Jednodenní péče je krok rozumným směrem, musí ale být zaváděna systematičtěji než dosud, říká ředitelka nymburské nemocnice Nela Gvoždiaková

Dosavadní přístup zavádění jednodenní péče v ČR nepovažuje ředitelka nymburské nemocnice Nela Gvoždiaková za systémový, protože vedl především k uzavírání akutních lůžek u malých nemocnic a k parazitování na solidárním principu veřejného zdravotního pojištění. „Čekáme na nové pojetí a doufáme, že bude uchopena nejen propacientsky, ale také pronemocničně,“ říká Gvoždiaková v rozhovoru pro Zdravotnický deník. Obává se také, že osmiprocentní nárůst podle navrhované úhradové vyhlášky nebude dostatečný a prostředky určitě stačit nebudou. Případné škrty si ale chce nymburská nemocnice nechat až jako poslední možnost.

Ministerstvo zdravotnictví v důvodové zprávě uvádí, že by návrh úhradové vyhlášky měl přinést osmiprocentní navýšení pro všechny segmenty. Platí to i u vaší nemocnice? Pokud ne, jak velké navýšení návrh reálně znamená?

Víceméně to platí i pro naší nemocnici. Prozatímní návrh úhradové vyhlášky počítá průměrným meziročním osmiprocentním nárůstem, ale mechanismus sbližování základních sazeb umožňuje i vyšší nárůsty díky narovnání na minimální základní sazbu. Ten se však většinou týká jen zaměstnaneckých pojišťoven a v našem případě, kdy máme dominantní pojišťovnu VZP, neočekáváme nijak významný nárůst úhrad nad deklarovaných osm procent.

Bude toto navýšení stačit na pokrytí nákladů daných zvyšujícími se cenami energií a dalších komodit? Jak velký prostor zůstane pro navyšování odměn personálu?

V tomto ohledu vidím budoucnost velmi skepticky. Ministerstvo zdravotnictví sice deklarovalo, že osmiprocentní nárůst zahrnuje čtyřprocentní na nárůst mezd, ale to je opět případ celorepublikového průměru. Velká většina malých nemocnic má procento mzdových nákladů vůči celkovým nákladům významně vyšší než velké a přímo řízené nemocnice, tedy těch osm procent u malé nemocnice znamená jiný poměr rozložení než čtyři procenta pro mzdy a čtyři procenta na pokryjí energie a komodity. Pokud bychom u nás tedy aplikovali postup, uhraďme energie a komodity, a pak dáme zbytek do mezd, zbyde pro nárůst mezd zaměstnancům sotva jedno až dvě procenta.

Pokud prostředky stačit nebudou, jak budete postupovat? Budete škrtat, a pokud ano, kde?

Pokud vše bude pokračovat, jak se to děje dnes, tak prostředky určitě stačit nebudou. Již nyní hledáme a aplikujeme možnosti, jak budoucí rok překonat tak, abychom to zvládli ke spokojenosti pacientů, zaměstnanců i dodavatelů. Případné škrty necháme až jako poslední možnost.

Bude výše úhrad daná návrhem vyhlášky dostatečná na to, aby vaše nemocnice v příštím roce udržela kvalitu a dostupnost péče?

S představou ministerstva „dělejte více než dříve, aby se dohnal výpadek způsobený pandemií covid-19, ale finance vám na to nedáme,“ se úplně nedokážeme ztotožnit. Jsme nemocnice s urgentním příjmem a nemůžeme si dovolit vůči pacientům omezit ani dostupnost a ani kvalitu.

Ministerstvo zdravotnictví plánuje do úhradové vyhlášky nově zařadit jednodenní péči. Vítáte toto rozhodnutí a plánujete více využívat jednodenní péči i ve vaší nemocnici?

