Při letošním dohodovacím řízení se plátcům podařilo najít konsenzus a uzavřít dohodu ohledně úhrad na příští rok s 10 ze 14 segmentů poskytovatelů péče. Zdravotní pojišťovny tak doufaly, ze po dvou letech hospodaření v záporných číslech nastane změna – to ovšem naboural návrh úhradové vyhlášky pro příští rok, podle něhož má místo čtyř až pětiprocentního navýšení dojít k meziročnímu růstu úhrad o osm až deset procent. To ruku v ruce s letošním snížením plateb za státní pojištěnce může podle generálního ředitele Oborové zdravotní pojišťovny Radovana Kouřila znamenat problém. Nejenže se tak systém dostane potřetí za sebou do deficitu, ale navíc úhradová vyhláška podle propočtů OZP nejvíce nahrává akutní lůžkové péči, která se přitom v dohodovacím řízení nedomluvila (nemluvě o tom, že v covidových letech právě nemocnice na úhradách rozhodně netratily). Ačkoliv tak ministerstvo zdravotnictví před zahájením dohodovacího řízení vždy deklaruje, že nebude zvýhodňovat segmenty, které se nedohodnou, opak se stal pravdou. S generálním ředitelem třetí největší zaměstnanecké zdravotní pojišťovny Radovanem Kouřilem si Zdravotnický deník povídal také o novinkách v preventivních programech, možnostech připojištění či dostupnosti péče.

Vaše pojišťovna má v přízvisku, že je pro zaměstnance bank, pojišťoven a stavebnictví. Jak velkou část vašeho pojistného kmene tvoří tito klienti a jejich rodiny? Máte nějaké programy, které by cílily speciálně nebo hlavně na ně?

Zdravotní pojišťovny byly z počátku „uzavřené“ a jejich pojistný kmen byl tvořen pouze zaměstnanci zakladatelů a společností z příslušného oboru a jejich rodinnými příslušníky. Záhy došlo k jejich “otevření“ a dnes je situace zcela odlišná. Zaměstnanci bank, pojišťoven a stavebních společností a jejich rodinní příslušníci aktuálně mají cca 15 procentní podíl na celkovém počtu našich pojištěnců. Zejména banky však stále patří mezi naše největší plátce pojistného, a z tohoto titulu se také podílí na řízení pojišťovny prostřednictvím zastoupení v jejich orgánech.

Základem naší spolupráce se zaměstnavateli je program „Zdravá firma“. V jeho rámci se snažíme, v souladu s nasmlouvaným budgetem, připravit na příslušný rok strukturu preventivních programů podle potřeb konkrétního zaměstnavatele. Jiná struktura preventivních programů bude pro zaměstnance, kteří mají převážně sedavé zaměstnání a většinu pracovní doby tráví před monitory počítačů, a jiná bude pro zaměstnance vykonávající těžkou, fyzicky namáhavou práci.

V čem se OZP odlišuje od jiných pojišťoven?

Mohlo by vás zajímat

Vsadili jsme na online komunikaci a rozvoj telemedicínských projektů. Náš portál VITAKARTA a jeho mobilní verze dnes umožňuje našim pojištěncům vyřídit prakticky vše, co je nutné řešit se zdravotní pojišťovnou vzdáleně, z pohodlí domova. Je pravda, že většina konkurence v nabídce těchto základních možností na OZP dotahuje, ale stále existuje řada funkcí, ve kterých je OZP unikátní. Jen namátkou mohu uvést nonstop 24/7 online konzultace zdravotního stavu s lékařem včetně možnosti objednání k návštěvě, vyhodnocení záznamu EKG křivky pořízeného chytrými hodinkami, kontrolu vykázané zdravotní péče a možnost přidělit svému lékaři odměnu, pokud jsem s jeho přístupem spokojen, automatickou kontrolu nežádoucích lékových interakcí mezi léky předepisovanými lékaři i těmi, které si sám do aplikace doplním, a podobně. V oblasti telemedicíny s našimi partnery realizujeme řadu projektů, např. dlouhodobé telemetrické sledování EKG, domácí telerehabilitaci, dálkovou monitoraci efektivity medikamentózní léčby střevních zánětů, vyšetření diabetické retinopatie pomocí počítačové analýzy, a další projekty máme připraveny ke spouštění v rámci pilotních projektů.

Jak se díváte na možnost připojištění, pomohla by podle vás s udržitelností zdravotnického systému? Pokud ano, jak konkrétně by podle vás mohla vypadat a na co by se měla vztahovat?

