Slovenské ministerstvo zdravotnictví chce posílit kompetence všeobecných lékařů (tamní obdoba praktických lékařů v Česku) a hledá způsoby, jak je přilákat na prázdná pracovní místa v regionech. Předseda Združenia všeobecných lekárov pre dospelých SR Rastislav Zanovit v rozhovoru pro Zdravotnický deník říká, že si umí představit řadu diagnóz, které by mohly přejít do kompetence všeobecného lékaře. Stát to ale podle něj musí zohlednit i ve způsobu financování tohoto segmentu. Tvrdí, že nová generace všeobecných lékařů umí vyřešit 80 procent problémů pacienta. Zbytek tvoří omezení v předepisování léků a některá vyšetření.
Jaké jsou v současnosti největší problémy v oboru všeobecného lékařství?
Asi nejpalčivější problém, který musím řešit i já, jsou revize. Problémem je správné vykazování zdravotní péče a správné předepisování léků. Například, když se najdou nějaké chyby v předpisech léků na doporučení, všeobecný lékař je za to pokutován. Na druhé straně se v tomto směru už nějaká opatření zavedla. Byl přijat zákon o léčivech, který zamezil obvodním lékařům předepisovat recepty na doporučení specialistů. Pacienti totiž chodili za obvodním lékařem se žádostmi o recepty na tyto léky, protože někteří specialisté byli líní je napsat. Potom za to všeobecní lékaři dostávali pokutu, museli v podstatě vrátit hodnotu léku za například dva roky. Potom vznikají konflikty, které změna pravidel při předepisování léků vyvolala. První dveře, na které se pacienti dobíjejí, jsou totiž všeobecní lékaři.
O jaké změně legislativy konkrétně teď hovoříme?
O změně při předepisování léků nebo pomůcek na doporučení specialisty. Pokud je letos přípravek indikován specialistou, elektronicky se může předepsat jen do dvou měsíců od posledního vyšetření. V zásadě by jej ale měl specialista elektronicky předepsat jako opakovaný recept do nejbližší kontroly. Ale mnozí z nich to nejsou buď ochotni, nebo schopni udělat.
U všeobecného lékařství se ale mluví také o nedostatku personálu v regionech. Kdo a jak by měl tento problém řešit?
Sdružení všeobecných lékařů pro dospělé, kterého jsem členem a momentálně i předsedou, jsme již dříve navrhovali různá opatření, která by přispěla k tomu, aby mladí lékaři zůstali na Slovensku a pracovali v oboru všeobecného lékařství. Navrhovali jsme stimulovat ty regiony, kde je nedostatek personálu. Jakmile by měla ambulance vyšší personální obsazení, nějakým koeficientem by se bonifikovala. Rezidenty jsme chtěli do ambulancí dostat přes současné poskytovatele, u nichž by mohli teoreticky pracovat, dokud se neuvolní jiné místo. V současnosti jsou mladí lékaři nuceni začít na „zelené louce“.
Banskobystrická župa se snaží lékaře nalákat na nadstandardní plat, služební auto či příspěvek na bydlení. Může tato strategie vyřešit problém s nedostatkem lékařů?
Banskobystrická župa měla například problém v Dobšiné, kde lékaře stihla mozková mrtvice a obec zůstala bez všeobecného lékaře poté, co ho postihla mozková mrtvice. Také žilinská župa už od nástupu nové předsedkyně má zaveden dotační program pro všeobecné lékaře. Podle mě je to zajímavé řešení. Je třeba hledat různé formy, které problémy s nedostatkem lékařů vyřeší. Uvidíme, jestli se nechají lékaři na stimulační a motivační programy nalákat.
Zanedbává z dlouhodobého hlediska stát tento sektor? Zhoršuje nebo se zlepšuje situace všeobecných lékařů?
Nějakou dobu jsem se věnoval tématu úhrad pro všeobecné lékaře. Každý rok se vydávají ročenky a je vidět, že se finanční „nůžky“ mezi segmenty roztahují. Trend byl nastaven proti všeobecnému lékařství. Na druhé straně od momentu, kdy se na to poukázalo, se začaly tyto problémy řešit. Rozdíl je již v současnosti menší, to také díky úhradám telemedicínských výkonů všeobecných lékařů, kteří si museli oddřít pandemické období. Dovolím si říci, že kdybychom nefungovali, tak jak jsme fungovali, nemocnice by měly velké problémy. Během pandemie stát financování všeobecných lékařů podpořil, ale k regeneraci oboru jsou potřebné zdroje navíc. Není to jen o jednorázové finanční podpoře, chybí stovky lékařů, hodně jich půjde i do penze. Potřebujeme proto systematický model, aby se personální obsazení obnovovalo.
Mají lékaři problémy i při hledání zdravotních sester?