Jednodenní péče je jistě krok rozumným směrem, který moderní lékařské postupy umožňují a pro pacienty přináší mnohé výhody. Dosavadní přístup zavádění jednodenní péče v ČR nepovažujeme za příliš systémový, protože vedl k uzavírání akutních lůžek u malých nemocnic a vedl k jejich transformaci na následnou péči s operativou bez možnosti postarat se o případné komplikace. Doufám, že budoucnost již bude uchopena systémověji a bude nastavena tak, aby se z toho stalo pracoviště klinicky vhodně doplňující stávající péči a bylo zároveň provozně účelné a ekonomické. Nemocnice není fabrika, kde vyměníte jeden stroj za druhý a vesele fungujete dál. Správně fungující nemocnice je komplex vzájemně se doplňujících pracovišť, které teprve v součinnosti pospolu dokáží zajistit dlouhodobě udržitelnou a vysoce kvalitní péči. Pro okresní nemocnici s adekvátně velkým spádem, jako je ta naše, je takové minimální rozumné soukolí v podobě akutních lůžek interny, chirurgie, gynekologie a ARO, doplněné nepřetržitým provozem radiodiagnostiky a laboratoří a dále patřičným rozsahem ambulantních specialistů zajišťujících odborná konzilia. Jedině takovýto provoz je schopen zajistit urgentní příjem a umožňuje ošetření všech druhů pacientů, které přiveze ZZS. Jakmile nevhodně jednu součást rozbijeme, povede to k ochromení schopností poskytovat kvalitní péči pro pacienty spádového regionu. Proto nemůžeme jednoduše chirurgii nebo část chirurgie či gynekologie zrušit a nahradit ji jednodenní péčí. Pacienty nám nevozí jen v pracovní dobu. Dalším rozměrem je také vzdělávání lékařů, které má své zákonitosti. A nakonec je také důležité, jak se k tomu postaví pojišťovny. Pro nás, jako pro nemocnici zajišťující urgentní příjem a z toho plynoucí nutnost postarat se kdykoli o nějaké spektrum pacientů, je nutné mít adekvátní rozsah akutních lůžek. Tedy pak je nejvhodnější model provozu mít možnost poskytovat jednodenní chirurgii v rámci stávajících provozů a řídit ji na úrovni pacienta. Není příliš ekonomicky efektivní budovat další pracoviště, které musí mít své vlastní prostory a personál. Což je směr jednodenní péče, který ministerstvo zdravotnictví a zdravotní pojišťovny prosazovali dosud. Snad se to nyní začne měnit.

Může se častější využití jednodenní péče projevit i v navýšení kapacity sálů a naopak ve snížení počtu lůžek?

Závisí na tom, jak se jednodenní péče uchopí a jak bude hrazena. My samozřejmě máme zájem o poskytování péče co nejrozumněji, ale jak bylo již uvedeno, nemůžeme si dovolit omezit rozsah a kapacitu urgentního příjmu pro zajištění spádové oblasti.

V čem spatřujete hlavní výhodu jednodenní péče pro vaše pacienty? Zkrátí se doba čekání na operace? Zkvalitní se péče?

Pouze kratší pobyt v nemocnici. Kvalita samotného výkony je identická jak jednodenně, tak klasicky za hospitalizace. V důsledku kratších pobytů lze samozřejmě navýšit počet operativy. Jako problematické lze vnímat pouze komplikace, které se pří nebo po výkonu mohou objevit. Proto nevnímáme příliš dobře existence jednodenních pracovišť v zařízeních bez jakékoliv další zajišťující péče, kde libovolná komplikace musí být převážena do jiného zařízení. Tyto pracoviště pak poskytují jen úzké spektrum nerizikových výkonů s vysokou ekonomickou profitabilitou a parazitují na solidárním principu veřejného zdravotního pojištění, kde ekonomicky neprofitabilní případy končí v nemocnicích na akutních lůžkách.

Znamenalo by pro vaší nemocnici častější využití jednodenní péče ušetření nákladů, i přesto, že pojišťovny budou za jednodenní péči platit méně než za akutní lůžkovou péči? Může vám využívání jednodenní péče pomoci udržet nemocnici v provozu v dlouhodobé perspektivě?

To musíme zabrousit do tajů českých úhradových mechanizmů, což je další věc komplikující zavádění jednodenní péče při nemocnicích. Hlavní část úhrady lůžkové péče je tvořena paušálem, pro jehož úhradu je třeba splnit objem produkce referenčního období. Nemůžete si tedy dovolit převést část spektra péče, pokud by ztráta z paušálu byla vyšší než výnos z jednodenní operativy. Je ještě druhá a menší složka hospitalizační úhrady zvaná „přímá úhrada“, tam jste přímo hrazeni za každou hospitalizaci, kterou provedete. Situace je ale obdobná jako u paušálu, aby provoz byl rozumný, musel by být ekonomicky výhodnější. Dosavadní legislativní nastavení a finanční pojetí jednodenní péče ze strany pojišťoven nenabízel ekonomickou zajímavost jednodenní chirurgie. Nyní jsme rádi novému zvýšenému zájmu o jednodenní péči ze strany ministerstva a pojišťoven a čekáme na nové pojetí. Doufáme, že bude uchopena nejen propacientsky, ale také pronemocničně. Jak jsem uvedla výše, nemocnice s akutními lůžky musí mít nějakou vnitřní komplexitu a velikost, aby mohla zajistit urgentní příjem a v důsledku toho má jen velmi omezené schopnosti vnitřní restrukturalizace. Proto je pak velmi důležité, aby jednodenní péče byla uchopena jako doplňují možnost k akutním lůžkům za účelem zvýšení obslužnosti pacientů a dalším rozvojem nemocnice, a ne jako nástroj k likvidaci akutních lůžek, jak byla užívána doposud.