Filozofie spojená s měřením času stráveném v cílovém rozmezí glykemických hodnot reálně mění péči o diabetiky, tvrdí slovinský diabetolog Tadej Batellino

Slovinsko je malý stát a v naší diabetologické komunitě se prakticky všichni známe, říká o své zemi v rozhovoru se Zdravotnickým deníkem přednosta Kliniky dětské a dorostové endokrinologie v Univerzitním zdravotním centru (UMC) v Lublani Tadej Batellino. Se zápalem hovoří o současných možnostech, které diabetologii otevírají nejen moderní terapie, ale i kontinuální monitoring hladiny glukózy, spojený s měřením „time in range“ – délky času stráveném v cílovém rozmezí glykemických hodnot. „Není to tak, že se něco stane a my zachraňujeme. Ne, toto je prevence,“ říká profesor.

Jak je ve Slovinsku organizován systém péče o pacienty s diabetem?

Řekl bych, že obvyklým evropským způsobem. Na úrovni lékařské péče je vše, co souvisí s diabetem, plně hrazeno ze systému veřejného zdravotního pojištění. Péče o diabetes 2. typu začíná již na úrovni primární péče, kde kromě praktických lékařů máme nově i speciální pracoviště pro prevenci diabetu vedená odborně vyškolenými sestrami. Toto je úroveň, kde se provádí záchyt a první kroky. Poté mohou lékaři primární péče předepsat perorální terapii, včetně SGLT2 inhibitorů nebo perorálních agonistů GLP1. To je také poměrně nové a věříme, že to výrazně zlepší výsledky a zkrátí dobu mezi diagnózou nebo počátečními příznaky a terapií, která již modifikuje onemocnění. Pomáhá také naše národní organizace osob s diabetem. Poskytují si vzájemnou podporu, která na této počáteční úrovni opravdu pomáhá.

A když se nemoc zkomplikuje nebo se objeví komorbidita?

Pak přichází sekundární úroveň, zvláště když je třeba aplikovat inzulín nebo jiný injekční lék. Terciární úroveň pro diabetes 2. typu je vyhrazena pro nejtěžší polymorbidní případy.

Mohlo by vás zajímat

Zdravotnické školy by měly navýšit kapacity o třetinu

A co diabetes 1. typu?

Péče je více centralizovaná. Vše se provádí na sekundární a terciární úrovni. Pacienti mladší 18 let se posílají pouze do jednoho centra. Systém vzdělávání rodin a péče o ně je plně centralizovaný. Když pacienti dosáhnou dospělosti, jsou posláni prostřednictvím společné kliniky do center pro dospělé. Pokud jsou diagnostikováni dospělí, jsou odesláni do jednoho ze sekundárních center v zemi. Mají také jednotný osvětový a léčebný program.

Zmínil jste, že moderní terapie lze předepisovat již na primární úrovni.

Ano, u diabetes 2. typu jsou všechny léky schválené Evropskou lékovou agenturou (EMA) plně hrazeny. Lékaři si mohou vybrat. A je zřejmé, že agonisté GLP2 a GLP1 se stávají převládající terapií, což je podle našeho názoru důležitý krok správným směrem. Kromě toho mají všichni jedinci na třech nebo více injekcích inzulínu denně právo na kontinuální monitoring hladiny glukózy pomocí senzorů (CGM).

A jaká je léčba u 1. typu?

Každý má právo na léčbu pokročilým hybridním systémem s uzavřenou smyčkou. Na naší dětské klinice jej využívá přibližně 85 procent pacientů. A jeho použití roste také u dospělé populace, zejména nyní s novým pokročilým hybridním systémem s uzavřenou smyčkou. Pacienti o to mají zájem, protože to funguje. Také naši dospělí kolegové z endokrinologie začínají předepisovat tento druh terapie, který je odlišný od těch minulých a je vítanou změnou. A ať již s hybridním systémem s uzavřenou smyčkou nebo bez něj, všichni užívají CGM. Používají se senzory Dexcom G6, Libre 1 nebo Libre 2 a Medtronic, a to buď samostatně, nebo v rámci hybridní uzavřené smyčky.