Odpovím jinak. Kdybych měl větší ambulantní prostory, uměl bych pracovat i se dvěma či třemi zdravotními sestrami. Práce je velmi mnoho a musíme si pomoci jak umíme. Druhá věc je, když například zdravotní sestra onemocní a musí zůstat dlouhodobě doma. Lékař pak nemá k dispozici náhradu. Nějaký čas také trvá, než si někoho zaškolíte. Ideální stav u obvodů jsou podle mě minimálně dvě sestry v ambulanci. Potom by se dala flexibilněji vybírat i dovolená, chodit na školení a podobně. Ale musí k tomu být i prostory.
Při mnoha problémech musí poslat všeobecní lékaři pacienta ke specialistům, kde jsou dlouhé čekací doby na vyšetření. Co by se dalo v systému zefektivnit, aby se zkrátily?
Na Slovensku máme mnoho specialistů, kteří mají i poměrně mnoho návštěv. Lidé byli ale naučeni přijít k všeobecnému lékaři a kromě razítka na doporučení od něj nechtěli nic. Lékaři tak dělají doslova dispečery. Ale za posledních dvacet let vyrostla nová generace lékařů, kteří jsou erudovaní a umí vyřešit 80 procent problémů pacienta. Zbytek neumí řešit například kvůli omezením v předepisování léků nebo v provádění některých vyšetření a podobně. I v tomto směru by mohl provádět obecný lékař některá vyšetření levnější a méně invazivní. Jedná se například o rakovinu prostaty, kdy se dělá u specialisty biopsie a přitom by stačil specifický krevní test. Stačilo by povolení předepisovat čtyři až pět druhů léků, které momentálně mohou předepisovat jen specialisté a možná by klesla poptávka po specialistech i o 20 procent.
Někteří specialisté si na všeobecné lékaře stěžují, že pacientům neudělají ani základní vyšetření, pouze mu dají žádanku ke specialistovi. Říkali jste, že pacienti si často přijdou jen po doporučení ke specialistovi. Je vina na straně pacienta nebo všeobecného lékaře?
Všeobecný lékař by určitě měl svou práci vykonávat pořádně. Někteří lidé se ale diagnostikují sami a k nám přijdou už jen s požadavkem, že chtějí doporučení například na ortopedii. Někdy je obtížné jim vysvětlit, že se nerozhodli zprávě a že není k tomu důvod. Lékaři tedy nezbývá mnoho možností. Může se s pacientem hádat, z praxe vím, že tehdy lidé zpravidla přestoupí k jinému všeobecnému lékaři. Jsou také kolegové, kteří chtějí pacienta důkladně vyšetřit a mají k tomu všechny potřebné nástroje. Když v něčem neumí pomoci, buď na to nemají možnosti nebo kompetence. Ale základem je v takovém případě provést alespoň základní vyšetření nebo odběry a poté poslat pacienta ke specialistovi. Vím však, že někteří lékaři to nedělají a lidi posílají dál i bez vyšetření.
Ministerstvo chce posílit kompetence všeobecných lékařů. Souhlasíte s tímto záměrem? Jaké kompetence by lékaři přivítali?
Umím si představit množství diagnóz, které by mohly přejít do kompetence všeobecného lékaře. Je ale nutné to zohlednit i ve způsobu financování segmentu. Nezapomínejme, že už to nejsou ti samí lékaři, kteří se k tomuto oboru za bývalého režimu dostávali za trest, protože měli například problémy s alkoholem. V současnosti je to specifický obor a zaměřuje se na kompletní medicínu. V některých ambulancích se provádí ultrazvuk, menší chirurgické zákroky, ortopedické úkony a podobně. Všeobecní lékaři řeší také hypertenzi, poruchy metabolismu, obezitu či lehké typy cukrovky. Umím si představit, že nám ještě dovolí předepisovat některé léky například na hyperplazii prostaty nebo neuropatickou bolest. To by pro začátek úplně stačilo.
Někteří obecní lékaři mají také tři tisíce pacientů v jedné ordinaci. Dokázali by tedy obecní lékaři převzít na sebe ještě více kompetencí?
I já mám velký obvod, ale počet pacientů je dynamická veličina. Všechno se může správnou organizací práce zvládnout. Lékař musí odfiltrovat balast a věnovat se věcem, na které je zaměřen. Jak už jsem říkal, efektivitě by pomohlo i více zdravotních sester na ambulanci. Sestra také může mnoho medicínských zákroků udělat sama.
Je podle vás současný systém plateb pro všeobecné lékaře nastaven dobře?
Funguje kombinace financování – paušální platba a platby podle výkonu lékaře. Ti, kteří jsou aktivní, umí si k paušální platbě přilepšit. Sdružení všeobecných lékařů pro dospělé v rámci reformy navrhovalo ministerstvu zdravotnictví nový způsob financování podobně jako v České republice. V současnosti musí lékaři jednat s pojišťovnami, dohoda tedy nikdy není jistá. Záleží to i na velikosti kmene pacientů. Pomohla by stabilnější pravidla financování. Když lékaři vidí, s čím mohou počítat, nemusí se bát problémů s penězi. Mladý lékař si může říci, že například v nemocnici má stabilnější a zvyšující se příjem, což také nepomáhá poddimenzovanému sektoru v regionech. Stát by mohl změnou financování ukázat, že si váží a chce všeobecné lékaře. Nastavily by se flexibilní parametry, které se mohou v budoucnu měnit. Něco podobného by podle mě potřebovali i specialisté, protože jsou financováni jen za výkony do určitého limitu. Když byl pak lékař nemocný, nedokázal limit naplnit. Slyšel jsem už i příběhy, že specialisté proto raději chodí do práce i se zlomenou nohou. A naopak, když měl lékař během měsíce více výkonů, obdržel úhrady jen ve výši limitu.
