Základním kamenem zdravotnického vzdělávání je odborná stránka a tak nějak se automaticky počítá s tím, že ve chvíli, kdy zdravotník nastupuje do praxe, dokáže se svými pacienty a kolegy v týmu i správně jednat. Opak je však často pravdou, říká v rozhovoru se Zdravotnickým deníkem doktorka Barbora Mechúrová, organizátorka 1. ročníku konference o komunikaci s názvem Zdravé zdravotnictví. Podle ní je správná komunikace dovedností, kterou je potřeba si osvojit a trénovat. Mluvit o tom se však začíná až v posledních letech, jak se patriarchální přístup lékaře k pacientovi mění v partnerský, dodává s tím, že jedině pacient sám je skutečným expertem na své zdraví a život.
Konferenci o komunikaci, jejíž první ročník se právě teď koná (24. září – pozn.red.), jste nazvala Zdravé zdravotnictví. Proč tento název? Znamená to, že komunikace v českém zdravotnictví není zdravá?
Sousloví „zdravé zdravotnictví“ je pro mě něčím, co odráží hodnoty, kvůli nimž vznikl projekt MedicRise (oficiální organizátor konference – pozn.red.). Jde o partnerský přístup, empatii, lidskost a bezpečný prostor – to vše bychom rádi v našem zdravotnictví rozvíjeli. A komunikace je nástrojem, který tyto hodnoty vytváří a přenáší dál. Ve zdravém zdravotnictví tak podle nás nejde jen o vzdělání, odbornost a kompetence poskytovatelů zdravotní péče, ale také o lidské hodnoty. Protože zdravotnictví vždy bylo, je a bude pomáhající profesí. A již ze své podstaty by tyto hodnoty mělo odrážet.
V tomto pojetí se komunikace stává skutečným pracovním nástrojem zdravotníka. Do jaké míry se jí tedy věnuje pozornost při přípravě mediků a následně v praxi?
Z mého úhlu pohledu to je velmi opomíjené téma. Během vzdělávání zdravotníků – a je jedno, jestli se bavíme o lékařích, zdravotních sestrách nebo jiných zdravotnických profesích – se měkkým dovednostem, kam komunikace patří, věnuje velmi málo pozornosti. Ano, základním kamenem zdravotnického vzdělávání je odborná stránka. Ale komunikace se tak nějak bere jako samozřejmost. Počítá se s tím, že zdravotník ve chvíli, kdy přichází do praxe a začíná poskytovat zdravotní péči, umí komunikovat. Ale opak je často pravdou.
Patriarchální přístup znamená nevyrovnaný vztah
Když se zde na konferenci rozhlédnu, vidím hlavně mladé lidi, mladé ženy. Osobně bych odhadla, že především z nelékařských profesí. Do jaké míry význam tohoto tématu vnímá lékařská generace, která nyní stojí v čele nemocnic, klinik, odborných společností a má mnohem větší možnosti něco reálně změnit?
Máte pravdu, osazenstvo konference je velmi mladé. Věkový průměr je kolem třiceti let, ale samozřejmě tu jsou i čestné výjimky. Lékařů a studentů lékařských fakult je třetina až polovina, pak zdravotní sestřičky, psychologové a ostatní zdravotnické profese. Ale je pravda, že z nějakého důvodu toto téma oslovuje mladé lidi více, než ty, kteří se ve zdravotnictví pohybují delší dobu.
Jaké pro to máte vysvětlení?
Důvodů může být celá řada. Mladí lidé jsou časově blíže té své původní motivaci, která je vedla k rozhodnutí stát se zdravotníkem, jak o tom před chvílí mluvila paní profesorka Hornová (psali jsme zde). Na lékařskou fakultu šli s tím, že chtějí pomáhat lidem. Ti, co jsou v praxi již déle, sebe a své pacienty vidí už možná někde trochu jinde. Ono se říká, že ryby vodu nevidí, protože v ní žijí. A když se člověk v tom prostředí pohybuje delší dobu, častokrát začíná být profesně slepý vůči problémům, které už jsou tak nějak zakořeněné.
Můžete být trochu konkrétnější?
Pacienti chtějí být vyslyšeni, chtějí, aby s nimi zdravotník komunikoval, poskytl pozornost, útěchu a empatii. Zdravotník to ale může vnímat jinak – má časově omezené možnosti, potřebuje pacienta ošetřit rychle, efektivně, správně, a zároveň se musí vyrovnat s dalšími nároky kladenými systémem. A tyhle potřeby se nepotkávají. Zdravotníci tedy mohou potřeby pacienta vnímat jinak, a proto ne vždy na první pohled je komunikace něco, v čem cítí potřebu rozvoje. Buď je to vůbec nenapadne, nebo to pro ně v tu chvíli není tak důležité. Já mám pocit, že rozvoj komunikace ve zdravotnictví je něco, o čem se opravdu intenzivně mluví až v posledních pár letech, jak se ten dříve popisovaný patriarchální přístup posouvá do partnerského, zaměřeného na pacienta. Změna přichází postupně.