Vnímám to jednoznačně pozitivně. Český systém financování zdravotnictví je příliš majoritně postaven na veřejných zdrojích, zejména na zdrojích veřejného zdravotního pojištění. V tom jsme poměrně unikátní. Zavedení doplňkového pojištění může přinést nové dodatečné zdroje a přispět k posílení efektivity vynakládaných nákladů. Má to však spoustu ale… Za prvé je nutné si uvědomit, že zdravotnictví je schopné spotřebovat jakékoliv množství peněz. Z toho vyplývá, že jich nikdy nebude dostatek. Zdravotnictví může být zadarmo, může být dostupné a může být kvalitní. Ale nikdy nemohou platit všechny tři podmínky současně. Připojištění v konečném důsledku může přispět ke zvýšení kvality a dostupnosti a může, jak jsem již zmínil, přinést dodatečné zdroje, což nepřímo znamená, že nebude vše zadarmo – tedy hrazeno z veřejných peněz. A v tom právě vidím problém.

Bylo by podle vás na místě zavést spoluúčast pacientů i v jiných oblastech, než jsou léky, zdravotnické prostředky na poukaz či segmenty jako stomatologie? Pokud ano, kde a v jaké výši?

České prostředí je obecně na zdravotnictví a možnosti úhrady ze soukromých zdrojů velmi citlivé. Současný stav ale není udržitelný a já se obávám, že bez navýšení podílu soukromých zdrojů na celkových výdajích na zdravotnictví, alespoň na úroveň obvyklou ve většině vyspělých evropských zemí, se v budoucnu zkrátka neobejdeme.

Nemyslím si, že cestou ke zvýšení spoluúčasti, která by mimo navýšení zdrojů přinesla i regulaci na straně poptávky, je rozdělení péče na standardní a nadstandardní, a zavedení spoluúčasti v té nadstandardní. Za schůdnější a lépe realizovatelné řešení považuji zavedení plošné spoluúčasti omezené nějakým finančním stropem. To by samozřejmě bylo nutné ošetřit v rámci sociálního zabezpečení, aby dopad na nejnižší příjmové a sociální skupiny nebyl fatální.

Jak vnímáte současný stav systému veřejného zdravotního pojištění? Unese snížení plateb za státní pojištěnce?

To je docela složitá otázka. V době covidu došlo na jedné straně k neopakovatelnému, výraznému růstu příjmů veřejného zdravotního pojištění, ale na straně druhé také vzhledem k, podle mého názoru, neuváženému a příliš rozsáhlému způsobu stanovených kompenzací a odměn, k navýšení očekávání a požadavků na straně poskytovatelů zdravotních služeb. Pokud by tedy platila dohoda zdravotních pojišťoven a ministerstva zdravotnictví a financí, že dojde k jednorázovému snížení platby za státní pojištěnce, ale současně bude pro rok 2023 úhradová vyhláška postavená tak, že po dvou deficitních letech umožní vyrovnanou bilanci systému veřejného zdravotního pojištění, tak by moje odpověď byla ano, unese. Nyní však máme na stole návrh úhradové vyhlášky, která však i podle modelací ministerstva zdravotnictví znamená pro rok 2023 opět zápornou bilanci příjmů a výdajů pojišťoven jako celku, a to již může být vážný problém. A to se objevují požadavky zástupců jednotlivých segmentů na ještě výraznější navýšení úhrad. Dostáváme se do situace, kdy pro většinu poskytovatelů zdravotních služeb, a to zejména akutní lůžkové péče, období covidu nebylo krizí, ale naopak příležitostí k výraznému vylepšení hospodaření. Vždyť jen 45 organizací přímo řízených ministerstvem zdravotnictví, mezi které patří i všechny fakultní nemocnice, dosahuje v součtu od roku 2020 výrazně kladných výsledků hospodaření, a aktuální stav jejich krátkodobého finančního majetku je srovnatelný se zůstatky základního fondu zdravotního pojištění všech zdravotních pojišťoven dohromady. V této situaci přece není možné hnát systém veřejného zdravotního pojištění do dalších deficitů.

Co přinese valorizační mechanismus plateb za státní pojištěnce?

Nově nastavený valorizační mechanismus plateb za státní pojištěnce považuji za dobré řešení, které umožňuje dlouhodobější plánování zdrojů. Na druhou stranu tuto změnu nevnímám tak zásadně, jak je někdy prezentovaná. Myslím, že relativně brzy nastane situace, kdy výše platby za státní pojištěnce nebude z nějakého důvodu vyhovovat a bude se hledat způsob, jak ji legislativní cestou změnit.

Jak vnímáte financování péče prostřednictvím úhradové vyhlášky? Zůstává pojišťovnám dostatečný prostor na vlastní smluvní politiku?

