Odborná společnost připravila materiál, který je Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) připravena zohlednit při financování péče o pacienty s osteoporózou. Inovovaná koncepce počítá s aktivním zapojením ambulantních gynekologů a všeobecných praktických lékařů. Stává se tak realitou to, co deklarovali zástupci zainteresovaných stran, tedy poskytovatelů (lékařů) a plátců, u červnového Kulatého stolu Zdravotnického deníku. Právě nyní v září probíhají intenzivní jednání. „Stále máme společný zájem a pracujeme na jeho realizaci,“ potvrdil Zdravotnickému deníku profesor Vladimír Palička, předseda Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP. „Je třeba podporovat programy, které povedou ke změně organizace péče o nemocné s osteoporózou či s v riziku osteoporózy a je bezvýhradně nutné, aby vznikaly ve spolupráci s plátci,“ dodává primář Richard Pikner, který vede Oddělení klinických laboratoří a kostního metabolismu v Klatovské nemocnici.
Návrh Koncepce oboru osteologie bude VZP studovat a je připravena se podílet na jeho dopracování. K dispozici by jej měla mít do konce září. „Ve chvíli, kdy bude návrh výše uvedeného materiálu připraven, bude následovat jeho dopracování ve spolupráci VZP a dalších odborníků,“ řekl Zdravotnickému deníku Jan Bodnár, náměstek ředitele VZP pro zdravotní péči. „Očekáváme, že nová koncepce bude konsenzuální materiál, který zohlední potřebnost rozmístění odborných pracovišť tak, aby vyhovovala potřebám našich klientů,“ dodal.
Rozumně nastavit ‚standardy‘
„Připravili jsme poměrně obsáhlý a podrobný materiál, který propojuje koncepci oboru Klinické osteologie s Metodickými pokyny. Jednou ze zásadně inovovaných částí je pasáž o primární prevenci a včasném záchytu. Dalším krokem bude, podle našich dohod, jednání s plátci, abychom dobře sladili a vyvážili snahu, možnosti a realizační podmínky,“ vysvětluje přístup odborné společnosti její předseda profesor Palička.
Jednání probíhají v průběhu září. „Nemělo by smysl nasadit ‚standardy‘ tak vysoko, abychom na jejich realizaci neměli odborný personál, techniku – a samozřejmě ani finanční krytí,“ říká Vladimír Palička a nastiňuje i představu, jakým způsobem by měla být péče organizována mezi specialisty – osteology a praktickými lékaři i gynekology. „Metodické vedení samozřejmě musí mít Společnost pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP a kliničtí osteologové. Ale – tak jak zaznělo i na kulatém stole – bez velmi aktivního zapojení především ambulantních gynekologů a všeobecných praktických lékařů to není možné. Primární, nekomplikovaná postmenopauzální osteoporóza, přesněji pacientky s touto chorobou by měly být zachyceny – a také léčeny u zmiňovaných kolegů. Komplikované případy, sekundární osteoporóza, případy s obtížnou diferenciální diagnostikou patří do péče specialistů,“ říká profesor Palička. Pokud jde o preskripci, předpokládá odborná společnost, že by byly všeobecným praktickým lékařům uvolněny pro předepisování perorální bisfosfonáty. „Osteoanabolická léčba a nově vyvíjené lékové přípravky samozřejmě musí být v gesci specialistů,“ uzavírá předseda společnosti.
Specializovaná pracoviště sama nápor pacientů nezvládnou
Podrobněji jsme se na organizaci péče o pacienty s osteoporózou a dohodu mezi lékaři a plátci zeptali také primáře Richarda Piknera z Klatovské nemocnice, který se mj. podílí na programech sekundární prevence osteoporózy a primárního i sekundárního záchytu rizikových pacientů.
„Osteoporóza je onemocnění související se stárnutím populace, nedostatečným příjmem vápníku a vitaminu D a nedostatkem pohybu, sarkopénií (úbytek svalové hmoty a síly – pozn redakce) a zvýšeným rizikem pádů. Pacientů, žen i mužů, je nyní již tolik, že jen specializovaná osteologická pracoviště je nezvládnou,“ popisuje primář Pikner výchozí situaci. Podle dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), je 85 procent zlomenin proximálního femuru osob nad 50 let věku osteoporotických. „Přitom následné vyšetření do jednoho roku od zlomeniny podstoupí pouze čtyři procenta pacientů, podobně špatná čísla jsou u zlomenin obratlů. Pokud toto chceme změnit, je nezbytným předpokladem změna organizace péče,“ zdůrazňuje primář. Proto se podle něj musí do této změny kromě klinických osteologů více zapojit internisté, endokrinologové a revmatologové, ale především lékaři primární péče – tedy praktici a gynekologové. Cílem je podporovat programy, které povedou ke změně organizace péče o nemocné s osteoporózou či s v riziku osteoporózy. Zároveň se musí vytvářet databázové elektronizované systémy tak, aby umožnily zpětné hodnocení efektivity a kvality. „Je bezvýhradně nutné, aby tyto programy vznikaly ve spolupráci s plátci, to jest zdravotními pojišťovnami. Nutně se musí řešit otázky jak, za co a máme na to? Za velký úspěch považuji, že se diskuse mezi zúčastněnými subjekty rozeběhly již během covidových let,“ říká doktor Pikner, který se jich sám aktivně účastní.
