotního pojištění a soukromé úhrady v rámci téhož výkonu nebo produktu. „Regulační poplatky se nesetkaly s velkým pochopením veřejnosti a tuto cestu bych již nenavrhoval,“ dodává.

Jsme ochotni vypustit něco z dosud hrazené zdravotní péče, a pak to ponechat k úhradě dle dobrovolného připojištění? To je základní otázka, na níž si musíme nejprve odpovědět, pokud se chceme bavit na téma zdravotního připojištění, řekl nám hned na začátku advokát Petr Šustek, když jsme se na něj obrátili se žádostí o vyjádření k našim anketním otázkám na toto téma. Pokud k tomu ochotni nejsme, tak má jakékoliv připojištění podle něj jen velmi omezené pole působnosti. „Mohlo by se pak týkat spíše jen usnadnění a propustnosti přechodu mezi hrazenou péčí a soukromými, samostatně placenými službami,“ upřesnil před tím, než se pustil do odpovědí.

Identifikujete oblasti léčby, na které se dnes nebo v budoucnu nedostávají nebo nebudou stačit finanční prostředky?

Za současného systému veřejného zdravotního pojištění by neměla nastat přímo taková situace, že na potřebnou léčbu finanční prostředky „nestačí“. Způsob výběru prostředků na financování zdravotního pojištění ze své povahy zajišťuje, že pojištěncům budou poskytnuty hrazené potřebné zdravotní služby. Otázkou pak spíše je, co považujeme za potřebné zdravotní služby, které by hrazené být měly. Jedná se o politické rozhodnutí, nikoli o přímý ekonomický důsledek, byť pochopitelně rovina nákladnosti léčby a schopnosti zajistit finance od pojištěnců jsou pro něj zásadní.

Samotná nákladnost léčby by přitom neměla být jediným odůvodněním toho, proč by určité zdravotní služby přestaly být hrazené. Jinak by se z financování zdravotní péče vytratil prvek solidarity, který je vlastní pojistnému systému – každý z nás jakožto pojištěnec přispívá též na velmi nákladnou péči například pro pacienty se závažnými či vzácnými chorobami nebo komplexní ošetření po vážné dopravní nehodě. 

Co se týká konkrétní léčby, zvažoval bych vycházet z výkonů tzv. ekonomicky náročnější varianty dle vyhlášky č. 411/2011 Sb. Tuto vyhlášku společně s celou koncepcí ekonomicky náročnější varianty zrušil v roce 2013 Ústavní soud, avšak byl veden formálním argumentem, tedy tím, že specifika ekonomicky náročnější varianty nevyplývala ze zákona, ale jen z podzákonného předpisu. Samotný okruh položek, které měl pacient hradit samostatně, však vzešel z širší diskuze jako důvodný a zpochybněn Ústavním soudem nebyl. Jednalo se o platbu za lepší očkovací látku proti tetanu, chřipce nebo vzteklině, dále o příplatek za obvaz z polymerovaného plastu namísto sádrového anebo za implantát oční čočky v hodnotě nad 3000 korun. Též si dovedu si představit, že v budoucnu vypustíme úhradu některých preventivních služeb.

Identifikujete nějaké zdravotní výkony, které dnes není možné hradit z veřejného zdravotního pojištění a přitom by mohly přinést vyšší kvalitu nebo komfort pro pacienta?

Nejedná se ani tak o to, že by některé výkony nebylo možné hradit. Častěji jde spíše o odlišný způsob provedení a kvalitu služeb, která není z veřejného zdravotního pojištění zajištěna. Odlišnou péči si může pacient zaplatit samostatně anebo i dnes nic nebrání tomu, aby se soukromě pojistil právě k poskytnutí zdravotních služeb mimo veřejné zdravotní pojištění. Úhradu péče na základě soukromého pojištění již některé subjekty na trhu nabízejí a na shodném principu funguje ostatně také pojištění některých situací v rámci cestovního pojištění. Za limitaci jakékoliv soukromé úhrady ovšem spatřuji, že není v současnosti možné, aby se pojištěnec soukromě pojistil pouze na péči, která služby hrazené z veřejného zdravotního pojištění přesahuje. Tedy aby na sebe soukromé pojištění a veřejné zdravotní pojištění navazovalo a doplňovalo se. Zde je velmi otevřená cesta k doplnění úpravy, protože by se tím nenarušily základní principy systému, ale poskytla by se možnost organického rozvoje připojištění podnikatelskými subjekty.

Konkrétní případy výkonů vhodných k připojištění se v současné podobě právní úpravy týkají zejména způsobu a kvality služeb – například jestli bude použit základní, nebo více pokročilý materiál, možnost volby, pokud je to možné apod. Opět mohu odkázat na volbu materiálu v případě obvazů, nitroočních čoček nebo očkování, který zaváděla vyhláška zrušená z formálních důvodů v roce 2013.

Mohlo by vás zajímat

Identifikujete některá léčiva, která dnes nejsou plně hrazena a dávalo by smysl, aby se na ně lidé připojistili?

Prostor pro samostatné platby a soukromé připojištění v případě léků je podobný jako u jiné léčby, má však svá specifika. Úhrada léčivých přípravků totiž rozlišuje léky nejen na hrazené a nehrazené, ale též na částečně hrazené. V posledním případě pacient doplácí rozdíl nad hrazenou část. Zde se tedy nabízí jedna z příležitostí, jak umožnit smysluplné připojištění – pacient by se připojistil vůči doplatku, a pak by již nemusel nic doplácet v lékárně. Usnadnil by se tím přístup některých pacientů k těmto lékům. Zavedení takového řešení v podstatě nic nebrání. Zda a komu se takové připojištění vyplatí je však věcí ekonomické analýzy v konkrétním případě jednotlivých pacientů.