Po schválení teplizumabu v USA je nyní naším plánem zavést populační screening diabetes 1. typu, takže budeme moci onemocnění předcházet, doufejme, že již brzy. To je náš hlavní plán do budoucna.

Máte nějaká národní doporučení pro léčbu diabetu?

Samozřejmě máme doporučení pro léčbu diabetu 1. i 2. typu a také pro použití CGM. Většinou se řídíme těmi evropskými, ale máme i určitá vlastní specifika. Pokyny pro diabetes 2. typu byly nedávno revidovány.

Jaká je úroveň znalosti těchto pokynů mezi zdravotníky? Znají a dodržují je?

Víte, jsme malá země (Slovinsko má zhruba 2,1 milionu obyvatel – pozn.red.). Naše společnost má kolem šedesáti členů, vídáme se dvakrát ročně. Spolupráce v rámci země funguje velmi dobře. Máme pravidelné kurzy, učíme se navzájem, pracujeme jako malý tým.

Jaká je úroveň spolupráce diabetologů s jinými profesemi jako jsou například kardiologové?

To je velmi relevantní, zejména když mluvíme o lidech s komorbiditami, obvykle těch starších. Pak je velmi důležitá koordinovaná péče. Ale my chceme tomu všemu předcházet. Diabetologové mohou nakonec odvést tak dobrou práci, že dokáží eliminovat diabetes jako příčinu kardiovaskulární morbidity. To je náš konečný cíl.

Jaká je prevalence diabetu ve Slovinsku a jaký je trend?

Podle údajů z pojistného systému je to kolem šesti až osmi procent. Nediagnostikovaných lidí je prý několik desítek tisíc. Pandemie covidu rozhodně situaci zhoršila, protože hmotnost šla nahoru. Doufejme, že se z toho brzy vzpamatujeme.

Nejdůležitější je si uvědomit, že tradiční doporučení týkající se životního stylu, zdravé výživy nebo cvičení jsou sice hezká, ale když má člověk dvě stě kilo, tak je docela arogantní navrhovat mu nějakou pohybovou aktivitu. Nejprve potřebujeme účinný lék na snižování hmotnosti a rizik s tím spojených. A když se stav zlepší, můžeme diskutovat o dalších faktorech. Nemůžeme lidi mučit požadavky, které nejsou schopni plnit. Přístup k medicíně, která modifikuje onemocnění, byl měl být prvním krokem.

Zmínil jste, že se široce používá CGM. Mohl byste popsat podrobněji výhody s tím spojené?

To je skutečně velká věc a není snadné shrnout do několika slov všechny ty studie, které ukazují, jak je to prospěšné. Existují velmi přesvědčivá data z randomizovaných kontrolních studií publikovaných v prestižních časopisech, které ukazují statistické rozdíly ve prospěch použití CGM, a to jak pokud jde o glykovaný hemoglobin jako tradiční marker, tak i délku času, kterou strávíte v cílovém rozmezí glykemických hodnot, což je marker nový.

Důležité je, že filozofie tohoto cílového rozmezí reálně mění péči o diabetes. Je proaktivní. Lidé s diabetem vidí svoji glykémii a mohou si sami uvědomit, že délka jejich času stráveném v cílovém rozmezí není nejlepší. Vidí, jak jídlo ovlivňuje jejich glukózu, a mohou proaktivně reagovat, aby zabránili vysoké hladině glukózy nebo hypoglykémii. Díky tomu se můžeme skutečně posunout vpřed. Není to tak, že se něco stane a my zachraňujeme. Ne, toto je prevence. To je velký rozdíl, který aplikace času stráveném v cílovém rozmezí jako markeru v léčbě diabetes nabízí. A to je důvod, proč se to lidem s diabetes líbí.

Předpokládám, že to také zvyšuje ochotu pacientů dodržovat léčbu?