V současnosti se dost skloňuje důležitost prevence. Co by se mohlo v prevenci zlepšit? Je všeobecná preventivní prohlídka a její periodicita dostatečná?
Preventivní program se rozběhl dobře. I díky marketingu se ochota lidí absolvovat preventivní prohlídku letos zvýšila. Doufám, že to nevyprchá. Současně nastavená prevence je podle mě dostatečná. Možná by pomohlo to, co už jsem zmiňoval při rakovině prostaty. Všeobecný lékař by ji mohl zjistit z krve, ale podle současných pravidel musí pacienta poslat na urologii. Muži se ale bojí jít k urologovi a často tam nakonec ani nejdou. U žen fungují gynekologická vyšetření zase velmi dobře.
Exministr zdravotnictví Marek Krajčí chtěl za svého působení zavést kalendář preventivních prohlídek. Pomohlo by to zvýšit efektivitu prevence?
Já už například v ambulanci používám systém, který dokáže automaticky rozesílat pacientům připomínky například na preventivní prohlídku. Už to reálně funguje, samostatně to umí řešit ambulance a pojišťovny. Nevím, co jiného by ještě přinesl kalendář preventivních prohlídek. Ale nevidím to jako překážku, lékaři by to uvítali.
Již dlouhodobě funguje systém eZdraví. Jaké má podle vašich zkušeností nedostatky?
Stále nefunguje elektronický zápis výsledku z laboratorního vyšetření. Ve vlastní režii to funguje jen v pojišťovně Dôvera, ostatní ne. V systému mi chybí i zobrazovací metody například rentgen. Problém je i v tom, že ne všichni lékaři či nemocnice do elektronického zdravotnictví posílají nálezy. Kdyby tam byly všechny záznamy, fungovalo by to ideálně. Zatím se to neděje.
Mělo by se zdravotnictví více digitalizovat nebo jsou některé klasické postupy nezbytné?
Neumím si představit úkony, které by vyžadovaly klasické postupy. Když už funguje elektronický podpis, nemusíme používat papír. Množství institucí již funguje v digitální formě. Nevidím důvod, proč by se to nemělo týkat i zdravotnictví.
Ministerstvo zdravotnictví chce v rámci reformy informačního systému zavést společný systém na objednávání pacientů. Jak hodnotíte tento návrh?
Podle mě jde o hledání opatření na utrácení peněz. Objednací systémy už přece fungují, dělají to i samosprávné kraje přes soukromé firmy. Lékař se do nich musí jen aktivně přihlásit. Nerozumím, k čemu chce stát vytvářet další objednací systém. Z praxe ale poslouchám, že někde je to problém. Pokud je tedy cílem zapojit do objednávání každého lékaře, může to zavést řád.
Je pro lékaře efektivnější, když k němu chodí pacienti objednáni na přesný čas, nebo pokud přijdou osobně a čekají ve frontě? Někdy se stává, že ani objednávání na přesný čas nefunguje dobře.
Neznám nikoho, kdo má rád čekání na nějaké služby. Nedělejme proto druhým něco, co se nelíbí ani nám. Nechci, aby pacienti čekali na vyšetření a jednoznačně preferuji objednávání na přesný čas.
Odborníci varují před chřipkovou sezónou, která může být horší než v minulých letech. Mají lidé zájem o očkování proti chřipce po období pandemie více než v minulosti?
Očkování ještě oficiálně nebylo spuštěno. Poslední týdny ale už byly vakcíny naváženy do lékáren. Zdá se mi, že zájem o očkování je zatím veliký. Ale to se opakuje každý rok, postupně se potom zájem snižuje s příchodem zimy. Záleží to i na dostupnosti vakcín, protože ani stát nikdy neví, jaká bude poptávka. Proto se objednávky vakcín dělají jen odhadem.
Lékárníci prosazují změny, které jim umožní očkovat lidi na chřipku nebo covid-19 i v lékárnách. Podpořili byste takové změny?
Nevidím nic, co by tomu bránilo. Pokud chceme, aby byli lidé očkováni, měli bychom jim to usnadnit.
Jak jsou ambulance připraveny na vyšší ceny energií?
Ambulancím, které jsou jen v pronájmu, zvýší platby pronajímatelé. Tehdy lékař nemá moc na výběr a musí to zaplatit.
Už se to děje?
Určitě. Kolegové mi v červnu říkali, že jim dvojnásobně stouply měsíční platby. Já působím ve vlastních prostorách a zúčtování na nové zálohy mi také stouplo o 50 procent. Na druhé straně, u mě nejsou náklady na energie příliš vysoké.
Miroslav Homola