Dohodovací řízení o cenách, jehož výsledky by měly být promítnuty do úhradové vyhlášky, se dostává do slepé uličky. Některé segmenty nemají zájem ani motivaci se v rámci dohodovacího řízení s pojišťovnami dohodnout, protože vědí, že si do úhradové vyhlášky dokáží prosadit lepší podmínky. Přestože ministerstvo zdravotnictví před zahájením dohodovacího řízení vždy deklaruje, že preferuje dohody a že nezvýhodní ty segmenty, které se nedohodnou, tak obdobně jako v posledních letech i letos, kdy došlo v dohodovacím řízení k dohodě v 10 ze 14 segmentů na navýšení úhrad o 4 až 5 procent, připravilo ministerstvo zdravotnictví návrh úhradové vyhlášky s růstem 8 až 10 procent. Podle našich modelací je nejvíce zvýhodněn segment akutní lůžkové péče, který patří mezi ty čtyři nedohodnuté segmenty. Chápu, že od června, kdy skončilo dohodovací řízení, se změnily některé predikce, ale podle mého názoru úhradová vyhláška nemá sloužit jako nástroj rozdělení všech disponibilních zdrojů, ale má vytvořit jakousi „záchrannou síť“ pro případ, že se v individuálním jednání poskytovatelé zdravotních služeb a zdravotní pojišťovny nedohodnou. V současné situaci nemáme možnost zohlednit požadavky některých poskytovatelů, protože nás úhradová vyhláška nutí směřovat úhrady i tam, kde to nepovažujeme za účelné.

Můžete přiblížit současnou ekonomickou situaci OZP – jak se na jejím hospodaření podepsalo snížení plateb za státní pojištěnce? Odrazila se nějak válka na Ukrajině?

Přestože OZP bude mít, obdobně jako ostatní zdravotní pojišťovny, i v letošním roce zápornou bilanci příjmů a výdajů, je díky rezervám vytvořeným v předchozích letech stále stabilní a silnou finanční institucí. Co bude v letech následujících, závisí na vývoji mezd a platební schopnosti plátců pojistného v celém hospodářství a nastavení růstu úhrad poskytovatelů zdravotních služeb. Snížení plateb za státní pojištěnce se poprvé projevilo v září, kdy naše příjmy byly o 300 milionů Kč nižší, než jsme původně plánovali, a k dalšímu snížení bude docházet postupně do konce tohoto roku. Pokud jde o vliv války na Ukrajině, je to složitější. Dosud k žádnému výraznému dopadu na hospodaření OZP nedošlo. Jak to bude dál, závisí zejména na dopadu vysokých cen energií, i když si myslím, že k jejich růstu by došlo, i kdyby válka nebyla, a to jak u hospodaření plátců pojistného, tak u poskytovatelů zdravotních služeb. Bilance OZP je také ovlivňovaná příjmy a výdaji za zdravotní služby poskytované ukrajinským uprchlíkům. Aktuální stav je takový, že bilance nad tímto kmenem pojištěnců je významně kladná. V tomto případě bohužel stát výrazně zvýhodnil VZP, protože ostatní zdravotní pojišťovny se mohly na registraci ukrajinských uprchlíků podílet jen velmi omezeně.

Došlo k úpravě zákona, která se týká tvorby fondů prevence. Změní se něco pro OZP?

Z mého pohledu je nejvýraznějším dopadem této novely sjednocení způsobu tvorby fondu prevence mezi zaměstnaneckými zdravotními pojišťovnami a VZP. Navýšení možného přídělu ze základního fondu zdravotního pojištění do fondu prevence nebude hrát tak výraznou roli, jak by se na první pohled mohlo zdát. Od letošního roku totiž došlo k významnému snížení sazby penále, které zdravotní pojišťovny mohou uplatňovat vůči svým dlužníkům – plátcům pojistného. A protože je vybrané penále výrazným zdrojem příjmů fondu prevence, bude tento pokles kompenzovat možné navýšení přídělu ze základního fondu zdravotního pojištění.

Jak nyní pojišťovna koncipuje svoje preventivní programy, na co klade důraz?

Ze zákona nemůžeme vůči našim pojištěncům, kteří ke svému zdraví nepřistupují zodpovědně, nebo si ho dokonce vědomě poškozují, uplatňovat žádné sankce nebo negativní pobídky. Co však můžeme udělat a jako jediná zdravotní pojišťovna jsme s tím už začali, je jít cestou bonusů, které mohou motivovat naše pojištěnce k žádoucímu chování. Letos OZP naplánovala přispět na preventivní programy nejvyšší částkou ze všech zdravotních pojišťoven v přepočtu na jednoho pojištěnce, ale současně podmínila nárok na benefity tím, že budou pojištěnci přistupovat ke svému zdraví odpovědně a budou absolvovat alespoň běžné preventivní prohlídky. Musím přiznat, že zpočátku jsme měli trošku obavy z toho, jak naši pojištěnci tento přístup přijmou. Přece jen ostatní pojišťovny žádné takové podmínky pro čerpání preventivních programů nevyužívají. Ale byli jsme docela mile překvapeni. Zdá se, že na tato pravidla přistoupili. Zájem o čerpání příspěvků v průběhu prvního pololetí je u klientů rekordní a dokládá, že se OZP trefila do jejich očekávání.