Konsensuální návaznost péče i více denzitometrů
Klíčem k úspěšné změně organizace péče o pacienty s osteoporózu bude racionální nastavení rolí jednotlivých aktérů. „Osteologická pracoviště by se měla především věnovat pacientům s těžkou osteoporózou, sekundární osteoporóze a diagnostice a diferenciální diagnostice. Musí dojít k dohodě o rolích jednotlivých odborností. Získání zvláštní odborné způsobilosti (atestace z klinické osteologie) jako nástavby na jiné obory (praktický lékař, gynekolog, ortopéd, neurolog, biochemik atd.) by mělo umožnit rozšíření počtu odborností provozujících kostní denzitometr a přitom zaručit kvalitu interpretace. Otázka léčby zřejmě bude odbornost specifická, například u endokrinologů a revmatologů budeme rádi, když budou diagnostikovat a léčit osteoporózu u svých pacientů. Internisté a gynekologové mohou již dnes osteoporózu léčit celým spektrem, jen je třeba je více do této oblasti směřovat pobídkami v rámci programů. Praktickým lékařům je jistě do budoucna žádoucí umožnit předepisování perorálních bisfosfonátů, magnézia. Společné řešení musí být konsenzuální,“ podtrhuje primář Pikner.
Když se podíváme na organizaci péče pohledem cesty, kterou prochází pacient, u osteoporózy začíná prevencí v podobě trojice vápník, vitamin D a pohyb. „Péči o ‚jednoduché‘ klinické případy primární osteoporózy by měly být primárně léčeny u praktických lékařů, teprve při podezření na sekundární příčinu, nebo při indikaci intravenózních či subkutánních léků, dokonce anabolické terapie, by měli pacientku nebo pacienta odeslat osteologovi či internistovi věnujícímu se léčbě osteoporózy. A vždy musíme hledat měřitelné indikátory kvality i kvantity poskytované péče, a zpětně je hodnotit, bonusovat či malusovat ve spolupráci s plátci,“ míní Pikner. Léčbu sice lze obecně algoritmizovat, ale je třeba mít vždy na mysli potřebu individualizace přístupu. „Léčba je to totiž dlouhodobá, zahrnující jak kontinuální terapii, či období bez léčby a různé kombinace anabolické a antiresorpční léčby u těžkých osteoporóz. Tomu je třeba upravit úhradové mechanizmy a také naučit se individuálně u pacienta zpracovávat dlouhodobý léčebný plán, nebo řekněme strategii. Ta se mění podle věku, aktuálního stavu osteoporózy a ko-incidujících onemocnění a samozřejmě podle celkového klinického stavu,“ dodává.
Richard Pikner vidí ještě jeden urgentní úkol, který je třeba vyřešit „v první řadě“ a tím je navýšení počtu denzitometrů v České republice. „Jestliže jsme v roce 2018 předpokládali , že je minimum jeden na sto tisíc obyvatel, výpočty a zkušenost nám ukazuje i na základě evropských dat, že optimum je někde kolem dvou na sto tisíc,“ říká.
Běží pilotní projekty prevence i záchytu
Richard Pikner také upozornil Zdravotnický deník na články v odborném časopise Clinical Osteology, které ukazují, jaké programy sekundární prevence a případně kvality, tedy primárního a sekundárního záchytu, by chtěli odborníci do budoucna rozvíjet (najdete je zde – první tři články – pozn. redakce). „Především program FLS je navázán na mezinárodní projekt IOF Capture the fracture, a i zde už se několik českých pracovišť zapojilo,“ upozorňuje primář Pikner (projekt najdete zde a dále mapu zapojených pracovišť zde – pozn. redakce).
Zkratkou FLS (Fraction Liaision Services) se označuje systém koordinovaného vyhledávání pacientů s osteoporózou po prodělané zlomenině, což u nich umožní provést diferenciálně-diagnostická vyšetření na osteologickém pracovišti a v případě potřeby také zahájit adekvátní léčbu. Jak plyne z článku v Clinical Osteology, například v Klatovské nemocnici vedl projekt FLS k šestinásobnému navýšení počtu denzitometrických (DXA) vyšetření a čtyřnásobnému počtu léčených pacientů po zlomenině proximálního femuru během prvních šesti měsíců. V časopise Clinical Osteology se můžeme také dočíst, že v České republice se v roce 2021 rozběhly dva projekty FLS. Prvním je pilotní multicentrický projekt OSTEO s deseti aktivními spolupracujícími centry ověřujícími metodiku FLS sekundární prevence. Dalším pilotním projektem je Q–osteoporosis, který má vést ke zlepšení péče o osteoporózu u ambulantních internistů a zároveň navýšení úhrady za pacienty ošetřené dle protokolu na principu Identifikace – Investigace – Intervence – Informování (4I) jak u primární prevence, tak sekundární prevence FLS. Pilotní projekty by měly ověřit realizovatelnost zavedení systému FLS v prostředí českého zdravotnictví a navrhnout celopopulační program prevence sekundárních osteoporotických zlomenin.
Tomáš Cikrt