Mluvíte o partnerském přístupu lékaře k pacientovi. Proč je podle Vás tak důležitý?
Na to by měl odpovědět spíš někdo z pacientů. Ale jak to vnímám já osobně – když je ten přístup spíše patriarchální, kdy lékař je jasnou autoritou, má know-how a přebírá zodpovědnost za zdravotní stav pacienta, jde o nevyrovnaný vztah. Partnerský přístup klade důraz na to, že skutečným expertem na své zdraví a život je pacient. Rozhodování a zodpovědnost leží více na něm než na lékaři.
Poskytování zdravotní péče by podle mne mělo být o spolupráci. Každý z těch aktérů, tedy pacient a zdravotník, je tam za nějakého experta. Pacient je expertem na své zdraví a život a lékař, či zdravotník, má určité znalosti, nebo dovednosti, kterými může pomoci pacientovi dosáhnout kýženého stavu, tedy – obvykle – zdraví. A společně hledají cesty, jak na tom pracovat. A toho lze dosáhnout jen ve chvíli, kdy jsou partnery.
Ale jsou přece i situace, kdy takový partnerský dialog nemůže fungovat nebo dokonce nemusí být ani žádoucí.
Ano, samozřejmě, jsou situace, kdy to není možné, jako v případě nedobrovolných hospitalizací nebo takových stavů, kdy člověk není schopen sám za sebe rozhodovat či zhodnotit svůj stav z povahy nemoci, jako v případě nádorového onemocnění mozku nebo stavu demence. Ale tam, kde to možné je, tak rozhodování by mělo být opravdu ponechané na pacientovi. Je zodpovědností nás zdravotníků poskytnout pacientovi všechny informace, které potřebuje k tomu, aby se mohl sám svobodně a informovaně rozhodnout.
Lékař sám by tedy neměl pacientovi říkat, co má a nemá dělat? Například u chronických pacientů – nemá říkat nekuřte, nepijte, zhubněte, hýbejte se?
Tady se dostáváme do oblasti komunikačních technik, resp. způsobů, jak se bavit o konkrétních tématech. My zdravotníci máme často tendenci přesvědčovat pacienta, co má dělat nebo nedělat jinak. A vidíme, že narážíme. Je tomu obvykle právě proto, že to říkáme z pozice autority, přísného rodiče – tohle dělej, tohle nedělej. Nepřicházíme ale nabídkou, že něco je možné dělat a něco nedělat. A ten člověk si sám vybere, co chce a co nechce. A zde přichází na pomoc, jak jsem již zmínila, konkrétní komunikační techniky, jako je třeba vedení motivačních rozhovorů s pacienty, tedy jakým způsobem je motivovat ke změně, nebo jak s nimi komunikovat tak, aby oni sami objevili nějakou svou vlastní vnitřní motivaci.
Neděláte tím z lékařů napůl psychology?
Možná. Jsou to ale techniky, které se dají využívat v různých situacích. Někdy skutečně musí být lékař stručný a v urgentních situacích dávat jasné pokyny. Ale pokud se bavíme o pacientech, kteří jsou v naší péči delší dobu, tak je třeba zaujmout jiný přístup.
Nejde jen o to, kolik má lékař zrovna času
Ono to zní velmi pěkně, ale v reálné praxi to často vypadá jinak. Lékař má málo času, plnou čekárnu a další povinnosti. Co s tím?
Myslím, že bariéry jsou na straně nás zdravotníků, resp. systému, i na straně pacientů. Rozhodně nechci, aby to vyznělo, že zdravotníci dělají všechno špatně a že když změní svůj způsob komunikace, tak to vyřeší. Problémy jsou často systémové, zdravotníků je málo, pacientů mnoho. Zároveň do ambulancí přichází lidé, kteří o ten partnerský přístup ani tolik nestojí a nechtějí se na rozhodování o svém zdraví podílet. Nebo jen přijdou s tím – pane doktore, napište mi prášek a já zase půjdu. Bariéry jsou na obou stranách.
Jak to tedy změnit?