V současnosti spolu s přílivem uprchlíků z Ukrajiny začal být ještě viditelnější než kdy dřív nedostatek dětských praktiků. Dlouhodobě se také hovoří o špatné dostupnosti stomatologů na pojišťovnu. Jak vy vnímáte dostupnost péče, ve kterých oblastech máme z vašeho pohledu problém?

Jsme si plně vědomi své zákonné povinnosti zajistit pojištěncům místní a časovou dostupnost zdravotních služeb. Za tímto účelem máme vypracovanou mapu pokrytí, tzv. Atlas doktorů (viz webové stránky OZP), kterou průběžně doplňujeme, vyhodnocujeme a kde jsou pro potřeby pojištěnců adresně uvedeni všichni naši aktuální smluvní partneři v daných lokalitách a příslušné odbornosti.

Z pohledu kapacity na počet pojištěnců OZP se tato síť jeví jako dostatečná a splňující požadavky dostupnosti zdravotních služeb dle nařízení vlády. Samozřejmě si ale uvědomujeme, že jsou regiony, zejména mimo velké aglomerace, ve kterých je dostupnost primární péče zajišťována velice obtížně. V oblasti primární péče je smluvní politika OZP proaktivní. V období těsně před covidem jsme například v rámci plošného projektu oslovili všechny nesmluvní poskytovatele zdravotních služeb s nabídkou smluvního vztahu. Problémem jsou regiony, kde chybí především stomatologové, a ve kterých se přes veškeré úsilí stále nedaří, ani při opakovaných výběrových řízeních, zajistit převzetí končících praxí. A to ani přes nabídku dotačních programů ze strany ministerstva zdravotnictví, které směřují ke krytí nákladů spojených s personálním zabezpečením právě v místech, kde je dostupnost primární péče omezena.

Jaké kroky dělá OZP pro to, aby v problematičtějších odbornostech či regionech zajistila dostatečnou síť poskytovatelů a dostupnost péče?

OZP se kromě opakovaných výzev k vyhlášení výběrových řízení snaží situaci řešit pomocí Asistenční služby OZP, která ve většině případů dokáže, na základě žádosti pojištěnců, zajistit potřebné zdravotní služby. Přesto je samozřejmě i v našem zájmu usilovat o zajištění péče v těchto problematických oblastech systematicky, proto se OZP zapojuje spolu s ostatními zdravotními pojišťovnami do hledání vhodné formy stabilizačních opatření, které by zvýšily atraktivitu praxí v těchto regionech pro „mladé“ lékaře, například zavedeným systémem bonifikací. Nicméně možnosti zdravotní pojišťovny jsou v této situaci značně limitované, neboť základem problému je obecně stále nedostatečný počet mladých lékařů, kteří každoročně vstupují do praxe a mohou tak nahradit odcházející generaci, a jejich ochota, respektive neochota pracovat mimo velké aglomerace. Oblast vzdělávání, tedy vzdělávací programy, včetně sítě akreditovaných pracovišť pro další vzdělávání, zdravotní pojišťovny nespravují, nejsou účastníky těchto řízení, a tedy nemají žádné legislativní nástroje pro její ovlivnění.

Co nabízí v rámci smluvních vztahů OZP poskytovatelům zdravotní péče jak v segmentu nemocnic, tak praktiků či ambulantních specialistů?

OZP podporuje například reformu psychiatrické péče, poskytování ambulantních zdravotních služeb nabídkou bonifikačních úhradových mechanismů pro praktické lékaře a vybrané odbornosti ambulantní specializované péče, rozvoj konceptu aktivní péče o chronicky nemocné pacienty v rámci registrujících poskytovatelů primární péče a dispenzární péče u ambulantních specialistů, budování a kultivaci sítě urgentních příjmů, hospicovou a paliativní péči a centra provázení, digitalizaci zdravotnictví a telemedicíny formou konkrétních pilotních projektů a zavedením plošných výkonů. OZP, také jako jediná zdravotní pojišťovna, poskytuje svým pojištěncům také možnost bonifikace kvality poskytovaných zdravotních služeb pojištěncem prostřednictvím portálu VITAKARTA.

-mk-