Dává smysl, aby u některých nových terapií fungovalo dobrovolné připojištění?

Z hlediska právní úpravy tomu nic nebrání již dnes. Pokud se však najde soukromý subjekt, který takové pojištění nabídne. Je to věc kalkulace výhodnosti a smysluplnosti pojistného produktu, zejména z hlediska struktury pojištěnců – zda si takový produkt koupí dostatek lidí, aby se tím pojišťovně zaplatila následně vyplacená plnění. Ty samé úvahy pak musí nutně provést stát, pokud bude zvažovat, zda takový pojistný produkt stanoví na základě zákona. Stát si může dovolit i ztrátový produkt, ale pak je třeba počítat se zvýšenými náklady systému veřejného zdravotního pojištění, které se tím vytvoří.

V jakých oblastech by Vám připojištění dávalo smysl?

Chceme-li najít úsporu v systému veřejného zdravotního pojištění a ekonomicky jej zefektivnit, je nutné stanovit okruh zdravotní péče, která je nyní hrazená a jejíž úhradu bychom omezili. Z hlediska limitů daných Listinou základních práv a svobod nehovořím o úplném vypuštění úhrady, v nějaké základní verzi by měla být péče hrazená vždy. Při tom musí též zůstat plnohodnotnou a splnit standard náležité kvality. Pro názornost můžeme například stanovit, že operace slepého střeva bude uhrazena do výše osmi tisíc korun (což by mělo být trochu výše, než úplný základ úhrady a tím splnit ústavněprávní kritéria). Náklady přesahující osm tisíc korun by si pacient platil sám, pokud by nebyl připojištěn. Tento model by vyžadoval významně bližší zapojení pacientů i lékařů do ekonomické roviny zdravotních služeb, než jsme dosud v našem prostředí zvyklí. 

Pokud hledáme cestu, jak vhodně zapojit soukromé pojišťovny a rozvíjet pojištění nad rámec veřejného systému, v první řadě bych se zaměřil na usnadnění přechodů mezi soukromě a veřejně pojištěnými službami. To tedy především znamená, že bychom umožnili kombinaci úhrady ze systému veřejného zdravotního pojištění a soukromé úhrady v rámci téhož výkonu nebo produktu. Může se jednat o připojištění na částečně hrazené léčivé přípravky, na možnost volby či lepší kvality použitých materiálů či postupů, v rámci jinak veřejně hrazených výkonů.

Potřebuje zdravotnictví vícezdrojové financování a posílení role soukromých zdrojů? Kde nejvíce?

Neřekl bych, že by se jednalo o nutnou podmínku, tedy že by se systém veřejného zdravotního pojištění bez soukromých pojišťoven neobešel. S rozvojem odbornosti a sofistikovanosti zdravotní péče se však čím dále více rozšiřuje spektrum kvality služeb, které lze dosáhnout. Lze tak očekávat poptávku po co nejvyšší kvalitě, která může být technicky a nákladově velmi náročná. Stejně tak je možné v některých případech ušetřit, a přesto zajistit plně dostačující zdravotní péči. Právě do uspokojení poptávky po vyšší kvalitě se mohou soukromé pojišťovny zapojit. Upozorňuji však také na skutečnost, že soukromé subjekty nebudou vstupovat na trh se záměrem vnést do systému více peněz, ale s výdělečným podnikatelským záměrem. Peníze tedy vždy poputují od samotných pojištěnců, ať už skrze státní instituce nebo dobrovolným soukromým připojištěním.

Dávalo by někde smysl zavést nebo zvýšit spoluúčast pacientů? Kde?

Spoluúčast pacientů je obecně srovnatelný model jako soukromé pojištění nebo dobrovolné připojištění. Jde jen o jiný mechanismus platby – buďto platím pojistné a v případě naplnění rizika čerpám plnění, nebo platím přímo ze svých zdrojů za vzniklou potřebu. V našich podmínkách pak spoluúčast ještě někdy naplňuje účel zapojit pacienty více do zvažování nákladových aspektů poskytované péče. Fungující systém veřejného zdravotního pojištění totiž ponechává ekonomické otázky značně stranou zájmu samotných pacientů a často vlastně i lékařů. Regulační poplatky se nicméně nesetkaly s velkým pochopením veřejnosti a tuto cestu bych již nenavrhoval. Spíše lze uvažovat o výše zmíněné nákladové limitaci plnění zdravotních pojišťoven – tj. výkon je hrazený v určité hodnotě, pokud ji přesáhnu, platím si péči sám. Pak by se každý pacient musel zajímat o cenu služeb, které bude čerpat a zda si je může dovolit – přitom však musí být vždy zajištěno, aby pacient mohl obdržet dostatečnou péči i zcela bezplatně, tedy aby se běžná péče „vešla“ do stanoveného limitu.

Lze si ale jistě představit také přímou obecnou spoluúčast, například podíl pacienta na každém vykázaném výkonu v procentech nebo v určité částce, jako je tomu u soukromých pojistných produktů. Tím by se vytvořil prostor pro pacienty, kteří by se na tyto doplatky připojistili. Ve výsledku by záleželo na životním stylu a zhodnocení rizka pojištěnce, který model by zvolil – zda by si platil více pravidelně, ale eliminoval náklady na spoluúčast v případě čerpání péče, anebo odváděl menší pojistné, ale s následnou spoluúčastí. Zároveň by se pak nabízelo umožnit kompenzaci určité části pojistného nebo spoluúčasti sociálně potřebným skupinám.

Na závěr lze říci, že se jedná o velmi podnětná témata, ale také zcela otevřenou oblast. Možných řešení lze nalézt celou řadu. 

-sed-