Na změně je třeba pracovat po kouscích. Z dostupných dat vyplývá, že rozdíl mezi tím, kdy pacient odchází z ambulance a má pocit, že byl vyslyšen a byla mu věnována pozornost, není otázkou času. I za tříminutový, nebo pětiminutový rozhovor se dá udělat něco, co je pro toho člověka natolik důležité, že to změnu přinese. Data říkají, že nejde o čas, ale opravdu o změnu v přístupu. Ono může stačit třeba se jen zeptat: co by Vám pomohlo, co Vy si myslíte, že byste v tuto chvíli potřeboval? Nebo použijete jednu větu, v níž tu zodpovědnost pacientovi vracíte nebo mu prostě jen chvíli budete věnovat pozornost. To samo může udělat velký rozdíl a změna přichází právě s tímto uvědoměním. To je ten klíčový okamžik.
Jestli to dobře chápu, tak klíčové tedy je, aby zdravotníka vůbec napadlo, že by se mohl zamyslet nad svým způsobem komunikace a že je taky možné něco změnit nebo upravit právě v této oblasti. To je možná ta největší bariéra, ta ochota si to připustit.
Souhlasím. A aby takové uvědomění mohlo vzniknout, je zase potřeba otevírat diskuzi a mluvit o tom. Což je přesně to, o co se teď snažíme. Nejsem si vědoma žádné jiné podobné konference, která by se věnovala čistě rozvoji komunikačních dovedností u zdravotníků.
A jak to vypadá na lékařských fakultách?
Já jsem studovala na 3. lékařské fakultě Univerzity Karlovy a myslím si, že zrovna tam se komunikaci věnuje více pozornosti, než jinde, především díky paní profesorce Lucii Bankovské Motlové a panu proděkanu Davidu Marxovi. Ale i tam je podle mého časová dotace nedostatečná. Během mého šestiletého studia jsme měli jeden kurz lékařské psychologie a komunikace s pár výukovými jednotkami na sdělování závažných zpráv, komunikaci s agresivním pacientem a podobně. Ale bylo to opravdu nepatrné množství během jednoho jediného výukového týdne. Pak je tam ještě možnost volitelného kurzu, ale ten si vybírá jen malé množství studentů.
Do jaké míry se dá správná či vhodná komunikace naučit?
Jsou lidé, kteří to umí od přírody a je to pro ně intuitivní záležitost, aniž by nad tím museli přemýšlet. A pak jsou jiní, kteří to musejí, nebo by měli, trénovat. Komunikace je dovednost jako každá jiná. Učíme se jí během života, a stejně tak ji můžeme systematickým vzděláváním a tréninkem dále zlepšovat.
Existují různé komunikační způsoby a techniky, které se dají využít v různých situacích a pomáhají dosáhnout určitého porozumění. Já to s oblibou přirovnávám k malbě obrazu. Nikoli každý z nás dostal do vínku velký talent mezilidské komunikace a nikoli každý z nás dokáže namalovat nádherný obraz jako Michelangelo. Různými technikami ale můžete namalovat obraz, který má všechno, co má mít, i když to nebude dokonalé. A stejné je to s komunikací.
Můžete uvést příklad konkrétních technik, které se učí? Třeba jak sdělit závažnou diagnózu?
Jsou techniky pro univerzální použití i takové, které řeší poměrně specifické situace. Zmiňujete komunikaci o závažné diagnóze. K tomu například existuje komunikační protokol SPIKES, což je akronym anglických slov (setting, patient perspective, invitation, knowledge, emotions, summary and strategy – pozn.red.). Ten pomáhá nastrukturovat rozhovor tak, aby zazněly závažné tíživé informace, a zároveň pacient a jeho rodina mohli projevit emoce. A také aby se jasně stanovil další postup.
Jak komunikovat s pacientem, který přijde s nějakou dezinformací? Který si říká – Vy mi tu něco povídáte, ale já vím svoje. Jak s takovým pacientem pracovat?
To je téma, které se hodně obnažilo s příchodem covidové pandemie. Pokud by do mé ordinace přišel pacient s informací, která není vědecky podložená, tak bych v prvé řadě kladla mnoho otázek. Abyste zjistila, jak vůbec k tomu ten člověk dospěl, co ho na té informaci oslovuje, proč si myslí, že je pravdivá, z jakých zdrojů ji má, s kým ji konzultoval a jestli se někdy setkal s opačnými názory. Úplně si nemyslím, že bychom to tomu pacientovi měli vyvracet, ale měli bychom se ho zeptat, zda ho zajímá, co si o tom myslím já. Nebo jestli by se rád dozvěděl i jiný pohled, než je ten jeho.