Lidé obecně neradi mluví o dodržování něčích pokynů. Minulost nezměníte, například když se Vám poslední tři měsíce hladina glykovaného hemoglobinu nezmění, s tím už nic neuděláte. Glykovaný hemoglobin Vám neukáže ani hypoglykémii nebo variabilitu glukózy, všechny tyto důležité faktory. Zatímco když se v léčbě zaměříte na čas v cílovém rozmezí, můžete zabránit tomu, co se stane, a to na každodenní bázi. To je pro diabetiky zásadní. A když se podíváte zpětně, můžete vidět, že toto jídlo vyvolalo tuto reakci, toto dávkování zase tuhle… takže při zpětné analýze vidíte příčinu i následek. A to je zásadní, pokud chcete lépe porozumět a také pokud chcete vzdělávat.

Předpokládám, že to může přinášet systému i značné úspory, protože to předchází komplikacím. Jsou k tomuto již nějaká data?

Ve skutečnosti je to jediná léčba diabetu, kterou znám a která přináší okamžité úspory. Snižuje totiž počet přijetí na pohotovosti kvůli akutním příhodám, jakými jsou hypoglykémie nebo diabetická ketoacidóza (DKA). Ve Francii publikovali velmi solidní data ukazující padesátiprocentní pokles v počtu pacientů hospitalizovaných kvůli hypoglykémii, když se používalo CGM. A to je jen akutní část a i ta už ukázala úspory. A pokud se čas strávený v cílovém rozmezí zlepší, klesají i dlouhodobé komplikace, jak dobře víme z několika dlouhodobých studií pro diabetes 1. a 2. typu. A to jsou ty největší úspory. Máme také odhady z USA, že pomocí technologie CGM lze ušetřit několik miliard dolarů ročně.

Máte již data ze Slovinska?

Upřímně, zatím ne. Diskutujeme o tom se zdravotními pojišťovnami, protože mají informace, které bychom potřebovali. Ve Francii nicméně probíhá několik studií, velmi zajímavých i z hlediska úmrtnosti, s velmi „tvrdými“ výsledky. A jsem si jist, že americký pojišťovací systém brzy zveřejní další údaje – již v loňském roce zveřejnila Kalifornie působivá data ukazující okamžité úspory.

Vnímají slovinští plátci tento potenciál?

Ano, jejich přístup se přísně zakládá na důkazech. Pokud vidí, že něco prospívá zdraví lidí, chrání to jejich zdraví, uživatelé jsou s tím spokojeni (pacientská hlášení jsou pozitivní), a pokud to šetří peníze nebo je to alespoň nákladově neutrální, pak to proplatí.

Jaká je budoucnost této technologie?

Vývoj je velmi rychlý. V zásadě jsou možné dva způsoby. Tím prvním je neinvazivní měření pomocí chytrých hodinek. Ten druhý směřuje k aplikaci senzoru přímo do těla – v tomto směru již probíhá výzkum a může se stát, že budeme mít čip v těle třeba na deset let.

To, co je teď nejvíc „na spadnutí“, je používání senzorů v oblasti prediabetu – u obezity, aby vedly k úpravě chování. V Kalifornii už přemýšlí o tom, jak hradit senzory výměnou za změnu návyků. S automatizovaným sběrem dat se také může rozšířit využití umělé inteligence, která bude dávat lidem pokyny, jak se mají chovat.

Helena Sedláčková

Profesor Tadej Battelino vystudoval medicínu na Univerzitě v Lublani ve Slovinsku, kde v roce 1996 dokončil doktorát z metabolismu glukózy u novorozeneckého endotoxického šoku. V současné době působí jako konzultant a přednosta Kliniky dětské a dorostové endokrinologie v Univerzitním zdravotním centru (UMC) v Lublani a profesor pediatrie na lékařské fakultě Univerzity v Lublani. Získal slovinskou národní cenu za výzkum v roce 2014 a zlatou medaili za výzkum na Univerzitě v Lublani v roce 2017. Je autorem nebo spoluautorem více než 200 publikací v mezinárodních recenzovaných časopisech a přispěl do několika knih. Je členem mnoha profesních asociací včetně Americké diabetologické společnosti, Evropské společnosti pro dětskou endokrinologii a Mezinárodní společnosti pro pediatrický a adolescentní diabetes.