Ve chvíli, kdy přijdete s nabídkou, jsou lidé otevřenější tomu ty informace přijmout. To známe i z běžného života. Když řeknete někomu – ty nemáš pravdu, tohle je hloupost, tak ten druhý se začne obhajovat nebo rovnou útočit. To je přirozená reakce na to, když nám někdo říká, že nemáme pravdu. Takže jde zase o ten partnerský přístup. Nepoučovat, ale poskytnout šanci dozvědět se víc. A nechat toho druhého, aby se rozhodl, jestli se více dozvědět chce, anebo ne.
Důležité je klást otevřené otázky
Takže když to shrnu, obsah informace, kterou chceme sdělit, je pořád stejný, ale velmi záleží na formě sdělení. To mě přivádí ke komunikaci v lékařských týmech. Již zmíněná paní doktorka Hornová mluvila o tom, že každý jeho člen má vlastní komunikační jazyk a najít společnou řeč tak může být poměrně náročné.
Ano, a je to velmi důležité téma. Jak se v současné době vyvíjí medicína, stále více se mluví o potřebě vytvářet multidisciplinární týmy, protože léčba vyžaduje komplexní pohled.
Paní doktorka říkala, že pokud by mezi lékaři nastal skutečný dialog, byla by to revoluce. To je poněkud přísné hodnocení, souhlasíte s tím?
Jsem o tom přesvědčená, ale zároveň věřím, že je tato revoluce možná. Nedojde k ní ze dne na den, ale může se dít postupnou změnou. Když si tyhle věci začne uvědomovat stále více lidí, kteří začnou pracovat na změně u sebe, ve svých ambulancích, u svých pacientů, tak se to bude postupně šířit i do dalších koutů zdravotnictví.
Lze o nějaké zdravotnické odbornosti říct, že by byla z principu komunikativnější než jiná?
Dříve jsem si myslela, že ano. Já jsem si za svoji specializaci zvolila psychiatrii. To je z podstaty obor, který stojí na komunikaci, protože ta je naším jediným diagnostickým a často i terapeutickým nástrojem. Domnívala jsem se, že právě k tomuto oboru inklinují lidé, kteří jsou otevření a svoji komunikaci rozvíjí. Ale bohužel jsem zjistila, že tomu tak vždy není. A naopak jsem se se skvělým přístupem setkala u tak protikladných oborů jako je chirurgie či ortopedie. Je to spíše o těch lidech než oborech.
Existuje nějaké univerzální pravidlo, co v komunikaci s pacientem dělat či nedělat?
To je trochu ošemetná otázka, protože každá situace a každý člověk vyžaduje něco jiného. Neexistuje univerzální komunikační pravidlo, které by šlo aplikovat na všechny situace. Nicméně si myslím, že bychom se jako lékaři měli především naučit se ptát a pokládat otevřené otázky. Ty nám častokrát přinesou mnohem více informací, než otázky zavřené, které máme často tendenci automaticky pokládat.
Co myslíte zavřenou otázkou?
Uvedu příklad. Pacient přichází do ambulance a my se ptáme – Bolí vás hlava? Od kdy? Je to ostrá bolest, tupá bolest? Klademe uzavřené otázky, na které člověk odpoví ano, nebo ne, případně nám odpoví jedním slovem. Na otevřenou otázku musí pacient odpovědět šířeji. To nám často přinese více informací, než pokud klademe jen uzavřené otázky. Třeba taky zjistíte, že ta hlava pacienta bolí z úplně jiného důvodu, který Vy nemůžete vyřešit.
Napadá Vás ještě nějaký příklad toho, co by se v komunikaci rozhodně dít nemělo?
Asi nedokážu vypíchnout jednu konkrétní věc, nějakou univerzální chybu. Jak jsem již říkala, každá situace je něčím specifická. V 95 procentech případů byste řekli, že určitá forma komunikace není úplně vhodná, ale stále představuje správné řešení pro těch zbývajících pět procent, kdy je funkční. Je to trochu i o ochotě experimentovat. Zkusíte něco a uvidíte, zda to zafunguje, či nikoli. Někdy třeba narazíte, ale jindy to vyjde. Důležité je to nevzdat.
Helena Sedláčková
MUDr. Barbora Mechúrová vystudovala všeobecné lékařství na 3. lékařské fakultě Univerzity Karlovy (3. LF UK). Letos zahájila doktorské studium na 1. lékařské fakultě UK v oboru Lékařská psychologie a psychopatologie. Pracuje jako lékařka v Psychiatrické nemocnici Bohnice, zároveň vyučuje budoucí lékaře na Klinice psychiatrie a lékařské psychologie 3. LF UK, kde se věnuje tématům jako je problematika raného traumatu a stresu, základy psychoterapie či praktická výuka psychiatrie v rámci volitelného kurzu Hodnocení psychopatologie. Je zakladatelkou projektu MedicRise podporujícího neformální vzdělávání zdravotníků.
